張珊，李鑫德，李琴，劉婷，苗秀欣

【摘 要】目的：探討痛風(fēng)患者疼痛災(zāi)難化在自我效能感與整體疼痛評估之間的中介效應(yīng)。方法：抽取2020年8月至2021年3月在山東省痛風(fēng)病臨床醫(yī)學(xué)中心就診的痛風(fēng)患者357例，采用疼痛自我效能感量表、疼痛災(zāi)難化量表、整體疼痛評估量表進行調(diào)查。采用SPSS 25.0軟件分析痛風(fēng)患者自我效能感、疼痛災(zāi)難化與整體疼痛評估的相關(guān)性，采用AMOS 24.0分析疼痛災(zāi)難化在自我效能感與整體疼痛評估之間的中介效應(yīng)。結(jié)果：痛風(fēng)患者的自我效能感與疼痛災(zāi)難化、整體疼痛評估均呈負相關(guān)（P < 0.01），疼痛災(zāi)難化與整體疼痛評估呈正相關(guān)（P < 0.01）。痛風(fēng)患者的疼痛災(zāi)難化在自我效能感與整體疼痛評估之間存在部分中介效應(yīng)（β = -0.312，P < 0.01）。結(jié)論：痛風(fēng)患者的自我效能感可以通過疼痛災(zāi)難化間接影響其整體疼痛評估結(jié)果，提示臨床工作者應(yīng)積極采取措施改善痛風(fēng)患者自我效能感，及時控制疼痛災(zāi)難化，以減輕其整體性疼痛程度。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng);自我效能感;疼痛災(zāi)難化;整體疼痛評估;相關(guān)性;中介效應(yīng)

Mediating Effect of Pain Catastrophizing Between Self-efficacy and Global Pain Assessment in Gout Patients

ZHANG Shan，LI Xin-de，LI Qin，LIU Ting，MIAO Xiu-xin

【ABSTRACT】Objective：To explore the mediating effect of pain catastrophe in gout patients between self-efficacy and global pain assessment.Methods：Three hundred and fifty-seven patients with gout treated in Shandong Gout Clinical Medical Center from August 2020 to March 2021 were investigated by pain self-efficacy scale，pain disaster scale and global pain assessment scale.SPSS 25.0 was used to analyze the correlation between self-efficacy，pain catastrophization and global pain assessment in gout patients，and Amos 24.0 was used to analyze the mediating effect of pain catastrophization between self-efficacy and global pain assessment.Results：Self-efficacy of gout patients was negatively correlated with pain catastrophization and global pain assessment（P < 0.01），and pain catastrophization was positively correlated with global pain assessment

（P < 0.01）.There is a partial mediating effect between self-efficacy and global pain assessment（β = -0.312，

P < 0.01）。Conclusion：The self-efficacy of gout patients can indirectly affect their global pain assessment results through pain catastrophization，suggesting that clinical workers should actively take measures to improve the self-efficacy of gout patients and control the pain catastrophization in time，so as to reduce their global pain.

【Keywords】gout;self efficacy;pain catastrophizing;global pain assessment;relevance;intermediary effect

痛風(fēng)是最常見的炎癥性關(guān)節(jié)炎。由于機體血尿酸水平居高不下，70%的患者因痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作遭受急慢性疼痛的困擾[1]。疼痛作為痛風(fēng)最顯著的特征性表現(xiàn)，是促使患者就診的首要原因，也是臨床工作者高度關(guān)注的問題。MELZACK等[2]梳理疼痛相關(guān)理論時提出疼痛與感官因素（疼痛強度和部位）、情感因素（恐懼和焦慮）和認知因素（疼痛災(zāi)難化）等密切相關(guān)。疼痛災(zāi)難化（Pain Catastrophizing）是指在實際或預(yù)期疼痛體驗中產(chǎn)生的一種夸大的負面心理定勢，是一種對疼痛的消極認知和情感應(yīng)對策略[3]。研究顯示，疼痛災(zāi)難化是疼痛的獨立預(yù)測因素，對疼痛的發(fā)生發(fā)展影響深遠[4]。同時，大多數(shù)研究將自我效能感也歸類于疼痛的認知方面[5-6]。BANDURA等[7]認為，自我效能感即指人們利用自身內(nèi)部資源以實現(xiàn)其制定的行為目標(biāo)所能達到的自信程度，是人們對自我行為能力的認知評價。據(jù)報道，患者疼痛自我效能感與疼痛程度呈負相關(guān)，自我效能感越高的個體疼痛程度越低[8]。國內(nèi)現(xiàn)有研究多限于對疼痛患者進行單個變量的相關(guān)因素探討[9-10]，然而，國外學(xué)者HIRATA等[6]認為疼痛災(zāi)難化不僅能直接影響患者的疼痛強度和因疼痛所致困擾（情緒、睡眠、社交障礙等），并可作為中介效應(yīng)弱化自我效能感對患者的疼痛起緩解作用。鑒于痛風(fēng)患者疼痛災(zāi)難化、自我效能感與其整體性疼痛程度之間的作用關(guān)系尚未明確，本研究以痛風(fēng)患者為研究對象，擬調(diào)查其自我效能感、疼痛災(zāi)難化與整體疼痛評估的現(xiàn)狀，并分析疼痛災(zāi)難化在自我效能感與整體疼痛評估之間的中介效應(yīng)，以期為進一步采取有針對性的干預(yù)措施，減輕患者的疼痛提供理論支持和參考依據(jù)。gzslib202204011455

1 臨床資料

1.1 研究對象 采用便利抽樣法抽取2020年8月至2021年3月在山東省痛風(fēng)病臨床醫(yī)學(xué)中心就診的357例痛風(fēng)患者為研究對象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2015年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18歲;③自述有痛風(fēng)疼痛經(jīng)歷;④意識清楚，能進行正常交流;⑤知情同意，自愿參加。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有其他急慢性疼痛的患者，如惡性癌痛等;②初次就診且首次發(fā)作者。

2 方 法

2.1 資料收集方法 收集資料前獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)中心人類研究倫理委員會批準(zhǔn)，問卷由研究者本人發(fā)放和收回。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者言明研究目的，征求其同意后，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明問卷填寫方式和注意事項，若填寫困難者則由研究者協(xié)助完成，所有問卷一律當(dāng)場回收。

2.2 問卷調(diào)查方法

2.2.1 基本情況調(diào)查表 由研究者根據(jù)相關(guān)文獻資料和臨床實際情況自行設(shè)計，主要包括性別、年齡、常住地、文化程度、臨床分期、過去一年痛風(fēng)發(fā)作的次數(shù)、煙酒史、運動情況、合并癥、生化指標(biāo)（血尿酸值）、疼痛性質(zhì)、疼痛部位等。

2.2.2 疼痛自我效能感量表 疼痛自我效能感量表（PSEQ）由NICHOLAS[11]于1989年編制，由肖娟等[12]譯為中文版量表，用于評估患者的自我效能感信念以及盡管有疼痛但仍然能完成一系列活動的自信程度，共10個條目。采用Likert 7級評分法，0表示完全沒有信心，6表示完全有信心?？偡?～60分，得分越高，表示患者疼痛自我效能感越高。在慢性下腰痛患者中驗證中文版PSEQ的內(nèi)部一致性良好（Cronbach's α = 0.87）。

2.2.3 疼痛災(zāi)難化量表 疼痛災(zāi)難化量表（PCS）由SULLIVAN等[13]于1995年編制，經(jīng)YAP等[14]漢化為中文版量表，用于測量患者經(jīng)歷實際或預(yù)期疼痛時相關(guān)的各種想法和感覺的程度。該量表包括無助（6個條目）、夸大（3個條目）和沉思（4個條目）3個維度共13個條目。采用Likert 5級評分法，從“從來沒有”到“總是如此”依次賦0～4分，總分0～52分，得分越高表明患者疼痛災(zāi)難化水平越高，≥38分表明其疼痛災(zāi)難化達到了臨床顯著水平。PCS中文版內(nèi)部一致性良好（Cronbach's α = 0.927）。

2.2.4 整體疼痛評估量表 整體疼痛評估量表（GPS）由GENTILE等[15]研發(fā)并改良，周玲等[16]將其翻譯成中文版GPS。該量表用于了解患者整體性疼痛經(jīng)歷及疼痛所伴隨的心理、生理以及日常行為的改變程度等，包括疼痛與情緒感受、臨床表現(xiàn)、日常行為等4個維度，每個維度各有5個條目，共計20個條目。每個條目均采用Likert11級評分法，0表示無痛或非常不同意，10代表最痛或非常同意，總分0～200分，得分越高說明患者遭受的整體性疼痛困擾越嚴重。中文版GPS的Cronbach's α系數(shù)為0.950。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫并采取雙人錄入方式進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 25.0以及AMOS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。采用Pearson相關(guān)性分析檢驗痛風(fēng)患者自我效能感、疼痛災(zāi)難化及整體疼痛評估的相關(guān)性;采用AMOS 24.0建立結(jié)構(gòu)方程模型，分析痛風(fēng)患者疼痛災(zāi)難化在自我效能感與整體疼痛評估之間的中介效應(yīng);采用Bootstrap自助抽樣法重復(fù)抽樣5000次檢驗亞健康狀況的中介效應(yīng);采用最大似然法進行參數(shù)估計。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

共發(fā)放問卷400份，回收有效問卷357份，有效回收率為89.25%。

3.1 一般資料 本研究357例患者，男350例，女7例，年齡18～80歲，平均（42.16±13.10）歲;文化程度在大學(xué)及以上者206例（57.5%）;血尿酸123～822 μmol·L-1，平均（462.63±129.57）μmol·L-1;BMI 19.25～41.63，平均（27.84±3.62）;以城市常住人口為主，273例（76.5%）。疼痛性質(zhì)：急性疼痛142例（39.8%），慢性疼痛109例（30.5%），間歇性疼痛106例（29.7%）。疼痛部位2個及以上227例（63.6%），1年內(nèi)痛風(fēng)頻發(fā)者居多，271例（75.9%）;無吸煙史者189例（52.9%），有飲酒史者261例（73.1%），無規(guī)律運動者257例（72.0%），有合并癥者283例（79.3%）。疾病分期：急性關(guān)節(jié)炎期48例（13.4%），間歇期89例（24.9%），慢性關(guān)節(jié)炎期220例（61.6%）。

3.2 痛風(fēng)患者自我效能感、疼痛災(zāi)難化及整體疼痛評估得分情況 本組痛風(fēng)患者自我效能感、疼痛災(zāi)難化及整體疼痛評估總分依次為（36.09±11.82）分、（30.01±9.49）分、（71.11±36.85）分。各維度得分見表1。

3.3 痛風(fēng)患者自我效能感、疼痛災(zāi)難化及整體疼痛評估的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，本組痛風(fēng)患者自我效能感與疼痛災(zāi)難化總分呈負相關(guān)（r = -0.359，P < 0.01）;自我效能感及整體疼痛評估總分呈負相關(guān)（r = -0.470，P < 0.01）;疼痛災(zāi)難化及整體疼痛評估總分呈正相關(guān)（r = 0.687，P < 0.01）。見表2。

3.4 痛風(fēng)患者疼痛災(zāi)難化在自我效能感與整體疼痛評估之間的中介效應(yīng)

3.4.1 共同方法偏差（CMB）檢驗 由于本研究采用問卷調(diào)查法，所有的問卷題目均由被試本人填答，因此測量中可能存在共同方法偏差問題。前期在數(shù)據(jù)采集階段已通過強調(diào)匿名與保密性、采用正反兩種計分方式、不同的反應(yīng)方式（同意程度、符合程度等）等對存在的共同方法偏差進行程序控制。由于程序控制只能起到部分的修正作用，本研究采用統(tǒng)計學(xué)方法進一步檢驗共同方法偏差效應(yīng)。首先根據(jù)PODSAKOFF等[17]的建議，采用Harman單因子檢驗對3個問卷的全部測量項目進行未旋轉(zhuǎn)的探索性因素分析。結(jié)果顯示，有8個因子的特征根值> 1，且第一個因子解釋的變異量只有33.9%，低于臨界值40%，說明本研究中的共同方法偏差問題并不嚴重。gzslib202204011455

3.4.2 中介效應(yīng)檢驗 采用AMOS 24.0軟件以痛風(fēng)患者的整體疼痛評估得分為因變量，自我效能感得分為自變量，疼痛災(zāi)難化得分為中介變量建立研究假設(shè)模型，運用最大似然法對假設(shè)模型進行擬合，并對模型進行修正，最終模型擬合良好，主要擬合指數(shù)見表3。根據(jù)模型反饋修正指數(shù)（MI）對假設(shè)模型進行擬合修正，最終得到擬合較好的模型，如圖1。采用Bootstrap自助抽樣法進行中介效應(yīng)檢驗，結(jié)果顯示，自我效能感對痛風(fēng)患者整體疼痛評估有反向預(yù)測作用（β = -0.230，P < 0.01）;疼痛災(zāi)難化對痛風(fēng)患者整體疼痛評估有正向預(yù)測作用（β = 0.749，P < 0.01）;疼痛災(zāi)難化在自我效能感與痛風(fēng)患者整體疼痛評估之間存在部分中介作用，其中介效應(yīng)值為-0.417×0.749 = -0.312，總效應(yīng)值為-0.417×0.749 +（-0.230） = -0.542，中介效應(yīng)占57.6%。變量間相互效應(yīng)見表4。

4 討 論

4.1 痛風(fēng)患者自我效能感、疼痛災(zāi)難化、整體疼痛評估的現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，痛風(fēng)患者的自我效能感總分為（36.09±11.82）分，得分率為60.2%，低于戴紅梅等[9]采用同一測量工具對慢性疼痛患者自我效能感的調(diào)查結(jié)果，說明痛風(fēng)患者自我效能處于較低水平，可能與研究對象的疼痛性質(zhì)不全相同有關(guān)。本研究中，39.8%的患者突出表現(xiàn)為急性疼痛，間歇性疼痛者占29.7%。分析痛風(fēng)患者自我效能感水平較低的原因：①痛風(fēng)頻繁發(fā)作，疾病進展至中后期多數(shù)患者表示跖趾關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)等存在持續(xù)性隱痛，病情遷延不愈，患者對疾病治療失去信心。②痛風(fēng)所致疼痛累及多個部位，且主要以手足、四肢等活動需求大的關(guān)節(jié)為主，患者無法正常參與家庭、社會等日常交際活動，導(dǎo)致患者對他人他物失去興趣，出現(xiàn)消極情緒而喪失戰(zhàn)勝疾病的信心。③在特異性降尿酸治療的初始階段往往由于體內(nèi)尿酸結(jié)晶溶解過快誘導(dǎo)痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作[18]，使得患者對治療結(jié)果、醫(yī)護人員失去信心。總體而言，痛風(fēng)患者自我效能感有待提高。

痛風(fēng)患者疼痛災(zāi)難化總分為（30.01±9.49）分，共180例患者疼痛災(zāi)難化在均值以上水平。其中，22.4%患者達到了臨床顯著水平（PCS總分38分），即痛風(fēng)患者疼痛災(zāi)難化發(fā)生率為22.4%，提示痛風(fēng)患者疼痛災(zāi)難化水平較高，與國內(nèi)學(xué)者調(diào)查結(jié)果相似[19]。痛風(fēng)作為一個疾病相關(guān)知識知曉率低、漏診與誤診率高的疾病[20]，難以確定或有爭議的診斷更有可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛災(zāi)難化思想。此外，隨著痛風(fēng)患病率與發(fā)病率的日益年輕化，本研究的調(diào)查對象以18～44歲的青年人居多，一方面，此階段的患者或因面臨學(xué)業(yè)與就業(yè)壓力，或因肩負社會與家庭壓力等多重重擔(dān)易產(chǎn)生疼痛災(zāi)難化;另一方面，無法明確的痛風(fēng)活動會限制其日常生活，導(dǎo)致家庭功能和社會功能障礙，長時間個人和社會角色的缺失，患者可能更消極地關(guān)注疼痛問題而產(chǎn)生疼痛災(zāi)難化思想[21]。部分患者出現(xiàn)疼痛災(zāi)難化可能與“病恥感”有關(guān)，大眾對痛風(fēng)的刻板印象（生活奢靡與飲酒過度）使其產(chǎn)生隱蔽性病恥感[22]，且本組57.7%痛風(fēng)患者接受過高等教育，更高的文化程度，某種程度意味著更高的社會地位和更多的社交應(yīng)酬，卻又礙于人們對痛風(fēng)的偏見隱瞞患病事實，因而無法獲得外界的支持與理解，形成惡性循環(huán)。該部分患者往往表現(xiàn)出更高的無助和絕望，其疼痛災(zāi)難化程度相對較高。

痛風(fēng)患者整體疼痛評估量表總分為（71.11±36.85）分，高于周玲等[16]對慢性疼痛患者的研究結(jié)果，可能與病種的差異性有關(guān)。在量表的4個維度中，本組痛風(fēng)患者在臨床表現(xiàn)維度與日常行為維度得分偏高，分別為（21.27±12.33）分、（20.49±13.80）分，說明相比主觀層面的情緒感受（痛感、沮喪、焦慮等），疼痛對患者的客觀影響（睡眠、工作、業(yè)余愛好）更具威脅性。這與以往研究相一致。疼痛引起的活動限制對痛風(fēng)患者工作和生活的獨立性行為影響程度是患者關(guān)注較多的問題[23]。究其原因，痛風(fēng)作為最常見的慢性炎癥性疾病，常累及第一跖趾關(guān)節(jié)和跟腱等活動量大的部位;另外，本組痛風(fēng)患者以平均年齡（42.16±13.10）歲的男性為主，該類患者更傾向于忽視疼痛對其情緒的影響，對疼痛較強的忍耐力也是情緒感受等主觀層面波動較小的原因。

4.2 痛風(fēng)患者自我效能感與疼痛災(zāi)難化、整體疼痛評估的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，痛風(fēng)患者的自我效能感得分與整體疼痛評估得分呈負相關(guān)（r = -0.470，P < 0.01），即痛風(fēng)患者自我效能感越低，其整體性疼痛程度越高，與以往研究結(jié)果類似[24]。疼痛相關(guān)的自我效能感是指患者相信自己可以處理疼痛癥狀并減少其對日常生活影響的信念[25]。痛風(fēng)患者對疾病的知識了解越缺乏，同時可獲得的醫(yī)護人員支持相對較少，患者戰(zhàn)勝疾病的底氣與信心就越不足，其面臨的疼痛情況也隨之越嚴峻。

本組痛風(fēng)患者自我效能感得分與疼痛災(zāi)難化得分呈負相關(guān)（r = -0.359，P < 0.01），即痛風(fēng)患者自我效能感水平越低，疼痛災(zāi)難化程度越高。自我效能感是促進疼痛患者產(chǎn)生積極信念感的重要保護因素[26]，能夠作為一種心理資源支撐患者更好地應(yīng)對疼痛。自我效能感越低的患者，其應(yīng)對疼痛所具備的心理資源有限，對疼痛的可控制性信念感也就越弱，從而導(dǎo)致患者通過夸大、反復(fù)思慮和強化無助感等疼痛應(yīng)對策略，并顯露出消極的疼痛災(zāi)難化。

痛風(fēng)患者疼痛災(zāi)難化得分及整體疼痛評估得分呈正相關(guān)（r = 0.687，P < 0.01），即痛風(fēng)患者疼痛災(zāi)難化程度越高，其整體性疼痛程度越高，與MARTINEZ等[27]的研究結(jié)果一致。國外學(xué)者指出，更高的疼痛災(zāi)難化預(yù)示著更頻繁的急性疼痛或者更強烈的慢性疼痛[28]。對痛風(fēng)患者而言，由于疾病的特殊性——急性關(guān)節(jié)炎期與間歇期交替出現(xiàn)，若疾病控制不佳，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，隨著疼痛災(zāi)難化逐漸加劇，患者應(yīng)對突發(fā)性疼痛和慢性疼痛的能力不斷減弱，其面臨的整體性疼痛程度也會相應(yīng)增強。gzslib202204011456

4.3 痛風(fēng)患者疼痛災(zāi)難化在自我效能感對整體疼痛評估的影響中存在部分中介效應(yīng) 中介效應(yīng)檢驗結(jié)果顯示，痛風(fēng)患者自我效能感對其整體疼痛評估結(jié)果具有反向預(yù)測作用（β = -0.230，P < 0.01），疼痛災(zāi)難化在自我效能感與整體疼痛評估之間存在部分中介作用（β = -0.542，P < 0.01），表明自我效能感不僅可以直接影響痛風(fēng)患者的整體疼痛評估結(jié)果，還能夠通過疼痛災(zāi)難化的中介作用對其產(chǎn)生影響。國內(nèi)外多項研究成果直接或間接表明了自我效能感、疼痛災(zāi)難化可作為疼痛程度的獨立預(yù)測因子[10，29-30]。本研究中進一步證實日本學(xué)者HIRATA[6]提出的疼痛災(zāi)難化作為中介變量在自我效能感與疼痛程度之間起到部分中介作用。分析原因：患者的疾病診斷從無癥狀高尿酸血癥過渡到痛風(fēng)最大的要點在于是否存在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，患者承受著身體和精神雙重打擊。此時，若患者缺乏對抗疼痛的信心，則易表現(xiàn)為夸大實際疼痛程度或者高估預(yù)期疼痛體驗，并采取消極的疼痛應(yīng)對策略，即疼痛災(zāi)難化;然而災(zāi)難化思想會進一步影響患者的疼痛程度，可能表現(xiàn)為痛閾降低，痛感加強，產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒波動和睡眠障礙、藥物依賴的臨床癥狀，甚至發(fā)生社交功能受損等行為異常。

建議醫(yī)護工作者充分展開對痛風(fēng)所致疼痛的整體性評估工作，全面了解患者的整體性疼痛經(jīng)歷及疼痛所伴隨的心理、生理以及日常行為的改變程度;不僅要高效地使用藥物或者理療等手段去處理疼痛，還應(yīng)堅持以患者為中心的服務(wù)理念，從患者的認知層面考慮到自我效能感及疼痛災(zāi)難化水平對整體疼痛評估結(jié)果的影響;今后的疼痛干預(yù)措施既可從提高患者戰(zhàn)勝疼痛的信心（自我效能感）著手，還可從轉(zhuǎn)變患者消極思想和不良認知方面入手，控制其疼痛災(zāi)難化，以便有針對性地減輕痛風(fēng)患者的整體性疼痛程度。

4.4 研究局限性 本研究的不足之處在于僅采用橫斷面研究，未進行縱向設(shè)計，不能明確變量間的因果關(guān)系;受樣本量和采樣的地域限制，可能會產(chǎn)生部分偏倚，研究結(jié)果的外推性存在一定局限。今后，可結(jié)合橫向與縱向研究，在不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院進行多中心、大樣本調(diào)查，以驗證結(jié)論的有效性和科學(xué)性。

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