錢艷云，陳塑宇，李婭，王燕

【摘 要】 鄭欽安為清代著名醫(yī)家，其重視人身真陽，并以此為核心解釋人之生理、病理，提出了“萬病一氣”的發(fā)病思想，因此臨證重視對真陽之氣盛衰的識別，強(qiáng)調(diào)明辨陰陽，糾偏扶正。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病與外感邪氣和正氣虛損密切相關(guān)，本病病程長，遷延難愈，用鄭欽安“重真氣、辨陰陽”的思想指導(dǎo)其診治能以簡馭繁，抓住疾病的主要矛盾，辨證論治，具有重要的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;萬病一氣;痹證;陰陽;辨證論治;鄭欽安

鄭壽全，字欽安，四川邛崍人，清代著名醫(yī)家，中醫(yī)“火神派”的開山鼻祖。其重視人身真陽之氣，提出“萬病一氣”學(xué)說，臨證講究明辨陰陽，用藥旨在糾陰陽之偏盛，固真陽之根基，理法方藥頗具特色。鄭欽安從“萬病一氣”角度出發(fā)，執(zhí)簡馭繁，闡發(fā)痹證的辨證綱領(lǐng)，指導(dǎo)臨證處方用藥，其理論及經(jīng)驗(yàn)對中醫(yī)辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）有重要參考價值。

RA是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病[1]，目前暫無根治辦法，治療目的是控制癥狀，延緩病情，提高生活質(zhì)量等。RA的發(fā)生是由于人體正氣不足，風(fēng)寒濕熱邪氣侵襲機(jī)體，痹阻經(jīng)脈而成[2-4]。就中醫(yī)對本病的辨治而言，借鑒鄭欽安“萬病一氣”理論，以陰陽為綱，從疾病的根本著手，調(diào)整患者偏陰偏陽病變狀態(tài)的應(yīng)對思路清晰明了，簡潔實(shí)用，值得臨床學(xué)習(xí)。

1 一氣盈縮為發(fā)病之源

鄭欽安認(rèn)為，人身真元一氣的盈縮是疾病發(fā)生的根源，《醫(yī)法圓通·萬病一氣》言：“病有萬端，發(fā)于一元。一元者，二氣渾為一氣也。一氣盈縮，病即生焉。有余即火，不足即寒?！盵5]271可見他論病診疾常從一氣之陰陽虛實(shí)入手，《醫(yī)法圓通·敘》曰：“以病參究，一病有一病之虛實(shí)，一病有一病之陰陽?！盵5]149此法提綱挈領(lǐng)，頗為簡便明了，又較為實(shí)用。鄭欽安所說一氣指的就是人體真陽之氣，他非常重視真陽之氣的保存，認(rèn)為生理上真陽之氣是一身陽氣之根，是推動和維系生命的原動力，《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぷ疽娊狻吩唬骸胺蛉松砹⒚?，本乾元一氣，落于坤宮，二氣合一，化生六子，分布上、中、下，雖有定位，確是死機(jī)，全憑這一團(tuán)真氣運(yùn)行周流不已?！盵6]124《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ硪弧芬蔡岬剑骸叭松硪粓F(tuán)血肉之軀，陰也，全賴一團(tuán)真氣運(yùn)于其中而立命?！盵6]15對于這團(tuán)真氣，他還有著更為深刻的認(rèn)識，認(rèn)為這一氣周流化生三焦、布運(yùn)六經(jīng)，指出三焦、六經(jīng)不過是真氣在人體上、中、下和表、里、內(nèi)、外不同層次運(yùn)行分布的外在表現(xiàn)形式，故而《醫(yī)法圓通·敘》云：“始明仲景之六經(jīng)還是一經(jīng)，人身之五氣還是一氣，三焦還是一焦，萬病總是在陰陽之中?！盵5]149正是基于對真陽之氣為人身立命之根的生理認(rèn)識，所以病理上化繁為簡，從一氣因感邪氣而顯現(xiàn)出的盛衰盈縮狀態(tài)入手，作為辨證論治之機(jī)栝。如他以脈象之?dāng)?shù)遲、浮沉、有力無力，面色之有神、無神，聲音之洪大、細(xì)小，飲食之食健食少、飲滾飲冷等辨真氣之盈縮，識百病之陰陽。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，痹之為患，以痛為主，究其痛因，有外感風(fēng)寒濕熱等邪氣阻滯經(jīng)脈，有內(nèi)生痰瘀之邪痹阻氣機(jī)，有氣血不足失于濡煦等，擇其要而言之，無非邪氣阻滯經(jīng)脈，真氣運(yùn)行不通，不通則痛，氣之盈也;真氣羸弱失職，筋骨失于濡養(yǎng)，不榮則痛，氣之縮也。真氣的盛衰盈縮，是痹證發(fā)生及證候虛實(shí)傳變的關(guān)鍵內(nèi)在因素。若真氣充盛，流轉(zhuǎn)無礙，則無發(fā)病的前提條件，如《素問·評熱病論篇》說：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，不能獨(dú)傷人?！币坏┍宰C形成，真氣與邪氣勢必出現(xiàn)交爭之勢，如真氣尚能奮起抗邪，則表現(xiàn)出來的證候以“不通則痛”的實(shí)證為主;反之真氣虛衰，抗邪無力，便可出現(xiàn)“不榮則痛”的虛證為主?？梢姡莆锗崥J安“萬病一氣”思想用以辨識痹證，大可提綱挈領(lǐng)，謹(jǐn)守根本。

2 明晰陰陽是辨證之機(jī)

鄭欽安說：“醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識癥。亦不難于識癥，而難于識陰陽。陰陽化生五行，其中消長盈虛，發(fā)為疾病?！盵6]3他從“萬病一氣”角度出發(fā)，重視對一氣陰陽的辨識，百病皆以陰陽為辨證總綱。臨床上通過對病情“有神”“無神”的提煉來判斷真陽之氣的有余與不足，《醫(yī)理真?zhèn)鳌け嬲J(rèn)諸癥法》曰：“氣有余，所現(xiàn)脈息、聲音、面色、飲食、起居，一切有神。氣不足，所現(xiàn)脈息、聲音、面色、飲食、起居，一切無神?！盵6]135他提出氣屬于陽，因此把實(shí)證和熱證歸結(jié)為氣有余，把虛證和寒證歸結(jié)于氣不足。把這一觀點(diǎn)落實(shí)于臨床，具有實(shí)在的指導(dǎo)意義。鄭欽安從患者精神狀態(tài)疲倦與否，聲音高低，氣息短粗，寒熱偏好，津液滿溢或者干涸，飲水多寡、飲暖飲涼，口淡無味亦或口臭氣粗，自汗肢冷或者潮熱盜汗，睡眠倦臥或者難眠，二便清利與否，舌苔清白滑潤以及干燥芒刺，脈象細(xì)微無力還是長大有力等諸多方面劃分了陽虛病和陰虛病的范疇。

這一方法也被他應(yīng)用到了痹證的辨識上來，

《醫(yī)理真?zhèn)鳌ば?、腹、脅、背、腰、肘、胯、膝，痛、腫》[6]134指出：“各部腫與痛，而不喜手按者，或發(fā)熱，或不發(fā)熱，惡寒喜冷，舌黃、便赤、脈息有神，乃為氣血壅滯，皆有余之候。宜活血、行氣、清涼之品。各部或腫或痛，而喜手按者，或發(fā)熱，或不發(fā)熱，舌青，喜熱飲，二便清長，脈息無神，人困極者，乃陽衰不能運(yùn)行，皆為不足之候。宜溫中行氣之品?！苯Y(jié)合RA一病來看，中醫(yī)稱之為“尪痹”，以四肢關(guān)節(jié)的對稱性疼痛、僵硬、腫脹、關(guān)節(jié)畸形等為主癥，圍繞這一癥候群，用鄭欽安心法，根據(jù)“有神”“無神”等辨明虛實(shí)，喜暖、喜涼等分清寒熱，以陰陽為綱進(jìn)行論治，精簡實(shí)用，頗具臨床指導(dǎo)價值?！皩侗浴币徊⊥〕梯^長，病情遷延，很多患者常常出現(xiàn)或虛或?qū)?、或寒或熱的情況，給臨床辨證帶來諸多困惑和疑慮，這時候就需要用到鄭欽安對于陰陽疑似證的辨識心法，他認(rèn)為，“凡陽虛之人、陰氣自然必盛”“凡陰虛之人，陽氣自然必盛”，這是常態(tài)，但陽虛之人也有近似實(shí)火處，陰虛之人也有貌似虛寒狀，鑒別的要點(diǎn)就在“有神”“無神”上下功夫，如一個患病日久的痹證患者，平素緩解期有少氣，乏力，身重，畏寒，食少，喜暖飲之情，關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹熱痛，局部膚溫增高，但以上病形仍在，舌清滑有津液，脈虛無力者，其主要矛盾仍在陽虛一邊，此火為陽氣外發(fā)之征，切不可一見熱痛便當(dāng)實(shí)火投以清熱之品。反之亦然，不能一見寒象而不察其神清神倦、聲高聲低、喜涼喜暖、舌干舌潤、脈虛脈實(shí)就投以辛溫之品。掌握鄭欽安明辨陰陽的方法，能在繁雜的癥狀中抓住重點(diǎn)，找出主要矛盾，施以精準(zhǔn)治療。gzslib202204011805

3 陰盛扶陽、陽盛扶陰是治病之旨

鄭欽安在以陰陽兩綱為辨證基礎(chǔ)的前提下，提出了陰盛扶陽、陽盛扶陰的治療總則?！夺t(yī)法圓通·卷之四》有言：“萬古一陰陽耳。陰盛者，扶陽為急，陽盛者，扶陰為先。此二語實(shí)治病金針，救生寶箋?！盵5]285他對這一法則的應(yīng)用圓通靈活，也十分有特色。強(qiáng)調(diào)無論男女老少，所患何病，病處何位，均要依據(jù)陽虛、陰虛的辨證結(jié)果。但凡出現(xiàn)陽虛證的病情，就在扶陽抑陰上找治法;只要出現(xiàn)陰虛證的病情，便在保存真陰上想療法。他自己形容用這種方法處方用藥治療疾病“百發(fā)百中”，這一處方風(fēng)格也延續(xù)了他化繁為簡的一貫作風(fēng)。這種治病求本，簡潔明了的用藥方式也很值得痹證一門借鑒參考。

在RA的中醫(yī)臨床診治中，我們尤需注意，不能因其病灶集中在四肢關(guān)節(jié)筋骨，用藥便一味在祛風(fēng)濕、通筋絡(luò)、強(qiáng)筋骨、止痹痛等諸藥中打轉(zhuǎn)，漸而形成習(xí)慣，丟了辨證的宗旨。鄭欽安在《醫(yī)法圓通·兩手膀背痛》中就針砭了這種風(fēng)氣：“近來市習(xí)，一見兩手膀痛，每以五積散、流氣飲，與夫羌活、荊、防、伸筋、舒筋草、蘇木、靈仙、松節(jié)之類，亦多獲效?？偛蝗舯婷魍飧袃?nèi)傷，陰陽虛實(shí)為要。”[5]191這一現(xiàn)象放之當(dāng)下仍然值得我們警惕提防。馬勇[7]總結(jié)鄭欽安學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，提出以“陰陽為綱，氣血為本，陽氣為先”的思想指導(dǎo)骨傷科疾病的臨床診治，經(jīng)臨床實(shí)踐后認(rèn)為此法相較于傳統(tǒng)活血化瘀、祛風(fēng)濕寒等“見病醫(yī)病”的治法，更能抓住疾病的主要矛盾。

總之，鄭欽安倡導(dǎo)，痹證的辨治不能一味緊盯局部癥狀，更應(yīng)該以整體為主，注意到全身狀態(tài)和一些重要的伴隨癥狀，如精神的困倦亢奮、飲食胃口的多寡強(qiáng)弱、寒熱的偏好、脈象的虛實(shí)等，從而以陰陽為綱，緊扣疾病本質(zhì)，辨證出陽虛陰盛與陰虛陽盛二證，陽虛者投以生姜、桂枝、附子等辛溫藥扶陽消陰，陰虛者則予芍藥、黃芩、知母、地黃等苦寒藥清燥養(yǎng)陰。

4 病案舉例

患者，女，26歲，2021年5月11日初診。以四肢多關(guān)節(jié)對稱性腫痛1年余，加重半個月為主訴?；颊咦杂X骨間灼熱，伴有惡風(fēng)怕冷，神疲乏力，飲食可，眠差，二便正常，舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為尪痹，陽虛寒凝證。處方附子桂枝湯加減：附子30 g、桂枝15 g、干姜15 g、炙甘草10 g、細(xì)辛5 g、茯苓20 g、淫羊藿15 g、黃芪20 g、羌活12 g、獨(dú)活12 g、海桐皮10 g、海風(fēng)藤10 g、伸筋草15 g、白芍12 g。5劑，水煎服。服藥后，患者關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，惡風(fēng)怕冷緩解，精神好轉(zhuǎn)，睡眠改善。

按：患者以關(guān)節(jié)腫痛、骨間灼熱為主訴，若僅以局部癥狀為辨證依據(jù)，則多考慮為風(fēng)濕熱證，當(dāng)給予祛風(fēng)濕清熱藥等治療。遵鄭欽安“萬病一氣說”，凡病當(dāng)從整體入手，先辨氣之盈縮，以分陰陽。此患者雖見骨間灼熱，但反怕冷，且神疲、乏力、脈沉細(xì)等均反映出氣之縮的陽虛狀態(tài)，陽虛則運(yùn)化失司，既容易內(nèi)生寒濕，又易感受外來風(fēng)寒濕邪，從而痹阻經(jīng)脈，不通則痛，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛?；颊咦杂X骨間灼熱是陽虛不足以通利關(guān)節(jié)，郁而化熱的表現(xiàn)，故而治療應(yīng)以溫陽散寒除濕、通利關(guān)節(jié)為法。方中附子、干姜、細(xì)辛辛溫散寒以化寒濕，黃芪益氣健脾，淫羊藿補(bǔ)腎健骨，合桂枝、茯苓溫補(bǔ)兼施以壯陽氣，是為治本;少佐羌活、獨(dú)活、海桐皮、海風(fēng)藤、伸筋草散邪、通絡(luò)、止痛，是為治標(biāo)。全方溫補(bǔ)并用，標(biāo)本兼顧，切合病機(jī)，故能收獲良效。

5 小 結(jié)

鄭欽安“萬病一氣”學(xué)說從生理病理、識病辨證到處方用藥等方面都緊扣人體真陽一氣入手，講求明辨陰陽，要點(diǎn)突出，以簡馭繁，將辨證論治、治病求本的宗旨貫穿始終，頗具特色，具有極高的實(shí)用價值，是中醫(yī)臨證不可多得的寶貴指南。應(yīng)用其思想指導(dǎo)中醫(yī)對RA的認(rèn)知、辨證和治療，能夠增強(qiáng)我們的臨床辨治水平，提高臨床療效，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)，從而使社會和患者獲益。

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