李青璇，聶紅科，汪宗清，湯小虎

【摘 要】 湯小虎教授認為，肝腎陰虛是干燥綜合征病情發(fā)展過程中的關鍵內(nèi)因;陰虛而津虧，全身臟腑失養(yǎng)而燥、經(jīng)絡失榮而澀、氣血運行不暢，發(fā)為本病。臨床上常選用一貫煎加減治療干燥綜合征，燥痹后期肢體肌膚麻木不仁者，加黃芪、桂枝益氣溫經(jīng)、和血通痹;關節(jié)疼痛日久、肢節(jié)屈伸不利者，加杜仲、牛膝、桑寄生補肝腎強筋骨;津致津虧便秘者，重用麥冬，并加入玄參增液潤燥;津液虧虛過剩、舌紅而干者，加石斛滋陰生津;心腎不交、虛煩不寐者，多加酸棗仁、知母清心安神等。隨診加減，靈活運用，療效良好。

【關鍵詞】 干燥綜合征;乙癸同源;一貫煎;治療經(jīng)驗;湯小虎

湯小虎教授是云南省中西醫(yī)結合防治風濕病?？坡?lián)盟常務副主席，云南中醫(yī)藥大學教授、博士研究生導師，云南省中醫(yī)醫(yī)院風濕科主任醫(yī)師，入選云南省“云嶺名醫(yī)”，從事中醫(yī)臨床、教學與科研工作30余載，擅長中西醫(yī)結合治療風濕病。

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）屬于慢性炎癥性自身免疫病，主要表現(xiàn)為腺體分泌功能下降，可見口腔干燥、眼部干燥及皮膚、鼻腔、聲帶等處的腺體因分泌減少、生理功能受擾而出現(xiàn)的一系列以津液虧損為主的病理變化。SS起病隱匿，早期臨床表現(xiàn)多不明顯，隨著病情慢性進行性加重，后期可累及全身多個臟腑，癥狀輕重不一，輕者可僅為口、眼等腺體分泌減少，重者可導致臟腑器官、血管、關節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴重病變[1]。對于SS，湯小虎教授以臟腑學說為指導，認為肝腎陰虛是燥痹病情發(fā)展過程中的關鍵內(nèi)因，臨床常運用一貫煎加減治療SS，對于改善SS患者口干、眼干、頭暈目眩、關節(jié)疼痛等癥狀療效滿意。筆者有幸?guī)煆臏』⒔淌冢谂R床學習過程中獲益匪淺?，F(xiàn)將湯小虎教授從乙癸同源論治SS的臨床經(jīng)驗整理如下。

1 乙癸同源理論

“乙癸同源”即肝腎同源，此理論來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩枒蟠笳撈诽岬剑骸澳I生骨髓，髓生肝。”明·李中梓在《醫(yī)宗必讀》中把天干與五行、臟腑相對應，云：“腎應北方壬癸，肝應東方甲乙……?！碧岢觥耙夜锿础薄案文I同治”[2]。肝與腎關系密切，具體體現(xiàn)有三：其一，肝屬木，腎屬水，水生木，木為水之子，腎水可滋養(yǎng)肝木。其二，肝藏血、腎藏精。吳鞠通曰：“少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生?！备文I之陰相互滋養(yǎng)，精血同源。其三，《靈樞·本神》曰：“肝氣虛則恐。”腎在志為恐，恐則氣下傷腎，肝氣虛可影響腎之生理功能而致腎虛，故臨床上常以“補益肝腎”“肝腎同治”“滋水涵木”為法治療各種疾病。

2 SS與乙癸同源理論的關系

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，SS屬中醫(yī)學“內(nèi)燥”“臟燥”等范疇。國醫(yī)大師路志正結合其臨床經(jīng)驗，提出“燥痹”學說，并把SS歸為“燥痹”范疇[3]。中醫(yī)學認為，肝之疏泄可調暢氣機，進而調暢全身津液的運行輸布;肝藏血，可調節(jié)血量的分配，促進血濡養(yǎng)全身。津液和血均來源于水谷精氣，同屬液態(tài)物質，津可以化血，血可以化津，當其中一者不足時，另一者可進行轉化。腎藏精，腎陰腎陽為各臟腑陰陽之根本，肝腎同屬陰臟，肝為陰中之陽，腎為陰中之陰，腎陰可滋養(yǎng)、濡潤肝陰;腎主水，腎中精氣的蒸騰氣化主宰著人體的津液代謝。腎陰虧虛而不能滋養(yǎng)肝陰，進而出現(xiàn)肝腎陰虛的病理變化?！案误w陰而用陽”，其體屬陰，陰血易虛，故肝之陰血不足時，津液滲注于脈中致津液不足，導致血脈空虛、津虧血燥。人體之孔竅、皮膚、骨節(jié)、臟腑、肌肉等不受津液的滋潤和濡養(yǎng)，津虧血燥，故機體出現(xiàn)口干目澀、爪甲枯脆、筋脈拘急、舌紅少津等一系列津液虧虛癥狀;肝開竅于目，在液為淚，腎開竅于耳及二陰，在液為唾，肝腎陰虛而津虧液竭，故燥痹尤以口干目澀為突出表現(xiàn);肝其華在爪，腎主骨、生髓，肝腎陰虛，津液虧損，經(jīng)絡失榮而澀，故肢體疼痛，發(fā)為“燥痹”。由此可見，SS發(fā)病與肝腎有著密切的聯(lián)系。

3 一貫煎的組方特點及臨床應用

一貫煎出自《柳州醫(yī)話》，是清代魏之秀之方，該方由生地黃、當歸、枸杞子、北沙參、麥冬、川楝子6味藥組成，具有滋陰疏肝的功效，是臨床治療肝腎陰虛、肝氣郁滯證的基礎方[4]。方中重用生地黃為君藥，可養(yǎng)陰清熱、生津潤燥，常用于陰津虧損燥熱證;以當歸、枸杞子為臣藥，當歸補血、枸杞子滋補肝腎，兩者為補血養(yǎng)精之要藥，津血同源，血得補則津得充;北沙參、麥冬為佐藥，能養(yǎng)陰生津，滋養(yǎng)肺胃;川楝子為使藥，可疏肝瀉熱，助肝恢復條達之性。以上諸藥合用，可滋陰疏肝、養(yǎng)血生津，使肝體得養(yǎng)而陰血漸復，可助燥證緩，經(jīng)絡通。現(xiàn)代藥理學研究表明，生地黃有調節(jié)免疫功能、抑菌、抗衰老、抗腫瘤、止血、保肝的作用[5];枸杞子有增強免疫功能、抑制炎癥反應、保護視神經(jīng)等作用，在臨床上被廣泛應用于免疫系統(tǒng)疾病[6];北沙參有調節(jié)機體免疫的作用[7];麥冬可增強免疫，減輕炎癥反應[8]。

郭云柯等[9]研究發(fā)現(xiàn)，一貫煎加減治療SS在改善患者紅細胞沉降率、C反應蛋白等炎癥指標水平上與西藥羥氯喹相當，在改善淚流量、唾液流率、焦慮抑郁情緒方面的優(yōu)于羥氯喹。馬蕊[10]將72例SS肝腎陰虛證患者隨機分為觀察組和對照組，每組36例。對照組給予硫酸羥氯喹口服，觀察組在對照組治療基礎上給予一貫煎治療，2組均治療8周。結果顯示，觀察組在改善患者眼干視覺模擬評分法評分、口干視覺模擬評分法評分方面優(yōu)于對照組。說明一貫煎在緩解患者口干、眼干等癥狀方面有明顯的療效。平利峰等[11]采用一貫煎對86例SS肝損傷患者進行病例對照研究，對照組給予還原型谷胱甘肽治療，觀察組加用一貫煎組方治療。結果顯示，觀察組患者谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽固醇等指標水平改善情況明顯優(yōu)于對照組。說明一貫煎聯(lián)合還原型谷胱甘肽能顯著改善SS肝損傷患者肝功能，具有一定的療效及安全性。總之，一貫煎中的藥物多具有抗炎、調節(jié)免疫功能的作用，對于改善SS患者津液虧損癥狀、減輕炎癥反應等方面有著較好的臨床療效[12]。

4 一貫煎加減治療SS的經(jīng)驗

SS屬于慢性進行性疾病，其病程各階段臨床表現(xiàn)輕重不一。一貫煎雖屬常用方，配伍精當，但在臨床應用過程中不能拘泥于原方，可隨患者臨床表現(xiàn)及病程不同加減藥物，使虛臟得補、實邪得消，助藥效直達病所，以獲良效。gzslib202204011749

燥痹以口眼干燥、關節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)。湯小虎教授在治療燥痹過程中，不僅重視補益肝腎，還重視對臟腑、氣血的調補，兼顧燥、瘀等實邪，針對患者不同的臨床表現(xiàn)對一貫煎加減化裁。燥痹后期，血脈因長期缺乏津液滋潤而虛，血虛而行氣能力受阻，氣血兩虛，氣溫煦肢體功能失司，患者出現(xiàn)肢體肌膚麻木不仁等癥狀，對于此類患者，多加黃芪、桂枝等，尚取“少火生氣”之意，氣能生血，則可益氣溫經(jīng)、和血通痹。肝腎不足，陰血虛而肢節(jié)不榮，“肝受血而能視，足受血而能步”，故對于關節(jié)疼痛日久，腰膝疼痛、痿軟，肢節(jié)屈伸不利者，多加補肝腎強筋骨藥如杜仲、牛膝、桑寄生等。津液不能濡潤腸道而致津虧便秘者，多重用麥冬，并加入玄參，取增液湯之意，以增液潤燥;對于津液虧虛過多舌紅而干者，加石斛滋陰生津;對于腎陰不能向上滋養(yǎng)心陰而心腎不交虛煩不寐者，多加酸棗仁、知母清心安神;對于絕經(jīng)前后期，感眩暈耳鳴、口干目澀、腰膝酸痛的女性患者，多合用二至丸（女貞子、墨旱蓮）增強滋補肝腎之陰的療效;對于陰液不足而虛熱盜汗者，加地骨皮、炒黃柏退骨蒸、除虛熱;對于肝腎陰虛兼肝氣郁滯者，常以制香附易方中之川楝子，香附為“氣病之總司，女科之主帥”，取其疏理肝氣之功，以通肝絡止痛。

5 病案舉例

患者，女，58歲，2020年7月20日初診。以口干、眼干4年，腰部疼痛3個月為主訴。癥見口腔干燥，欲飲水，雙眼干澀疼痛，腰部及雙下肢疼痛，痿軟乏力，行走不利，時有雙肋部隱痛，脫發(fā)明顯，易煩躁，納可，眠差，二便正常，舌紅，裂紋舌，苔微黃少津，脈虛弦。輔助檢查抗核抗體譜：抗SSA抗體、抗SSB抗體陽性。唇腺組織病理診斷：送檢唇腺組織充血、水腫，小葉間血管擴張、充血，小葉內(nèi)導管上皮增生，周圍中等量淋巴細胞、單核細胞，結合唇腺定度標（1灶 > 50個/HPF），可見 > 1灶。特殊染色：VG（+）。西醫(yī)診斷：①干燥綜合征;②腰椎退行性病變？中醫(yī)診斷：燥痹，肝腎陰虛證。中醫(yī)治法為滋補肝腎、養(yǎng)陰生津。處方為一貫煎加減，藥物組成：生地黃20 g、當歸10 g、北沙參15 g、麥冬15 g、白芍15 g、炒杜仲15 g、炒菟絲子10 g、炒川牛膝15 g、川芎15 g、炒酸棗仁15 g、黃芪15 g、桂枝10 g、甘草10 g。5劑，水煎溫服，每日3次。

2020年8月12日二診，患者訴口干、眼干癥狀較前減輕，腰部及雙下肢疼痛減輕，近1周來咳嗽、咽部不適、無痰，雙肋部疼痛，眩暈耳鳴，納可，眠欠佳。故在原方基礎上加桔梗10 g、炒枳殼15 g、合歡皮10 g、遠志10 g、女貞子10 g、墨旱蓮15 g，白芍加至30 g。5劑，煎服方法同前。

2020年9月3日三診，患者訴咳嗽癥狀緩解，雙肋部疼痛及雙下肢痿軟乏力較前明顯減輕，眩暈耳鳴緩解，睡眠情況較前改善，煩躁癥狀減輕，納欠佳，小便調，大便偶稀溏，舌淡紅少津，裂紋減少，脈虛弦。故在前方基礎上去桔梗、枳殼，白芍減量至15 g，加石斛15 g、山藥20 g。5劑，煎服方法同前。

按語：葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出：“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣;腎藏精，精血相生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能營養(yǎng)筋骨……?！盵13]患者辨證為肝腎陰虛證，陰血不足，津液虧虛，不養(yǎng)孔竅，故口干、眼干，舌紅少津、裂紋舌;陰血不榮筋骨，腎虛而腰府不充，故腰部、雙下肢疼痛;經(jīng)脈失榮而澀，故雙肋部隱痛、肢體痿軟乏力、行走不利;“發(fā)為血之余”，陰血不足，故脫發(fā)明顯;心陰不受腎陰所養(yǎng)，故患者易煩躁、眠差[14]。初診重用生地黃，加上當歸、川芎補血活血;北沙參、麥冬滋陰生津;白芍斂陰柔肝;炒杜仲、炒菟絲子補肝腎、強腰膝;炒川牛膝引藥下行;桂枝性溫，取“少火生氣”之意，與黃芪合用益氣和血，與方中寒涼藥物配合，則陰得陽升而泉源不竭;加之甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏補益肝腎、滋陰生津之功。二診患者咳嗽，無明顯咽喉腫痛，無痰，雙肋部疼痛，眩暈耳鳴，眠欠佳，故加桔梗、炒枳殼宣肺利咽，遠志安神益智，女貞子、墨旱蓮增強補益肝腎之功。三診患者津虧癥狀明顯減輕，咳嗽緩解，大便偶稀溏，故去桔梗、炒枳殼，白芍減量至15 g，加石斛、山藥固滋陰生津。后隨訪，患者病情平穩(wěn)，無明顯不適癥狀。

6 小 結

湯小虎教授認為，肝腎陰虛是燥痹發(fā)病的關鍵內(nèi)因，陰虛而津虧，津液不能濡養(yǎng)全身臟腑經(jīng)絡，使臟腑失養(yǎng)而燥、經(jīng)絡失榮而澀、氣血運行不暢，發(fā)為燥痹。肝腎陰虛常可導致氣虛、血虛、氣滯等病理變化，故臨床上運用滋補肝腎藥物的同時，還應積極觀察患者臨床表現(xiàn)的變化、重視舌脈，適當加入益氣、補血、疏肝、強筋健骨等藥物，以達到標本兼顧、虛實同治的效果。陰虧逐漸影響機體津液代謝是一個漫長的過程，燥痹的形成并非一朝一夕，在治療燥痹過程中，應避免補藥過多而滋膩礙胃留邪，也要避免瀉實之藥過強傷及正氣，應隨診加減、靈活運用，使實邪利而不滯、正氣固而不傷。

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