余雪基，張樹(shù)山，郭釗云，鄧小勇，邱 濤

1.自貢市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（自貢 643000）；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（南充 637000）

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致患者死亡和殘疾的主要原因之一，在中國(guó)人群中已然成為最主要的死亡原因[1-2]。對(duì)于前循環(huán)近端動(dòng)脈閉塞引起的AIS 患者，臨床研究發(fā)現(xiàn)在溶栓時(shí)間窗內(nèi)僅25%的患者使用重組纖溶酶原激活物靜脈溶栓后預(yù)后良好[3]，而隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)治療可顯著改善前循環(huán)近端動(dòng)脈閉塞性卒中患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后并降低死亡率[4]。然而臨床觀察性研究卻發(fā)現(xiàn)AIS 患者接受支架取栓治療術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后并不優(yōu)于未接受取栓治療患者[5]，且不同中心呈現(xiàn)的預(yù)后良好率差異較大。為此，本研究回顧性分析影響血管內(nèi)治療前循環(huán)近端動(dòng)脈閉塞性卒中患者預(yù)后的相關(guān)因素，以尋求改善AIS患者的預(yù)后。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入2018 年6 月至2019 年12 月就診于自貢市第一人民醫(yī)院卒中中心并接受血管內(nèi)治療的前循環(huán)近端動(dòng)脈閉塞性AIS 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①AIS 診斷符合2018 年《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》制定的AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②前循環(huán)近端動(dòng)脈（頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段）閉塞；③患者卒中發(fā)病時(shí)間在6 h 內(nèi)；④計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像（computed tomography perfu?sion,CTP）結(jié)果顯示低灌注區(qū)與梗死核心區(qū)不相匹配（以平均通過(guò)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間下降區(qū)域定義為低灌注區(qū)，以相對(duì)腦血流量＜30%定義為梗死核心區(qū)[7]）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前改良Rankin量表評(píng)分（modified rankin scale，mRS）≥2 分；②術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層平掃（computed tomography，CT）顯示大面積腦梗死（梗死體積＞1/3 大腦中動(dòng)脈區(qū)域或梗死體積≥70mL）；③嚴(yán)重的器官功能衰竭、惡性腫瘤、妊娠狀態(tài)；④術(shù)后3 個(gè)月失訪。

本研究患者均知情同意，并經(jīng)自貢市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 資料收集方法

所有AIS 患者均登記年齡、性別等人口學(xué)資料及術(shù)前NIHSS評(píng)分、取栓次數(shù)、癥狀發(fā)作至動(dòng)脈穿刺刺時(shí)間（symptom onset to puncture time，OTP）、穿刺至再灌注時(shí)間（puncture to recanalization time，PTR）、癥狀發(fā)作至再灌注時(shí)間（symptom onset to recanalization time，OTR）等臨床資料；術(shù)后閉塞責(zé)任血管開(kāi)通情況采用腦梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）分級(jí)評(píng)估；將TICI=2b/3 定義為血運(yùn)重建[8]；術(shù)畢復(fù)查顱腦CT以評(píng)估再灌注腦組織區(qū)域高密度改變（postint?erventional cerebral hyperdensities，PCHDs）。

1.3 臨床評(píng)估及結(jié)局

術(shù)后3 個(gè)月采用標(biāo)準(zhǔn)化電話詢(xún)問(wèn)評(píng)估所有AIS 患者的功能預(yù)后，將mRS 評(píng)分≤2 分定義為預(yù)后良好，mRS評(píng)分＞2 分定義為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩個(gè)樣本均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，預(yù)后的多因素分析采用Logis?tic回歸分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)并接受血管內(nèi)治療的前循環(huán)近端血管閉塞性卒中患者共69例，其人口學(xué)及臨床特征與AIS患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果詳見(jiàn)表1。術(shù)后3 個(gè)月21 例（30.4%）AIS 患者預(yù)后良好，48 例（69.6%）患者預(yù)后不良。單因素分析發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組心源性栓塞型AIS患者比例明顯低于預(yù)后不良組（P=0.027）；預(yù)后良好組AIS患者術(shù)前NIHSS評(píng)分顯著低于預(yù)后不良組（P=0.001）；預(yù)后良好組AIS患者取栓次數(shù)顯著少于預(yù)后預(yù)后不良組（P=0.001）；預(yù)后不良組PTR 時(shí)間較預(yù)后良好組明顯延長(zhǎng)（P=0.010）；預(yù)后不良組的PCHDs的比例明顯高于預(yù)后良好組（P=0.002）。AIS患者的年齡、性別、術(shù)前溶栓、術(shù)前收縮壓、術(shù)前舒張壓、麻醉方式、OTR 時(shí)間、術(shù)后再灌注的比例、替羅非班使用等在兩組患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表1 血管內(nèi)治療AIS患者預(yù)后的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the prognosis of patients with AIS treated with endovascular therapy

2.2 多因素分析

以預(yù)后為因變量，單因素分析有意義的TOAST 分型、術(shù)前NIHSS 評(píng)分、取栓次數(shù)、PTR 時(shí)間、PCHDs 為自變量，賦值見(jiàn)表2，進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：術(shù)前NIHSS 評(píng)分和取栓次數(shù)是術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表2 變量賦值表Table 2 Variable assignment table

表3 血管內(nèi)治療AIS患者預(yù)后的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the prognosis of patients with AIS treated with endovascular therapy

3 討論

目前臨床上最常使用NIHSS 評(píng)分評(píng)估AIS 患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度，術(shù)前神經(jīng)功能缺損是AIS 患者預(yù)后預(yù)測(cè)的重要影響因素[9]。術(shù)前NIHSS評(píng)分高與預(yù)后不良有關(guān)，與同一時(shí)期進(jìn)行的基于全國(guó)真實(shí)世界的An?gel-ACT 結(jié)論一致，該研究表明術(shù)前NIHSS 評(píng)分越高，術(shù)后3 個(gè)月mRS得分越高[10]。其原因可能與術(shù)前NIHSS評(píng)分高患者通過(guò)血管內(nèi)治療實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建的比例較低有關(guān)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)TICI ≠2b/3 級(jí)患者術(shù)前NIHSS 評(píng)分略高于TICI=2b/3 級(jí)患者，前循環(huán)近端動(dòng)脈閉塞性卒中患者再灌注程度不佳可顯著增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[12]。此外，術(shù)前NIHSS評(píng)分高提示患者其側(cè)支循環(huán)較差，而側(cè)支循環(huán)是決定梗死核心區(qū)與低灌注區(qū)體積的關(guān)鍵因素，較差的側(cè)支循環(huán)與較大梗死核心區(qū)和較小CT低灌注區(qū)相關(guān)；對(duì)于側(cè)支循環(huán)較差的患者，治療獲益似乎較少，甚至不能獲益[13]。研究中我們并未評(píng)估梗死核心區(qū)、低灌注區(qū)體積及側(cè)支循環(huán)評(píng)分，這是本研究的不足之處。

大量研究發(fā)現(xiàn)與多次血管內(nèi)治療重建血運(yùn)的AIS患者相比，單次血管內(nèi)治療實(shí)現(xiàn)再灌注的AIS 患者術(shù)后90 d 預(yù)后更好[14-16]；然而，在責(zé)任血管不能迅速重建血運(yùn)的情況下，取栓嘗試次數(shù)目前尚有一定爭(zhēng)議。SEK?ER等[17]發(fā)現(xiàn)取栓操作在2次以?xún)?nèi)實(shí)現(xiàn)責(zé)任血管血運(yùn)重建的患者最有可能獲得良好預(yù)后；HAO 和LINFANTE均發(fā)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建的最佳取栓次數(shù)是3 次以?xún)?nèi)，超過(guò)3 次的取栓操作患者預(yù)后不良的概率顯著增加[5，18]。GARCíA等研究發(fā)現(xiàn)取栓嘗試超過(guò)3次而實(shí)現(xiàn)TICI=3級(jí)再灌注的患者，其預(yù)后有下降趨勢(shì)；第4次取栓嘗試后實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建患者較未實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建患者仍可部分改善其預(yù)后，進(jìn)一步增加取栓次數(shù)并不能有效改善其預(yù)后[15]。本研究發(fā)現(xiàn)取栓次數(shù)增加與預(yù)后不良有關(guān)，其可能原因如下：①多次取栓嘗試可能延誤再灌注時(shí)間，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)最終實(shí)現(xiàn)再灌注率越低，及時(shí)的再灌注治療是AIS患者超急性期治療成功的關(guān)鍵[19-20]；我們的時(shí)間延誤較其他中心有所增加（425 min vs 404 min）[10]，這是本中心AIS患者總體預(yù)后欠佳的部分原因。此外，當(dāng)顱內(nèi)大血管閉塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放可能使閉塞血管遠(yuǎn)端血流逆向，長(zhǎng)時(shí)間再灌注嘗試使局部血管阻力增加引起側(cè)支循環(huán)的灌注不足而出現(xiàn)半暗帶內(nèi)的梗死進(jìn)展[21]。②多次取栓嘗試導(dǎo)致癥狀性顱內(nèi)出血的概率顯著增加，其術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后良好的概率明顯降低[5]，其可能的機(jī)制是支架取栓過(guò)程會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，而反復(fù)多次的支架通過(guò)會(huì)出現(xiàn)上述病理?yè)p害的累加效益，進(jìn)而發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血。③多次取栓嘗試增加血腦屏障破壞的可能，而血腦屏障的破壞增加了不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[16，22]。既往研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后PCHDs 現(xiàn)象不同程度的反映了再灌注后血腦屏障的破壞[22]，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組的PCHDs 比例顯著高于預(yù)后良好組（35/48 vs 7/21，P=0.002），間接支持了上述觀點(diǎn)。因此，2次或3次取栓嘗試的分界點(diǎn)用來(lái)衡量再灌注的可能性和再灌注時(shí)間之間利弊似乎是合理的；在再灌注預(yù)期收益不大的情況下，可以考慮終止手術(shù)以避免因血管內(nèi)治療次數(shù)增加可能導(dǎo)致的并發(fā)癥及預(yù)后不良結(jié)局。

此外，Angel-ACT 研究對(duì)于前循環(huán)卒中的亞組分析結(jié)果顯示年齡小、PTR ≤90 min、術(shù)畢時(shí)TICI=2b/3級(jí)、局部麻醉與預(yù)后良好相關(guān)[10]。隨著影像學(xué)的發(fā)展，血管內(nèi)治療適應(yīng)證由之前的時(shí)間窗（癥狀發(fā)作后6 h內(nèi)）過(guò)度至組織窗（癥狀發(fā)作后長(zhǎng)達(dá)24 h內(nèi)），部分精心挑選的患者由此獲益，但及時(shí)成功的再灌注仍是最有效的治療方法[23]。而年輕患者更易實(shí)現(xiàn)再灌注及首次再灌注成功[20]。有研究[24]同樣認(rèn)為PTR的延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良幾率增加，尤其在年輕患者（＜75歲）中明顯。在本研究中，單因素結(jié)果顯示PTR 時(shí)間延長(zhǎng)與預(yù)后不良相關(guān)，但多因素分析中PTR 時(shí)間延長(zhǎng)并不是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，可能因本研究為回顧性小樣本研究有關(guān)。局部麻醉可能會(huì)縮短再灌注時(shí)間，降低血壓或血流動(dòng)力學(xué)損害的風(fēng)險(xiǎn)，并且方便神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)，以致其預(yù)后更好[25]。與Angel-ACT研究相比較，本中心較少采用局部麻醉（14.5%vs 64%）且PTR 時(shí)間較長(zhǎng)（130 min vs 83 min）、單次血管內(nèi)治療實(shí)現(xiàn)再灌注比例小（34.8%vs 46%）、術(shù)畢時(shí)TICI=2b/3級(jí)比例?。?6.8%vs 88%），上述因素或許可以解釋本中心前循環(huán)近端動(dòng)脈閉塞性卒中患者總體預(yù)后差于全國(guó)多中心的患者。

4 結(jié)論

血管內(nèi)治療前循環(huán)近端動(dòng)脈閉塞性卒中患者預(yù)后不良與較高的術(shù)前NYHSS評(píng)分及取栓次數(shù)增加相關(guān)，因此對(duì)術(shù)前NIHSS評(píng)分高的前循環(huán)近端動(dòng)脈閉塞所致的AIS 患者選擇血管內(nèi)治療時(shí)需謹(jǐn)慎；血管內(nèi)治療過(guò)程中優(yōu)先選擇局部麻醉；經(jīng)過(guò)2～3次取栓嘗試后仍未實(shí)現(xiàn)再灌注的AIS 患者在充分評(píng)估后可考慮終止手術(shù)，取栓次數(shù)的增加并不會(huì)顯著增加有效開(kāi)通患者比例，因此，不應(yīng)過(guò)分追求責(zé)任血管的再灌注；最重要的是爭(zhēng)分奪秒地縮短恢復(fù)再灌注前的時(shí)間延誤。

（利益沖突：無(wú)）