韓 飛，徐 濤，王 超，宋 琦，何開明，胡 智，魏 偉，戴天陽

1西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胸外科（瀘州 646000）；2瀘州市第三人民醫(yī)院胸外科（瀘州 646000）

近年來，胸外科微創(chuàng)技術(shù)的提高，單孔胸腔鏡逐步成為一種趨勢[1-2]。同時，隨著影像技術(shù)的發(fā)展及國民體檢意識的增強，越來越多的磨玻璃結(jié)節(jié)或亞實性結(jié)節(jié)被檢出[3]，對于這部分病變，肺段切除術(shù)逐漸獲得胸外科醫(yī)師的關注與應用[4-6]。因此，近年來陸續(xù)開展了各種肺段切除，由于左肺上葉尖后段動脈變異多，段支氣管難辨認，段門位置較深，切除相對較困難[7]，本中心將2020年1月至2021年6月行單孔胸腔鏡左肺上葉尖后段切除患者的資料進行回顧分析，將梳理操作流程以供臨床參閱與借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入組標準：①結(jié)節(jié)≤2 cm，磨玻璃成分（ground-glass opacity，GGO）≥50%；②結(jié)節(jié)位于肺中1/3帶，行左肺上葉尖后段切除切緣≥2 cm；③既往肺部無相關手術(shù)史；④無絕對手術(shù)禁忌癥。排除標準：①有其他臟器腫瘤病史；②既往接受過放化療史；③有結(jié)核性胸膜炎病史；④左肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)。根據(jù)入組標準共納入23例患者，其中男8例，女15例，中位年齡53歲（34～67 歲），所有患者術(shù)前均需行增強薄層CT、肺部結(jié)節(jié)三維重建、頭顱CT、骨掃描、心臟彩超、肺功能、心電圖、血常規(guī)、輸血前四項、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)等檢查與檢驗。

其中單純GGO有10例，混合性GGO有13例，均為左肺上葉尖后段單個病灶，2 例合并高血壓病，1 例合并2型糖尿病，2例合并房性期前收縮。

本研究患者均知情同意，并經(jīng)西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用靜脈復合麻醉，雙腔左側(cè)氣管插管；右側(cè)臥位，腋中線第5 肋間作3 cm 長切口，切口保護套撐開切口；剛戳破胸膜入胸時囑麻醉醫(yī)師脫管，2～3 min后進行健側(cè)肺通氣；入胸后首先游離胸腔粘連，然后探查病灶。

葉間裂發(fā)育全者：用電凝勾打開葉間裂胸膜，暴露肺動脈干；打開動脈鞘膜，沿肺動脈干左肺上葉側(cè)游離左肺上葉動脈分支，根據(jù)增強薄層CT及肺部結(jié)節(jié)三維重建結(jié)果做的術(shù)前規(guī)劃，術(shù)中精準辨認左肺上葉各段動脈分支，離斷左肺上葉尖后段動脈a/b/c 支；在動脈下方游離支氣管分支，辨認尖后段支氣管分支后用直線切割閉合器離斷；電凝勾打開上肺門胸膜，游離左肺上葉靜脈各分支，辨認左肺上葉尖后段靜脈b/c 支，然后離斷；用超聲刀松解段門，采用膨脹萎陷法辨認段間平面，麻醉醫(yī)師純氧鼓肺后，健側(cè)通氣，自然萎陷8～15 min，可見膨脹部分為靶段，萎陷部分肺需保留，用直線切割閉合器沿膨脹萎陷交界處進行裁剪。見圖1。

圖1 手術(shù)方法（以葉間裂發(fā)育全者為例）Figure 1 Surgical method（with complete interlobar fissure as an example）

葉間裂發(fā)育不全者：電凝勾打開后縱隔胸膜，葉間裂前1/3點處向深面游離不全的葉間裂組織，直至顯露肺動脈干表面，然后沿著肺動脈干表面往后游離，打通隧道，用直線切合閉合器離斷不全的葉間裂組織，暴露整個肺動脈中間干；其余步驟同葉間裂發(fā)育全者。若葉間裂嚴重發(fā)育不全，先用直線切割閉合器離斷葉間裂靠前不發(fā)育的組織，然后用超聲刀及電凝勾結(jié)合的方式向深面游離，直至顯露肺動脈干，隨后打開后縱隔胸膜，用分離鉗沿肺動脈干頓性游離至打通隧道。

2 結(jié)果

葉間裂發(fā)育全13 例，發(fā)育不全10 例，均在單孔胸腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)多孔或開胸，所有患者圍術(shù)期指標情況見表1。本文患者手術(shù)時間85～120 min，術(shù)中出血量10～ 50 mL，所需直線切割閉合器訂艙5～ 6個，術(shù)后帶管時間2～5 d，術(shù)后住院時間2～7 d，淋巴結(jié)切除3～ 6 枚；術(shù)后非典型性增生2 例、原位腺癌6例、微浸潤性腺癌13例、浸潤性腺癌2例；術(shù)后并發(fā)癥2例，1例出現(xiàn)術(shù)后肺漏氣，經(jīng)保守治療后7 d出院，另一例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)加強抗感染后術(shù)后6 d 出院，院外繼續(xù)口服抗生素7 d；無相關死亡病例。

表1 患者圍術(shù)期指標情況Table 1 Perioperative indicators of patients

3 討論

近年來，胸外科微創(chuàng)技術(shù)飛速發(fā)展，自GONZA?LEZ-RIVAS 等[8]2012 年首次報道單孔胸腔鏡手術(shù)以來，國內(nèi)各大中心陸續(xù)開展單孔胸腔鏡手術(shù)[9-11]，相較于“三孔”“兩孔”胸腔鏡，單孔胸腔鏡具有切口少、疼痛輕、美觀性更好等優(yōu)勢[12-14]，但是由于觀察孔與操作孔處于同一切口，常常出現(xiàn)角度限制，導致術(shù)中暴露、游離以及切割閉合器使用相對較困難[15]，特別行肺段切除術(shù)時[16]。肺部GGO病變的查出率增高，由于大部分屬于早期腫瘤，日本同行開展的0802研究結(jié)果顯示對于結(jié)節(jié)大小≤2 cm 且磨玻璃成分＜50%的病變行肺段切除5年生存率并不低于肺葉切除者[17]，同時肺段切除又保留了更多的肺組織，為患者保留更多肺功能[18-19]；因此，對于大部分GGO 病變，行肺段切除是可行的[20-21]。我們中心從2019年常規(guī)開展單孔胸腔鏡技術(shù)，由于左肺上葉尖后段動脈變異較多，尖后段支氣管較難辨認，段門較深，往往屬于困難肺段切除范疇，在前期單孔肺葉切除以及簡單肺段切除的基礎上，我們逐步摸索出了單孔胸腔鏡左肺上葉尖后段切除的流程。

左肺上葉尖后段切除一般選擇葉間裂入路，因此葉間裂的發(fā)育情況對手術(shù)會產(chǎn)生較大的影響，張艷嬌等[22]發(fā)現(xiàn)肺葉間裂發(fā)育不全會增加外科操作難度。本組病例中葉間裂發(fā)育全者13 例，發(fā)育不全者10 例，兩組患者均在單孔胸腔鏡下完成手術(shù)，我們的經(jīng)驗在于采用隧道法將發(fā)育不全的葉間裂組織用切割閉合器打開，顯露左肺動脈干，后續(xù)切除步驟和葉間裂發(fā)育全者相同。隧道的入口我們常常選擇在葉間裂靠前1/3舌段動脈發(fā)出的位置投影處，用電凝勾由表及里游離直至肺動脈表面，打開動脈鞘膜；出口選擇在后縱隔上下肺交界的根部，用電凝勾逐層打開直至看到肺動脈干；然后用分離鉗沿動脈鞘膜由前往后頓性分離，穿通后方組織，隨后用切割閉合器進行裁剪。按動脈-支氣管-靜脈-段間平面的切除思路進行，首先沿肺動脈干左肺上葉側(cè)游離左肺上葉動脈分支，結(jié)合增強薄層CT及術(shù)中血管走形辨認左肺上葉各段動脈分支，離斷左肺上葉尖后段動脈a/b/c 支；在動脈下方游離支氣管分支，辨認尖后段支氣管分支后用直線切割閉合器離斷；電凝勾打開上肺門胸膜，游離左肺上葉靜脈各分支，辨認左肺上葉尖后段靜脈b/c 支，然后離斷；用超聲刀松解段門，采用膨脹萎陷法辨認段間平面，麻醉醫(yī)師純氧鼓肺后，然后健側(cè)通氣，自然萎陷8～15 min[23-24]，可見膨脹部分為靶段，萎陷部分肺需保留，用直線切割閉合器沿膨脹萎陷交界處進行裁剪。

對于葉間裂發(fā)育全或不全的患者，我們均通過葉間裂入路進行尖后段切除；將“不全”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭?，葉間裂發(fā)育不全者所需手術(shù)時間及所需訂艙比葉間裂發(fā)育全者要多，因為游離不全葉間裂及建立隧道需要時間，并且需要用切割閉合器裁剪不全的葉間裂組織；如果準確的打開動脈鞘膜，沿著動脈鞘膜游離建立隧道，葉間裂發(fā)育全或不全對術(shù)中出血量及術(shù)后漏氣等情況就不會產(chǎn)生影響[25]。葉間裂發(fā)育不全者中出現(xiàn)2例術(shù)后并發(fā)癥，一例為術(shù)后肺漏氣，分析原因一方面該患者為65歲老年男性，長期吸煙病史；另一方面在解剖段門時對周圍肺組織游離過多。另一例出現(xiàn)肺部感染，該患者術(shù)后因疼痛咳嗽排痰差，術(shù)后肺復張不良，引起了肺部感染，通過加強抗感染以及心肺功能康復訓練，患者最終痊愈。

雖然左肺上葉尖后段切除屬于困難肺段，在單孔下完成有一定難度[26]。但是我們通過葉間裂入路，由動脈-支氣管-靜脈-段間平面的切除思路，化繁為簡，操作相對簡便，往往容易掌握。具備肺段切除的解剖知識，同時術(shù)前做好肺段切除的規(guī)劃，單孔胸腔鏡下完成左肺上葉尖后段是安全可行的。

由于我們是單中心的手術(shù)方法總結(jié)，并且樣本量較少，還有某些不足之處；希望后續(xù)隨著樣本量增加以及其他單位的實際應用效果來進一步完善。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，只要術(shù)前做好肺段切除規(guī)劃，術(shù)中掌握建立隧道的方法，同時加強術(shù)中靶段結(jié)構(gòu)的辨認，那么無論葉間裂發(fā)育全或不全，單孔胸腔鏡下左肺上葉尖后段切除均是安全可行的，具有臨床推廣應用價值。

（利益沖突：無）