王文秀，段聲吉，楊曉茂，張 麗，梁永濤，廖常莉，周述芝

1.川北醫(yī)學院麻醉學系（南充 637000）；2.雅安市人民醫(yī)院骨科（雅安 625000）；3.雅安市人民醫(yī)院麻醉科（雅安 625000）；4.西南醫(yī)科大學 麻醉學系（瀘州 646000）

目前脊柱、骨折、關節(jié)置換等骨科手術日益增多，在手術分離組織、暴露術野的過程中常常會導致出血量增大，術中快速失血可能引起患者血壓、脈搏等生命體征不穩(wěn)定，需要進行輸血治療[1]。術中大量輸注異體血可能會導致溶血反應、急性輸血相關肺損傷、傳播艾滋病、肝炎等輸血相關不良反應發(fā)生，同時也會加重血源緊張、增加患者住院費用[2]。近年來，隨著自體血輸注（autologous blood transfusion，ABT）技術的進步，除了輸入異體血外，ABT也是搶救生命的有效措施，并逐漸被應用于臨床各個領域[3]。自體輸血可通過減少大手術中的同種異體輸血量來預防輸血相關并發(fā)癥的發(fā)生，也可以節(jié)約血液成本，緩解臨床用血緊張的問題，帶來一定臨床和經濟效益，特別是在一些大出血的危重患者中[4-5]。目前廣泛應用的自體血液回輸技術，是利用負壓吸引將手術野失血及浸血紗布血回收，再經過離心洗滌處理，將激活的血漿蛋白成分、血小板、游離血紅蛋白、肝素、組織碎屑等去除，最后制成紅細胞的生理鹽水懸浮液[6]?；剌斶@種紅細胞是否會對患者自身凝血功能產生影響，一直備受臨床所關注。本文回顧性分析近年骨科手術中63 例自體血回輸患者的臨床資料,比較其術前、術后相關臨床指標變化，以探討自體血液回輸在骨科手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019 年1 月至2020 年12 月于雅安市人民醫(yī)院行骨科手術并使用血液回輸?shù)幕颊?3例，美國麻醉醫(yī)師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級，年齡33～66 歲，男性34 例，女性29 例，其中行脊柱骨折內固定術16 例，椎管擴大減壓術18 例，腰椎滑脫內固定術15 例，股骨骨折內固定術8 例，髖關節(jié)置換術6 例。本研究通過雅安市人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。使用自體血回輸?shù)臈l件為：手術出血400 mL 以上；術前血紅蛋白（Hb）＞90g/L，血細胞比容（Hct）＞30%；血小板功能及凝血指標正常；術前未合并惡性腫瘤、感染者。

1.2 自體血回收方法

術前常規(guī)禁食禁飲，入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測生命體征，術中采用氣管插管靜吸復合全身麻醉。使用北京京精3000 P 型自體血液回收機：采用100～150 mmHg負壓吸引及收集術野失血，將肝素鈉25 000 u加入500 mL 0.9%氯化鈉注射液中制作成抗凝劑，血液回收前先將250 mL抗凝劑預充管道，抗凝劑的流速根據(jù)術中出血速度調整。當血液收集達500 mL即開始進入回收罐清洗，經過濾、洗滌、離心、凈化，每罐可得到濃縮洗滌紅細胞250 mL，收集血液于手術結束前回輸。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計患者術中出血量、輸血情況；術前、術后1 d患者血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）以及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）；白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)、血小板（platelet，PLT）計數(shù)、紅細胞壓積（hematocrit，Hct）、血紅蛋白（hemoglo?bin，Hb）；血鉀、血乳酸水平變化；記錄患者輸血時、術后1 d 至術后7 d 輸血不良反應發(fā)生情況（凝血功能障礙、溶血反應、脂肪栓塞及肝腎功能損傷等）。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用配對t檢驗比較，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

本研究共納入患者63 例，所有患者ASA 分級為Ⅱ～Ⅲ級，年齡為33～ 66（58.66 ± 12.91）歲，男性34例，女性29例，其中行脊柱骨折內固定術16例，椎管擴大減壓術18 例，腰椎滑脫內固定術15 例，股骨骨折內固定術8例，髖關節(jié)置換術6例。

2.2 出血量及不良反應

患者術中出血量為400～ 1 500（621.76 ± 45.34）mL，輸入自體血量為250～1 250（441.37±44.58）mL，無一例術中輸入異體血?；剌斪泽w血過程中無一例發(fā)生皮疹、發(fā)熱、過敏性休克等輸血相關不良反應。術后7 d 內均未出現(xiàn)凝血功能障礙、溶血反應、脂肪栓塞及肝腎功能損傷等嚴重并發(fā)癥。

2.3 血常規(guī)及電解質指標

患者術后1 d 的Hct、Hb 較術前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；術后1 d 血鉀、血乳酸水平、PLT 水平與術前相比無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后WBC 計數(shù)較術前有所增加，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 血常規(guī)及電解質指標比較（）Table 1 Comparison of blood routine and electrolyte tests（）

表1 血常規(guī)及電解質指標比較（）Table 1 Comparison of blood routine and electrolyte tests（）

2.4 凝血指標

與術前相比，患者術后1 d 血漿PT、APTT 較術前均有所上升，F(xiàn)IB較術前有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 凝血功能比較（）Table 2 Comparisons of coagulation functions（）

表2 凝血功能比較（）Table 2 Comparisons of coagulation functions（）

3 討論

在骨科手術中，脊柱及股骨、髖關節(jié)等部位的手術往往滲血較多，隨著手術復雜性及時間的增大，出血風險也隨之增加，例如器械使用、多個脊柱節(jié)段（至少三個椎體水平）手術等因素往往導致術中大量出血[7]。但是輸注大量同種異體血液制品可能帶來輸血錯誤、輸血相關反應、傳播輸血相關傳染性疾病等醫(yī)療問題[8]。隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的提出，微創(chuàng)手術的開展及選擇合理的血液管理方法可以減少術中失血，而術中多模式、個體化血液管理方案以及血液回輸技術的使用也可有效降低異體輸血率及術后貧血發(fā)生率[9-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者術后1 d的Hct及Hb指標較術前有所下降，原因可能在于：①術野血液未完全回收，導致術中血液丟失[12]；②部分血細胞在吸引、離心、過濾、洗滌過程中被破壞；③洗滌液稀釋；④圍術期間補充晶體、膠體液對血液成分有所稀釋。與庫存血液相比，回收血液中的紅細胞沒有儲存，存在于機體外時間較短，其紅細胞有兩倍或更多的2，3-二磷酸甘油酸（2,3-bisphosphoglyceric acid，2，3-DPG）含量及完整變形能力，這些紅細胞可能比庫存血中的紅細胞質量更高，對于術前患者一般狀況可，患者機體內紅細胞及血紅蛋白數(shù)量在患者自身可代償水平內時，術后稍低的血細胞水平不會導致機體器官、組織缺氧，無須額外輸注血液制品[13-14]。本試驗所有患者術后7 d 內未有額外輸注異體血液成分者，進一步提示術后稍低的血細胞不會造成顯著影響，不影響患者術后恢復。因此，自體血使用可以減少異體血制品的輸注。

國外有研究表明：術中自體血回收的使用可以減少脊柱畸形手術患者約一個單位量的異體血輸注[15]。同時，本研究表明患者在回輸自體血時及術后7 d內均未發(fā)生輸血反應、出凝血功能異常等不良反應，也證明自體血使用具有一定的安全性。但KELLY等[16]認為，手術中常規(guī)使用血液回收是有悖于成本效益的，可能在某些情況下并不會減少異體血輸注量。據(jù)估計，只有在多個節(jié)段脊柱手術和預期失血超過500 mL時，自體血回收才具有成本效益。因此，在臨床使用過程中，應嚴格把握自體血回收使用的適用證，對于一些手術創(chuàng)面大、止血相對困難、手術時間長、預計出血量大的患者來說，自體血回收是一項減少圍術期輸血、提高預后效果的必要措施[17-18]。

有學者認為，在自體血回輸使用中，及在回收過程中，由于肝素鈉的使用以及血小板、凝血因子、纖維蛋白等凝血成分的破壞，會影響患者術后的凝血功能。KAMURA 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，由于手術本身因素及某些藥物（如氨甲環(huán)酸）的影響，骨科患者術后較術前血液會呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。同時，自體血液回收過程中由于凝血相關因子及血小板破壞等因素影響，回輸?shù)难簳尸F(xiàn)低凝狀態(tài)，正好可以逆轉這種不良影響，因此，患者術后靜脈血栓形成等不良并發(fā)癥發(fā)生率將會有所下降。本研究發(fā)現(xiàn)，患者術后PT、APTT、FIB 較術前未有明顯變化，提示自體血回輸不會影響骨科病人凝血功能，本研究結果與宋江濤[20]、張理賓[21]以及陳姍[22]等的觀點一致。本文凝血結果沒有較大變化也可能與微創(chuàng)手術的開展，手術技術的改進，患者出血量不大、回收血量不多有關。當臨床上出血及輸入血量大時，也應該根據(jù)臨床指標及患者臨床表現(xiàn)指導輸入其他血液成分，以保證患者圍術期間安全[23-25]。本試驗對于凝血功能指標只有常規(guī)凝血指標，用傳統(tǒng)的實驗室凝血檢查結果來預測臨床結局的準確率有限，常規(guī)凝血檢測有時候不能反映機體凝血系統(tǒng)全貌[26]。目前，應用血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）或快速血栓彈力圖（rotation?al thromboelasto-metry，ROTEM）已被證明可以精準指導臨床血液管理，減少術中出血，減少輸血量及相關并發(fā)癥及醫(yī)療保健費用[27-28]。因此可采用更準確的檢測方法如TEG等。

4 結論

本研究結果顯示，骨科手術患者術中應用自體血液回輸未造成術后血常規(guī)、凝血常規(guī)等指標的明顯改變，無不良反應發(fā)生，有很好的臨床應用價值。

（利益沖突：無）