朱樂(lè)萍 王長(zhǎng)德

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，上海，200082)

卒中后抑郁(Post-stroke Depression，PSD)是腦卒中常見(jiàn)的影響患者心理健康的并發(fā)癥。PSD多表現(xiàn)為情緒低落、表情淡漠、失望、對(duì)周圍事物漠不關(guān)心，或者焦慮、容易產(chǎn)生偏激、康復(fù)配合度低，甚至做出輕生行為等一系列精神方面行為，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后和生存能力。世界衛(wèi)生組織2017年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁相關(guān)疾病近年來(lái)呈逐年上升趨勢(shì)，全球抑郁障礙患者已經(jīng)高達(dá)3.22億人，約占全球人口的4.4%，且患病人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)[1]。而社會(huì)的快速發(fā)展，老齡化的趨勢(shì)也越來(lái)越明顯，并且隨著人們生活水平的提高，飲食上過(guò)于肥甘厚味，致使腦血管病的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì)，PSD的發(fā)生率也隨之上升[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于PSD的發(fā)病機(jī)制還沒(méi)有完全闡明，目前公認(rèn)的主要有5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)[3]，治療上主要采用5-HT再攝取抑制劑等藥物治療，而中醫(yī)藥在PSD治療方面的研究也比較多。我們旨在從中醫(yī)五臟的病理生理方面論述PSD的發(fā)病機(jī)制，以其能為PSD提供更多的臨床治療思路。

1 中醫(yī)對(duì)PSD的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)病因病機(jī) PSD屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”和“郁病”范疇。中風(fēng)的病位在腦，與肝、心、脾、腎密切相關(guān)。郁病多因情志所傷，日久化郁，與心、肝、脾密切相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁之五氣之郁，即后世所稱五郁。PSD是在中風(fēng)后因身體不適，日?；顒?dòng)不便，導(dǎo)致的情思郁結(jié)，日久化郁的情志異常疾病，屬因病致郁。而郁癥也可影響中風(fēng)患者的康復(fù)和轉(zhuǎn)歸。二者的病因病機(jī)較為復(fù)雜且相互作用，互相影響，病位多在肝、心、脾、腎、腦。也有醫(yī)家認(rèn)為，PSD的發(fā)生與肺也密切相關(guān)[4]。故PSD的發(fā)生與腦和五臟均有密切聯(lián)系。

1.2 病位在腦 中風(fēng)之病，病位在腦。腦者，主神明，總統(tǒng)諸神。神明即神志、思想、意識(shí)活動(dòng)等由大腦控制表現(xiàn)的對(duì)外界事物的反映。總統(tǒng)諸神，指總統(tǒng)神、魂、魄、意、志諸神。古者有云：“頭者精明之府”，是精髓和神明高度匯聚之處。另有《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海，其輸上在于蓋，下在風(fēng)府?！泵鞔铊瑁骸澳X者髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，皆精髓升降之道路也。”王惠源在《醫(yī)學(xué)始原》中所言：“腦顱居百體之首，為五官四司所賴。以攝百肢，為運(yùn)動(dòng)知覺(jué)?！惫誓X竅損傷，則精神活動(dòng)失常，神明失焉，思想意識(shí)活動(dòng)障礙，運(yùn)動(dòng)知覺(jué)不利，發(fā)為中風(fēng)，神、魂、魄、意、志均受累，漸發(fā)為郁癥。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在抑郁癥發(fā)病機(jī)制有關(guān)的多種假說(shuō)中，認(rèn)為5-HT功能低下是引起抑郁癥的主要病因，故而選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑這類針對(duì)腦內(nèi)5-HT低水平的治療策略已被廣泛應(yīng)用于臨床[5]。有研究提出PSD的發(fā)病與炎癥介質(zhì)有密切聯(lián)系，其提出假說(shuō)為炎癥介質(zhì)的增多，如C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α等增多會(huì)引起腦內(nèi)5-HT減少[6-7]。

另有探索下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能改變對(duì)PSD影響的相關(guān)研究。蔡永良等[8]通過(guò)對(duì)健康體檢組、單純卒中組和PSD組的下丘腦-垂體-甲狀腺軸進(jìn)行不同時(shí)段的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)PSD組患者的下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能較單純卒中組和健康體檢組的改變更大、時(shí)間更久。相關(guān)研究顯示，人體的下丘腦-垂體-腎上腺軸通過(guò)下丘腦調(diào)控促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素分泌，參與調(diào)節(jié)人體行為、情緒等生理活動(dòng)[9-10]。一旦出現(xiàn)腦卒中，機(jī)體表現(xiàn)出應(yīng)激反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素過(guò)量分泌，神經(jīng)干細(xì)胞增殖被抑制，導(dǎo)致海馬萎縮，而研究表明海馬結(jié)構(gòu)可作為抑郁癥診斷的神經(jīng)生物標(biāo)志物，PSD也因此發(fā)生[11]。

2 從“五臟”論治

2.1 從肝論治 《景岳全書(shū)·郁證》中認(rèn)為憂思郁怒、情志不暢為郁病發(fā)病的主要原因。《素問(wèn)·靈樞秘典論》提到：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！备斡蟹乐雇馕?，采取抵御對(duì)策的作用。當(dāng)外在環(huán)境對(duì)人體產(chǎn)生刺激時(shí)，在精神情志上就會(huì)立即采取謀慮，進(jìn)行適應(yīng)的措施。所以當(dāng)肝的功能失調(diào)，情志調(diào)節(jié)功能就有所減退，則日久化郁?！陡裰掠嗾摗り?yáng)有余陰不足論》有云：“司疏泄者肝也。”肝藏魂，主疏泄，喜條達(dá)，乃一身氣機(jī)之樞紐，精神心理狀態(tài)與肝的疏泄條達(dá)功能有著密切關(guān)系。卒中患者多數(shù)存有氣血失調(diào)之癥，肝失氣血之濡養(yǎng)，疏泄功能失常，進(jìn)而肝氣郁結(jié)，則有情志不舒，或精神抑郁，表情淡漠，喜嘆息，默默不欲語(yǔ)，多愁善感等癥狀。陳鴻雁等[12]亦認(rèn)為治療郁病的常用方法就是疏肝解郁。

亦有從經(jīng)絡(luò)循行方面表明肝病致郁?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……上出額,與督脈會(huì)于巔?！笨梢?jiàn)肝經(jīng)與督脈在巔頂相交?！鹅`樞·營(yíng)氣》云：“足厥陰……其支別者，上額，循巔頂，下項(xiàng)中，循脊，入骶，是督脈也?！笨梢?jiàn)督脈為肝經(jīng)的支別，故肝經(jīng)與腦與額均有密切聯(lián)系，當(dāng)肝受損時(shí)，則累及腦，故而出現(xiàn)郁癥等精神情志相關(guān)疾病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腸道微生態(tài)與抑郁癥的發(fā)生有相關(guān)性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可被腸道微生物影響，導(dǎo)致一些精神異常疾病[13-14]。主要與腸道菌群的改變、其代謝產(chǎn)物及其釋放的神經(jīng)肽類物質(zhì)有關(guān)。有研究表明腸道菌群的改變與抑郁情緒有很大關(guān)聯(lián)，恢復(fù)腸道內(nèi)環(huán)境對(duì)抑郁等情志異常疾病有改善作用[15-16]。肝臟通過(guò)肝-腸軸對(duì)腸道的微生態(tài)進(jìn)行干預(yù)，肝臟功能異常引起腸道內(nèi)細(xì)菌失衡，進(jìn)而引發(fā)腸道內(nèi)菌群失調(diào)。有研究顯示，健脾疏肝法能夠顯著改善腸道內(nèi)環(huán)境，提高腸道有益菌群數(shù)量，并使腸道定植抗力得到加強(qiáng)[17-18]。人體的大腦海馬區(qū)域主管人體情緒的調(diào)節(jié)、認(rèn)知等功能，通過(guò)影響海馬區(qū)域相應(yīng)的信號(hào)通路，例如Wnt信號(hào)通路、促紅細(xì)胞生成素信號(hào)通路等，就可能導(dǎo)致包括抑郁癥在內(nèi)的相關(guān)精神類疾病[19-20]。蔣洪[21]通過(guò)扶肝陽(yáng)化痰開(kāi)竅法，激活在應(yīng)激狀態(tài)下大鼠Wnt/β-連環(huán)素信號(hào)通路，從而保護(hù)海馬神經(jīng)元細(xì)胞，達(dá)到抗抑郁的效果。近代藥理研究顯示，促紅細(xì)胞生成素可穿透血腦屏障，具有促神經(jīng)再生及抗炎、抗凋亡、神經(jīng)保護(hù)等作用，張浩等[22]通過(guò)研究證實(shí)，促紅細(xì)胞生成素既與血液生成、調(diào)節(jié)相關(guān),又兼具抗抑郁等作用，成為中醫(yī)“肝藏血，主疏泄”的可靠依據(jù)。

2.2 從心論治 心為五臟六腑之主，心主神明。人思維活動(dòng)的主要器官是心。正如《靈樞·邪客》所云：“心者，五臟六腑之主也，精神之舍也?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》所云：“心郁者，神氣昏昧，心胸微悶，主事健忘者是也?！毙闹魃衩?，主要體現(xiàn)于三：一則心為“君主之官”，人的精神與心有密切關(guān)系，即“精神之所舍”；二則智慧神聰“由心決定”，即“臟腑百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不由之?！比齽t心為一身之主，即“臟腑百骸，皆聽(tīng)命于心”。由此可見(jiàn)，心是人體生命活動(dòng)的體現(xiàn)，人的精神意識(shí)、思維活動(dòng)、健康與否，都是心的外在體現(xiàn)?！豆茏印ば男g(shù)上》曰：“心之在體，君之位也；九竅之有職，官之分也?！薄豆茏印?nèi)業(yè)》曰：“我心治，官乃治；我心安，官乃安。治之者心也，安之者心也?！闭f(shuō)明了感官的主宰乃心，人的感官正常，才能體會(huì)世間的七情六欲，當(dāng)人的感官失常，人的精神情志自然就會(huì)出現(xiàn)異常。進(jìn)一步說(shuō)明了心與精神情志的密切聯(lián)系。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心對(duì)腦有許多潛在影響。孫冬梅[23]認(rèn)為心可以通過(guò)推動(dòng)血液循環(huán)對(duì)腦組織供氧起作用；心血管具有的內(nèi)分泌功能可以分泌“心激素”從而對(duì)腦的功能產(chǎn)生影響；心臟具有磁場(chǎng)效應(yīng)可以對(duì)腦的功能有所影響，其磁場(chǎng)效應(yīng)主要會(huì)對(duì)腦的神經(jīng)功能起抑制作用[24]。

2.3 從脾論治 PSD發(fā)病的關(guān)鍵因素是脾失健運(yùn)。脾作為五臟運(yùn)化之樞紐，水谷精微的轉(zhuǎn)樞運(yùn)化均有賴于脾，各臟腑均需水谷精微的濡養(yǎng)才能正常運(yùn)作。若脾的運(yùn)化功能失常，五臟失養(yǎng)，則各臟腑不能司其職，最終導(dǎo)致相應(yīng)的病理改變而表現(xiàn)于外。如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》所說(shuō)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！币嗳纭端氖バ脑淳瘛匪f(shuō)：“陰升陽(yáng)降，權(quán)在中氣，中氣衰敗，升降失職，金木廢其收藏，木火郁其生長(zhǎng)，此精神所以分離而病作也。培養(yǎng)中氣，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長(zhǎng)，則精秘而神安矣?！?/p>

中風(fēng)后多病情纏綿難愈，大多數(shù)患者因病情遷延不愈而憂思郁結(jié)，脾在志為思，日久傷脾，造成心神失養(yǎng)，腦竅失榮，發(fā)為郁癥。同時(shí)脾虛則水液代謝障礙，釀濕為痰，痰濁游溢于形體官竅，上蒙于腦引起一系列情志異常疾病。如《脾胃論》曰：“凡怒、忿、悲、思、恐懼，皆損元?dú)狻浦嗡辜舱撸┰谡{(diào)和脾胃。”各情志失常損傷元?dú)夂?，擅長(zhǎng)治療此類疾病的醫(yī)者均善調(diào)養(yǎng)脾胃，說(shuō)明了脾胃在情志病中的重要地位。

現(xiàn)代研究表明，神經(jīng)-免疫系統(tǒng)互動(dòng)異常導(dǎo)致中樞免疫穩(wěn)態(tài)失衡，促使抑郁的發(fā)生和發(fā)展。脾臟作為重要的免疫器官，在很大程度上影響著PSD的發(fā)病。在“信號(hào)通路”學(xué)說(shuō)中，各種細(xì)胞炎癥介質(zhì)受免疫系統(tǒng)如脾臟等激活，通過(guò)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等途徑進(jìn)入大腦，影響海馬區(qū)域細(xì)胞活性，從而產(chǎn)生抑郁[25]。Duda等[26]研究發(fā)現(xiàn)，丙咪嗪能夠降低大腦皮質(zhì)吲哚胺2,3-二加氧酶、犬尿氨酸3-單加氧酶mRNA和蛋白表達(dá)，減少脾臟γ干擾素和白細(xì)胞介素-6水平，達(dá)到抗抑郁的作用。

2.4 從肺論治 根據(jù)PSD的主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)PSD可歸屬為“郁證”范疇。該病雖多從肝論治，然《靈樞·經(jīng)脈》有云：“肝足厥陰之脈，其支者，復(fù)從肝別，貫膈，上注肺。”人身之氣從肝達(dá)肺，人體五臟的正常運(yùn)轉(zhuǎn)依賴經(jīng)脈而內(nèi)外溝通，肝與肺的氣機(jī)失常則發(fā)病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“肝生于左，肺藏于右?！备蜗矖l達(dá)主升發(fā)，肺主肅降，肝氣疏泄上達(dá)于肺，有助于肺氣正常肅降?！夺t(yī)碥·五臟生克說(shuō)》曰：“氣有降則有升，無(wú)降則無(wú)升?！笨梢?jiàn)，肝升肺降，升中有降，降中有升，二者相互制約，又相互為用。PSD多有悲傷、憂思、郁郁寡歡的表現(xiàn)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有云：“在臟為肺，……在志為憂?！薄端貑?wèn)·宣明五氣篇》則曰：“精氣并于肺則悲。”在《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》中描述情緒變化對(duì)五臟的影響時(shí)更有“悲則肺氣乘矣”的記載。以上經(jīng)典古籍均道出悲傷、憂思均可對(duì)肺產(chǎn)生影響。正所謂“百病生于氣也……悲則氣消”(《素問(wèn)·舉痛論》)，因肺主氣，所以憂愁過(guò)度易于傷肺，而肺氣虛弱時(shí)，機(jī)體對(duì)外來(lái)非良性刺激的耐受力下降，人也較易產(chǎn)生憂愁的情志變化。古代醫(yī)家也有從肺論治郁證的記載，如《續(xù)名醫(yī)類案》中寫(xiě)道：“某朱氏患者，郁郁而歸，神識(shí)不清，胸滿譫語(yǔ)，上不得入，下不得出，此因郁所傷，肺金清肅之氣不能下行，而反上壅，上不得入，下不得出者，氣化不清，而現(xiàn)晦塞之象。但通其肺氣，諸癥自已。予紫菀宣太陰以清氣化，干葛透陽(yáng)明以散火郁；枳桔散胸中之結(jié)；杏仁、蘇子導(dǎo)肺中之痰。一劑脈轉(zhuǎn)神清，再劑諸癥悉退，后改用歸脾湯調(diào)理而痊?！?/p>

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，卒中后因長(zhǎng)期臥床、進(jìn)食嗆咳等因素導(dǎo)致肺部感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥，產(chǎn)生相關(guān)炎癥介質(zhì)同樣促使了PSD的產(chǎn)生。近年有研究顯示，在炎癥反應(yīng)中，免疫系統(tǒng)應(yīng)答的失衡導(dǎo)致免疫細(xì)胞數(shù)量、比例異常，以及產(chǎn)生的相關(guān)免疫細(xì)胞因子都與抑郁癥相關(guān)[27]。

2.5 從腎論治 PSD的發(fā)病基礎(chǔ)是腎精不足。腎為先天之本，脾為后天之本?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“之精需后天之精不斷充育和培養(yǎng)，才可發(fā)揮其生理功能；脾胃通過(guò)運(yùn)化水谷精微形成后天之精，繼而轉(zhuǎn)輸至五臟六腑，成為臟腑之精?！盵28]臟腑之精一部分滿足身體本身生理活動(dòng)所需，剩余部分則另貯于腎，在五臟六腑需要時(shí)腎再將所藏之精繼續(xù)供給給各個(gè)臟腑。故而腎精充盛五臟六腑才能維持其陰陽(yáng)平衡。另有《靈樞·海論》所言：“腦為髓之海。”又有王冰言：“腦為髓之海。真氣之所聚。腎精化髓，充養(yǎng)于腦?！惫誓I精不足則難以生髓，腦失充養(yǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)猝然昏倒，肢體不利，精神抑郁，情志不暢等一系列卒中和郁癥證候。由此可見(jiàn)，腎是五臟六腑發(fā)揮其功能的根基，也是腦竅得以充養(yǎng)的根基。

許宏霞和曹曉嵐[29]認(rèn)為腎可影響體液中神經(jīng)遞質(zhì)與激素來(lái)影響中風(fēng)后抑郁的預(yù)后。將腎與體液的關(guān)系與腎與精的關(guān)系相比擬，以此來(lái)推論體液中神經(jīng)遞質(zhì)與激素如腎精一般需要腎的調(diào)控。范文濤等[30]通過(guò)使用地黃飲子對(duì)大鼠模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，得出地黃飲子可調(diào)節(jié)5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)。腎臟可通過(guò)調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1α和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1蛋白來(lái)影響抑郁患者的預(yù)后。王文苓[31]經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)證明老年慢性腎衰伴抑郁患者巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1α和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1含量下降，而巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1α和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β12種蛋白對(duì)抑郁的發(fā)生和嚴(yán)重程度有影響。巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1α通過(guò)誘導(dǎo)白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-1等細(xì)胞因子通過(guò)趨化淋巴細(xì)胞等機(jī)制，參與炎癥與免疫活動(dòng)。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)分化有調(diào)節(jié)作用，以此來(lái)抑制炎癥和免疫反應(yīng)。

3 小結(jié)

PSD作為卒中后的常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)患者的預(yù)后和社會(huì)發(fā)展都有很大的影響。五臟作為人體最重要的5個(gè)臟腑，在人的生理病理方面起著至關(guān)重要的作用，協(xié)同作用推動(dòng)著氣血津液的運(yùn)輸和轉(zhuǎn)歸，維持機(jī)體的正常生理狀態(tài)。無(wú)論是古代醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，都進(jìn)行了五臟學(xué)說(shuō)的探討，對(duì)五臟的損傷高度重視，任何疾病的發(fā)生均可能與五臟相關(guān)。

綜上所述，雖然至今已經(jīng)有了許多關(guān)于PSD的研究和總結(jié)，但從五臟方面論述PSD病因病機(jī)方面的文獻(xiàn)較少。卒中的病位在腦，PSD的發(fā)生自然離不開(kāi)腦的損傷，故而腦與五臟對(duì)PSD的中西醫(yī)發(fā)生相關(guān)機(jī)制是我們所關(guān)注的，通過(guò)對(duì)腦與五臟的中西醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行論述，明確各器官的作用，從而為治療提供相應(yīng)的依據(jù)。但是PSD的發(fā)生發(fā)展機(jī)制復(fù)雜，在古籍中各醫(yī)家百家爭(zhēng)鳴，西醫(yī)學(xué)細(xì)胞分子之間的演變千變?nèi)f化，難以一概而論，對(duì)于PSD病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)仍較淺顯，PSD的研究仍需要進(jìn)一步深入。