張美珍 史麗偉 楊亞男 郝曉暉 倪 青

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京，100053)

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是以高血糖為特征的代謝性疾病，以多飲、多食、多尿、體質(zhì)量減輕為主要臨床癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇[1-2]，日久陰損及陽，可有多種并發(fā)癥，終至陰陽兩虛，不僅影響患者生命質(zhì)量，決定患者預(yù)后，而且可造成患者死亡或殘疾。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國的糖尿病患病率在逐年增加，且中國已成為糖尿病患者最多的國家之一，其中大約500萬的中國成年人處于糖尿病前期狀態(tài)[3-4]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常使用口服降糖藥物和注射胰島素來治療糖尿病，其降糖快，但不良反應(yīng)多；《金匱要略》《黃帝內(nèi)經(jīng)》《諸病源候論》等對消渴病及并發(fā)癥均有相關(guān)論述，中醫(yī)治療謹(jǐn)守“理、法、方、藥”，有著豐富的治療經(jīng)驗，且中醫(yī)藥降糖作用溫和，持續(xù)時間久，在防治消渴病及并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢[5]。本文基于“理”“法”“方”“藥”，從臟腑辨證、六經(jīng)津液、五志辨證等方面探析中醫(yī)藥治療消渴病的治療思路。

1 五臟相關(guān)，直中病機(jī)

五臟分別代表5個系統(tǒng)，5個系統(tǒng)之間相互聯(lián)系、相互制約，而每個子系統(tǒng)又與六腑、五官、九竅、五華和五體等系統(tǒng)有著密切的聯(lián)系。臟腑生理功能的平衡協(xié)調(diào)，能夠維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[6]。消渴病病位主要在肺、脾、腎，因五行相生相克的特點(diǎn)，肺脾腎三臟的虛損或亢盛同時也會影響到其他臟腑，從而滋生本病與他病。故在臨床治療可從臟腑辨證入手，直中病機(jī)，以收其效。

1.1 從脾論治 《素問》曰“脾脆則善病消癉”，明確指出消渴病與脾有著密切的關(guān)系。脾主運(yùn)化水谷和津液，為水液代謝輸布之樞紐，將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸以濡養(yǎng)周身；若脾的功能受損，脾失健運(yùn)，則氣化不足，從而逐步出現(xiàn)糖尿病相關(guān)癥狀。中醫(yī)所及之“脾”在解剖上包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脾和胰臟，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病的發(fā)病與胰腺中胰島細(xì)胞損傷密切相關(guān)。那么，可知中醫(yī)所論“脾主運(yùn)化”同西醫(yī)所論“胰”分泌胰島素的功能相吻合[7]?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸胺收吡钊藘?nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！闭f明消渴病的發(fā)生與脾胃等消化系統(tǒng)密切相關(guān)，正如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講到環(huán)境因素可誘發(fā)糖尿病的發(fā)生一樣。研究顯示，構(gòu)建“脾-骨豁肌-脂肪”單元，結(jié)合PGC-1α-FNDC5/Irisin信號通路，說明脾虛致消，故在治療消化系統(tǒng)損傷引起的糖尿病時，可從脾論治，調(diào)節(jié)高血糖狀態(tài)[8]。但在臨床上出現(xiàn)糖尿病合并胃輕癱、下肢大血管病變、糖尿病腎病等疾病時，符合臟腑辨證，同樣可以“異病同治”。

1.2 從肝論治 《靈樞·本臟》云：“肝脆則善病消癉易傷?！备沃魇栊?，條暢氣機(jī)，若肝的疏泄功能不及，氣機(jī)郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢會導(dǎo)致消渴病的發(fā)生。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝臟與胰島素抵抗有著密不可分的關(guān)系，肝是糖脂代謝發(fā)病臟腑的核心，多數(shù)實驗顯示通過肝組織中蛋白、炎癥介質(zhì)介導(dǎo)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，發(fā)現(xiàn)肝臟在胰島素抵抗的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用?，F(xiàn)代糖尿病“三消”癥狀不明顯，當(dāng)出現(xiàn)不適癥狀時，機(jī)體胰島素代償性分泌增多，產(chǎn)生胰島素抵抗[9]。該病基本病機(jī)為肝失疏泄，肝氣郁滯，臨床可用來治療糖尿病合并胃輕癱、糖尿病合并抑郁、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。在采用逍遙散和六味地黃湯加減治療消渴病的療效試驗中，發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率大于對照組，說明通過疏肝解郁，益氣養(yǎng)陰，化痰化瘀等方法，使消渴病的治療療效大大提高[10]。

1.3 從腎論治 《素問·逆調(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液?！蹦I也主氣化，人體全身的津液代謝需要腎的氣化作用。而消渴病的發(fā)生與腎虛，氣化不利，津液停聚不化有密切聯(lián)系?！鹅`樞·五變篇》即有“腎虛則善病消癉”的記載。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，中醫(yī)之“腎”與西醫(yī)之遺傳因素相關(guān)，免疫耐受或調(diào)節(jié)有關(guān)的基因多態(tài)性影響糖尿病的發(fā)生?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎中藥具有改善血糖及糖耐量、改善胰島功能、抑制腎臟功能損害等作用，均是腎虛本質(zhì)觀點(diǎn)有力的驗證[11]。腎為先天之本，脾為后天之本，先天與后天相互依存。若腎精虧虛，腎氣虛弱，脾運(yùn)化之精微物質(zhì)未被腎的功能氣化，瘀積體內(nèi)，葡萄糖不能被轉(zhuǎn)化利用而形成糖尿病[12]。同時在臨床中發(fā)現(xiàn)從腎論治的患者基本為老年人，說明先天之本在疾病發(fā)生發(fā)展過程中作用重大。

1.4 從肺論治 肺主皮毛，其華在發(fā)。若肺宣發(fā)不利，就無法將脾胃運(yùn)化的精微物質(zhì)運(yùn)送至皮毛，使之憔悴枯槁。《靈樞·五變》載：“余聞百病之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，外循毫毛而腠理或為風(fēng)腫汗出，或為消癉?！闭f明邪氣犯肺亦可導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。從肺論治在臨床中多用來治療糖尿病性皮膚瘙癢癥，也可治療糖尿病腎病、糖尿病性勃起功能障礙、糖尿病周圍血管病變。

2 “六津”辨證，探尋病勢

清代名醫(yī)柯韻伯曾指出“六經(jīng)為百病立法”，津液又可“灌溉四傍”，影響水液代謝，故消渴病的治療可循“六津”辨證施治。

太陽病之消渴，是因為肺通調(diào)水道不利和膀胱氣化不行，水液溫化功能減弱，津液停聚，不得輸布，發(fā)為消渴，此類病在表，在皮毛，多為糖尿病合并皮膚、肺或尿路感染或神經(jīng)病變；陽明病之消渴，一方面由于陽熱亢盛，火勢內(nèi)炎，陽明燥實，另一方面，由于虛火內(nèi)生，怫郁生火，合為灼傷津液，發(fā)為消渴，此類病在肌肉、胃腸，與胃腸神經(jīng)紊亂有關(guān)，患者“三多一少”癥狀明顯，或伴有腸道感染。證屬胃熱熾盛證，臨床治療多以通腑止渴，養(yǎng)陰生津為主；少陽樞機(jī)不利，水道不通，津液上承下趨，發(fā)為消渴；厥陰肝木相火熱盛，木火上炎，灼耗津液；或正氣尚虛，氣不化津，津液不行而致消渴，此二類病在肝、膽，多發(fā)生在糖尿病合并抑郁患者[13-14]；太陰病之消渴，因脾為氣血生化之源，脾氣虛損，氣血生化不足，則脾不生津，或太陰升清不利，則脾不運(yùn)津，最終發(fā)為太陰消渴，此類病在脾和胃，虛證屬太陰，實證屬陽明，臨床常見糖尿病多合并胃腸病變；少陰病分為少陰寒化證和少陰熱化證，津液停聚不利均可導(dǎo)致消渴病的發(fā)生，若腎氣虧虛，腎氣化功能失常，清濁運(yùn)化不利，部位在下之膀胱開闔失司，出現(xiàn)小便可見頻數(shù)；部位在上之津液不能上承，又因小便頻數(shù)傷耗陰津，則頻頻口渴[15]；此類病在心、腎，屬于糖尿病終末期，多合并有心腎病變，伴隨著電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒或乳酸性酸中毒。

外感六淫，侵襲機(jī)體，機(jī)體寒熱失調(diào)，可導(dǎo)致消渴病的發(fā)生。六淫毒邪內(nèi)侵，化燥傷津，累及臟腑，出現(xiàn)“三消”見癥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提到風(fēng)、寒、暑、濕等外感六淫均可導(dǎo)致消渴病的發(fā)生。如《素問·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，善行而數(shù)變……其熱也，消肌肉?！闭f明古代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識到風(fēng)邪導(dǎo)致消渴病發(fā)生。再如《靈樞·五變篇》曰：“余聞百病之始也，必生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理……或為消癉?！敝苯犹岢鐾飧辛械摹帮L(fēng)、雨、寒、暑”均可導(dǎo)致消渴病的發(fā)生。在臨床實踐過程中，不能忽視外感六淫等因素的影響。

3 五志過及，消津成渴

在消渴病發(fā)病過程中，往往會忽視情志因素對消渴病的影響。怒傷肝、憂傷肺、思傷脾、恐傷腎，說明情志因素會傷及五臟，惱怒、憂傷、思慮和驚恐致使氣機(jī)郁結(jié)，久則化火，消灼津液。葉天士《臨證指南醫(yī)案·三消》也提到“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志因素多為氣機(jī)逆亂，升降失常，內(nèi)分泌系統(tǒng)中多個下丘腦軸會因為氣機(jī)逆亂、失常發(fā)生神經(jīng)-內(nèi)分泌紊亂，胰島素分泌不足或抵抗，引發(fā)糖尿病。故在臨床實踐過程中，不能忽視情志因素的影響。

4 靈活選方，用藥精準(zhǔn)

4.1 糖尿病本病

4.1.1 小陷胸湯 根據(jù)以藥測證、以方測證的原則，小陷胸湯可用于治療痰熱互結(jié)的糖尿病[16-17]。小陷胸湯由瓜蔞、半夏、黃連、枳實組成，主治肥胖者，癥見口干，喜飲，心煩口苦，脘腹脹悶，便秘，小便黃，舌紅，體胖，苔黃膩，有齒痕，脈弦滑。在治療痰熱互結(jié)糖尿病患者114例的研究中發(fā)現(xiàn)，小陷胸湯觀察組的血糖降低效果明顯好于對照組[18]。其中瓜蔞、半夏及枳實均具有滌痰、化痰和除痰的功效，黃連苦寒能夠瀉熱?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示黃連中小檗堿、黃連堿、小檗紅堿和表小檗堿等成分的作用靶點(diǎn)及相關(guān)通路對防治糖尿病及并發(fā)癥具有重要作用。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究顯示，SRC、PPARG、INSR、GSK-3β可能是黃連發(fā)揮防治糖尿病作用的核心靶點(diǎn)[19]。

4.1.2 消渴方 消渴方由天花粉、石膏、黃連、生地黃、太子參、葛根、麥冬、藕汁、甘草組成，可用于治療肺胃熱盛的糖尿病[17]。其中天花粉主要功效清熱瀉火、生津止渴，《本草匯言》中提到“天花粉，其性甘寒，善能治渴，從補(bǔ)藥而治虛渴，從涼藥而治火渴，從氣藥而治郁渴，從血藥而治煩渴”；動物研究顯示，將天花粉凝集素給3組(模型組、對照組、劑量組)KK-Ay小鼠進(jìn)行灌胃，結(jié)果顯示明顯降低實驗動物的血糖和血脂[20]。說明古代文獻(xiàn)和臨床實踐與現(xiàn)代研究對天花粉的認(rèn)識相一致，均能治療消渴，且配合他藥具有多種療效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》說：“葛根，味甘平，主治消渴……”葛根中刺芒柄花素、葛根素等活性成分可作用于多個靶點(diǎn)，其種PTGS2、PTGS1、HSP90AB1等靶點(diǎn)與糖尿病相關(guān)性大[21]。方中生地黃、麥冬、石膏辨證使用均能發(fā)揮降糖作用。

4.1.3 玉液湯 玉液湯由天花粉、葛根、麥冬、太子參、茯苓、烏梅、黃芪、甘草組成，可用于治療氣陰兩虛的糖尿病[17]。玉液湯及其拆方能夠降低糖尿病小鼠炎癥介質(zhì)，減少炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫[22]。對48例氣陰兩虛消渴病患者的臨床療效觀察中發(fā)現(xiàn)，使用玉液湯的觀察組優(yōu)于對照組，玉液湯中黃芪補(bǔ)中益氣，葛根升提元?dú)?，生津止渴，佐以山藥、知母、花粉滋養(yǎng)真陰，合而治療消渴[23]。

4.2 糖尿病并發(fā)癥 疾病發(fā)展到后期，常常出現(xiàn)氣陰兩虛和陰陽兩虛證候，臨床常用腎氣丸類補(bǔ)腎氣和腎陽，用地黃湯類湯劑滋腎陰[2]。腎氣丸類方劑治療糖尿病及其并發(fā)癥的Meta分析顯示，其防治效果明顯[24]。地黃湯類方劑能夠有效地防治糖尿病腎病[25-27]。

糖尿病是慢性疾病，病程長，纏綿難愈。血脈瘀滯貫穿消渴病治療的始終?！督饏T要略》十六篇十一條：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱……是瘀血也，當(dāng)下之?！薄堆C論》中提出“瘀血致渴”，多位古代和近代醫(yī)家均從瘀血論治消渴病。消渴病的發(fā)生與氣血陰陽有密切聯(lián)系。而無論是陰虛、氣虛、還是陽虛，均可導(dǎo)致瘀血的發(fā)生。陰虛燥熱，煎灼營血而成瘀；氣虛，血脈運(yùn)行不暢而瘀滯；陽虛則寒，寒凝而血脈瘀結(jié)不通。糖尿病血管損害是多種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，中醫(yī)認(rèn)為以血脈痹阻為核心，活血化瘀是防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵。臨床應(yīng)辨證施治，配以活血化瘀藥物，以提高療效。

5 小結(jié)

秦伯未認(rèn)為：“中醫(yī)治病，主要是根據(jù)理、法、方、藥相結(jié)合的一套醫(yī)療方法?！盵28]消渴病及并發(fā)癥的治療也應(yīng)謹(jǐn)守“理、法、方、藥”，循“理”方可直中病機(jī)，從臟腑(肝、脾、腎、肺)、六經(jīng)津液、五志和外感六淫進(jìn)行論治。溯因方可遵“法”，傷及上消者宜清熱生津、養(yǎng)陰增液；傷及中消者宜通腑止渴、瀉火養(yǎng)陰；傷及下消者宜補(bǔ)腎溫陽、生津止渴；活血化瘀貫穿于消渴病治療的始終?！胺健睆姆t用藥精準(zhǔn)，上消者消渴方主之；中消者小陷胸湯主之；下消者玉液湯主之；并發(fā)癥者則使用地黃湯類和腎氣丸類等方劑。靶點(diǎn)用“藥”則兼顧整體，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中不僅要重視中藥藥理學(xué)研究，還應(yīng)重視藥物靶點(diǎn)，多涉及受體、轉(zhuǎn)運(yùn)體、離子通道、免疫系統(tǒng)和基因等多方面，只有將傳統(tǒng)“理、法、方、藥”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之藥理學(xué)、靶點(diǎn)等結(jié)合，才能真正繼承好、發(fā)展好和利用好中醫(yī)藥。