申子龍 趙文景 辛有清

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京，100050)

最新流行病學(xué)報(bào)告顯示，中國(guó)患慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)人數(shù)達(dá)1.3億，占全國(guó)人口的9.1%，可見(jiàn)我國(guó)CKD防治形勢(shì)很?chē)?yán)峻[1-2]。張炳厚教授為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，首都國(guó)醫(yī)名師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，長(zhǎng)期從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理工作，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床療效顯著。茲介紹張炳厚教授運(yùn)用通法治療CKD經(jīng)驗(yàn)如下，以饗讀者。

1 通法的概念及沿革

1.1 通法的概念 通法是中醫(yī)的重要治法之一[3]。狹義的“通”，指人體內(nèi)的六孔七竅、皮毛腠理及細(xì)胞代謝通道等都處于“流通”的狀態(tài)；廣義的“通”指人體的五臟六腑、氣血津液等都處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)[4]。“通”是機(jī)體的生理常態(tài)，“不通”則是機(jī)體病理常態(tài)。通法的內(nèi)涵包括瀉通和補(bǔ)通，瀉通指方藥具有通滯功效，補(bǔ)通指為扶正作用而論?！安煌ā钡呐R床表現(xiàn)可上至頭目，下至血海，遍及全身。大實(shí)有羸狀，至虛有盛候，臨床需審證求因，辨證論治。

1.2 通法的沿革 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)狻Ｑ獨(dú)獠缓?，百病乃變化而生。”《素?wèn)·至真要大論》云：“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平……塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先所因?！敝赋鋈梭w氣血以流通為順，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生，治療?yīng)該審證求因，或疏其血?dú)猓蛉蛉?，或通因通用，或溫通血脈，治病必求于本[5]?！督饏T要略》云：“若五臟元真通暢……勿令九竅閉塞?！薄秱摗?30條：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解也?！睆堉倬霸凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，進(jìn)一步闡釋了五臟氣血通暢的重要性，并提出了通法的具體方藥，發(fā)汗祛邪方如麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯等；通下里結(jié)方如大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯等；瀉熱逐瘀方如桃核承氣湯、抵擋湯、抵當(dāng)丸等；涌吐升提方如瓜蒂散；溫陽(yáng)化飲方如苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、茯苓甘草湯等；辛開(kāi)苦降方如半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯；宣痹通陽(yáng)方如瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯；行氣活血方如四逆散、枳實(shí)芍藥散、旋覆花湯；溫補(bǔ)脾腎方如理中丸、真武湯、四逆湯等[6]。

十劑原為藥物功效的一種分類(lèi)，首見(jiàn)于北齊·徐之才《藥對(duì)》，根據(jù)藥性分為宣、通、補(bǔ)、瀉、輕、重、滑、澀、燥、濕10類(lèi)，并指出通可去滯。金·成無(wú)己《傷寒明理論》稱(chēng)為十劑，用以方劑分類(lèi)，指出“制方之體，宣通補(bǔ)瀉輕重滑澀燥濕十劑是也，制方之用大小緩急奇偶復(fù)七方是也”。金元四大家之一劉完素提出“留而不行為滯，必通劑而行之”。清·高士宗對(duì)通法進(jìn)行了詳細(xì)闡述：“通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也……虛者助之使通?！笨梢?jiàn)通法內(nèi)涵豐富，包括行氣活血、通腑瀉濁、恢復(fù)氣機(jī)升降、扶正祛邪等，不僅僅用于實(shí)證，虛證亦可用之[7]。

2 張炳厚教授對(duì)通法的認(rèn)識(shí)

張炳厚教授認(rèn)為六腑以通為用，五臟亦應(yīng)以通為用。《素問(wèn)·五臟別論》云：“五臟者，藏精氣而不泄……六腑者，傳化物而不能藏。”六腑傳化飲食水谷，使水谷精微轉(zhuǎn)輸入五臟，最后將糟粕排出體外，水谷入口則胃實(shí)而腸虛，食下則腸實(shí)而胃虛，新舊更替而不使之貯留為其功能特點(diǎn)。五臟精氣除了應(yīng)保持充滿(mǎn)外，仍須流通布散，氣血調(diào)和，保持正常的氣機(jī)升降，與六腑一樣具有以通為用的特性[8]。張炳厚教授認(rèn)為五臟的通，主要表現(xiàn)為五臟氣機(jī)升降出入有序，五臟六腑疾病的治療應(yīng)以疏通為主，清代醫(yī)家程鐘齡對(duì)治法有精辟論述，在《醫(yī)學(xué)心悟》指出：“蓋一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉。病變雖多，而法歸于一?！睆埍窠淌趽?jù)此提出凡病以通為用，認(rèn)為“法歸于一”關(guān)鍵在于通法。就氣血而言，氣滯者，行氣解郁謂之“通”；血瘀者，活血化瘀謂之“通”。就寒熱而言，有寒者，溫通散寒謂之“通”；有熱者，清熱瀉火謂之“通”。就水火而言，火實(shí)者，瀉火解毒謂之“通”，水虧者，滋陰增液謂之“通”。雖治法各異，均離不開(kāi)以“五臟六腑元真通暢”為治療目的。

張炳厚教授認(rèn)為CKD性為虛實(shí)夾雜，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腎虛多見(jiàn)，多以補(bǔ)腎治法治之，但觀之臨床，并非“腎無(wú)實(shí)證”，治療需虛實(shí)兼顧。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎的主要功能除了藏精之外，尚有主水液、調(diào)氣化、司開(kāi)闔功能，如果腎虛，膀胱氣化失司，開(kāi)闔失調(diào)，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，則見(jiàn)肢體水腫，小便不利，脘腹脹滿(mǎn)，胸悶氣喘等腎實(shí)證表現(xiàn)?！鹅`樞·本神》云：“腎氣虛則厥，實(shí)則脹?！泵鞔_提出腎臟病變有虛實(shí)之分。CKD腎實(shí)證特點(diǎn)有：1)從病因來(lái)講，以邪氣入侵為主，如腎風(fēng)??；2)從病機(jī)考慮，以外邪亢盛為主，或兼有正氣虧虛之象；3)從病理因素來(lái)講，因虛致實(shí)的病理產(chǎn)物，如水濕、濕熱、瘀血、濁毒等。因此，張炳厚教授認(rèn)為CKD的治療應(yīng)該重視通法的運(yùn)用。

3 張炳厚教授運(yùn)用通法治療CKD經(jīng)驗(yàn)

3.1 通補(bǔ)法治療CKD 張炳厚教授治療CKD提出通補(bǔ)法[9]。所謂通補(bǔ)法，即在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上，重視通法，標(biāo)本兼治。通補(bǔ)法有治在氣分和治在血分之別，治在氣分是在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，加用通利水濕中藥如茯苓、豬苓、澤蘭、冬瓜皮等，方劑如六味地黃丸、腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸等，適合于CKD腎虛而有水腫或痰濕之證者；治在血分是指在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上，尚需活血通脈，藥物常用桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、丹參、三棱、莪術(shù)等。張炳厚教授認(rèn)為由于CKD遷延不愈，反復(fù)發(fā)作會(huì)導(dǎo)致病邪侵及絡(luò)脈，脈絡(luò)不通，血行不暢，又會(huì)形成腎絡(luò)瘀阻證。此類(lèi)患者腎臟穿刺病理檢查多提示腎小球硬化、系膜基質(zhì)增生，癥狀則多表現(xiàn)有口唇發(fā)紫、面色暗黑、下肢肌膚甲錯(cuò)，因此要重視活血通脈治法。

3.2 通法的運(yùn)用應(yīng)注意結(jié)合具體腎臟病及其分期 張炳厚教授認(rèn)為應(yīng)用通法治療CKD應(yīng)注意結(jié)合具體腎臟疾病，如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎多見(jiàn)皮膚紫癜，感受外邪后尤易加重，治療多重視祛風(fēng)通絡(luò)、涼血化瘀治法，藥物常用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、鉤藤、白鮮皮、海桐皮、牡丹皮、赤芍、生地黃等。膜性腎病多表現(xiàn)為腎病綜合征，高凝狀態(tài)較為突出，很容易形成血栓，出現(xiàn)急性心腦血管事件。因此治療應(yīng)重視活血通脈治法，藥物常用桃仁、紅花、鬼箭羽、三棱、莪術(shù)、水蛭等。乙肝相關(guān)性腎臟病濕熱較為突出，多表現(xiàn)為脘腹痞滿(mǎn)，身困乏力，大便黏滯不爽，小便多泡沫，治療應(yīng)重視清熱化濕治法，藥物常用生薏米、白蔻仁、藿香、佩蘭、白花蛇舌草等。IgA腎病尤易感受外邪反復(fù)發(fā)作，治療應(yīng)該從風(fēng)論治，可選用祛風(fēng)通絡(luò)藥物，如荊芥炭、防風(fēng)、金銀花、連翹、蟬蛻、僵蠶等。同時(shí)在辨病的基礎(chǔ)上，通法的應(yīng)用應(yīng)結(jié)合慢性腎臟病的病變階段，如糖尿病腎臟早期選用鬼箭羽、劉寄奴、牡蠣等藥物化瘀散結(jié)，中期選用三棱、莪術(shù)、水蛭等破血逐瘀，晚期則應(yīng)選用藥性相對(duì)平和蟲(chóng)類(lèi)藥，如蟬蛻、地龍、僵蠶等搜風(fēng)通絡(luò)，不可使用其性峻猛中藥，以免傷及正氣。CKD患者均應(yīng)避免使用有腎毒性的藥物。

3.3 運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)藥搜風(fēng)通絡(luò)治療CKD 張炳厚教授認(rèn)為在CKD的早期階段就已存在“腎絡(luò)受損”，蛋白尿的出現(xiàn)是“腎絡(luò)受損”的標(biāo)志。另外，CKD病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，久病必然入絡(luò)，久病必有血瘀，故腎絡(luò)瘀滯是CKD患者的基本病機(jī)，應(yīng)使用化瘀通絡(luò)治法治療[10]。西醫(yī)從腎臟病理學(xué)觀察CKD，可見(jiàn)基底膜增厚、系膜基質(zhì)增多，腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化，從微觀角度證實(shí)了腎絡(luò)瘀滯的存在[11-13]。慢性腎炎屬于中醫(yī)“腎風(fēng)”范疇，風(fēng)邪入里傷腎或內(nèi)風(fēng)伏腎是腎風(fēng)病的重要病機(jī)，患者常有反復(fù)發(fā)作，顏面浮腫、尿中大量泡沫、皮膚瘙癢、肢體抽搐等風(fēng)邪表現(xiàn)。張炳厚教授認(rèn)為水蛭、全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲(chóng)類(lèi)藥具有搜風(fēng)通絡(luò)、搜剔逐邪的作用，常用于治療中、晚期CKD。中藥現(xiàn)代藥理研究證實(shí)蟲(chóng)類(lèi)藥具有改善腎臟高凝狀態(tài)、抗炎等作用[14-15]。需要注意的是蟲(chóng)類(lèi)藥中病即止，不可過(guò)用，以免傷及人體正氣。

4 典型醫(yī)案

某，女，72歲，2018年2月5日初診，主訴“雙下肢皮膚紫癜3月”，患者3月前勞累后雙下肢皮膚紫癜，伴小便泡沫增多，就診于某三甲醫(yī)院查尿常規(guī)：尿蛋白2+，尿潛血3+，紅細(xì)胞15～20/HP，腎功能正常，考慮“紫癜性腎炎可能性大”，建議腎穿刺，明確診斷，患者拒絕，遂就診于我院門(mén)診，刻下癥：雙下肢皮膚紫癜，時(shí)輕時(shí)重，無(wú)瘙癢，雙下肢水腫，倦怠乏力，時(shí)有心悸，手足心熱，夜間口干，盜汗，小便多泡沫，曾有尿熱尿痛，大便正常。舌質(zhì)淡黃，根厚膩，脈弦細(xì)。辨證血熱夾風(fēng)，下焦?jié)駸幔畏ǎ簺鲅铒L(fēng)，清利下焦，方以五皮五藤飲加減，藥物如下：牡丹皮20 g、白鮮皮20 g、海桐皮20 g、地骨皮20 g、桑白皮15 g、青風(fēng)藤15 g、海風(fēng)藤15 g、鉤藤20 g、夜交藤15 g、滑石塊20 g、杭白芍10 g、生地黃15 g、茯苓皮50 g、茯苓塊20 g、石韋15 g、萹蓄15 g、生甘草15 g、羚羊角粉0.3 g(沖)。7劑，水煎溫服，每日1劑，2次/d，2月12日二診：患者雙下肢皮膚紫癜、水腫減輕，心悸乏力改善，口干、手足心熱、盜汗減輕，尚有自汗乏力，上方去茯苓皮、茯苓塊、石韋，加山萸肉30 g。12劑。2月26日三診：患者下肢皮膚紫癜明顯減輕，自汗乏力改善，尚有小腹墜脹，小便排不盡感，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白1+，潛血1+，紅細(xì)胞3～5個(gè)/HP，上方去羚羊角粉，加熟附子片6 g、大青山靈芝6 g、白鮮皮、海桐皮均加量至25 g。14劑以鞏固療效。隨訪半年，患者病情穩(wěn)定，紫癜未再發(fā)作。

按：紫癜性腎炎以起病急，皮膚紫癜，反復(fù)發(fā)作為主要特點(diǎn)，嚴(yán)重患者可見(jiàn)關(guān)節(jié)痛、腹痛、嘔血、便血等表現(xiàn)。清代醫(yī)家葉天士《溫?zé)嵴摗分赋觯骸叭胙涂趾难獎(jiǎng)友?，直須涼血散血?！蔽迤の逄亠嬍潜本┲嗅t(yī)醫(yī)院已故皮科大家趙炳南的經(jīng)驗(yàn)方，五藤為青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、天仙藤、首烏藤、鉤藤；五皮為牡丹皮、白鮮皮、地骨皮、海桐皮、桑白皮。方中五藤祛風(fēng)通經(jīng)脈，經(jīng)通則氣血行，五皮則行皮表，涼血解毒通絡(luò)脈[16-18]。張炳厚教授常用此方加減治療紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎，收到較好效果?；颊呤肿阈臒?，夜間口干，盜汗為陰虛內(nèi)熱之象，故加用白芍、生地黃養(yǎng)血斂陰；下肢水腫，故見(jiàn)加用茯苓皮、茯苓利水消腫；小便多泡沫，舌苔根部黃膩，曾有尿熱尿痛，為下焦?jié)駸嶂?，故用滑石、石韋、萹蓄清熱利濕；加用生甘草清熱解毒，羚羊角粉沖服增強(qiáng)五皮五藤飲涼血消斑之力。二診加用山萸肉收斂固澀以治療自汗。三診因患者小腹墜脹，小便排不盡感，張炳厚教授認(rèn)為此為膀胱氣化不利之象，加用少量熟附子片以蒸精化氣，促進(jìn)膀胱氣化；大青山靈芝補(bǔ)益肺腎，以提高機(jī)體免疫力[19-20]。

綜上所述，本案標(biāo)本兼治，通補(bǔ)結(jié)合，故取得良效。