李志華，熊盛煒，楊昆霖，李新飛，吳 迪，張 巖，樊書菠，朱偉杰，張 雷，周利群，貫 華，李學松

(北京大學第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學泌尿外科研究所，國家泌尿、男性生殖系腫瘤研究中心，北京 100034)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是腎積水常見的病因之一。腎盂成形術是治療UPJO的標準術式。既往報道開放和腹腔鏡腎盂成形術有2.5%～10.0%的失敗率[1]。UPJO患者腎盂成形術治療失敗后，再發(fā)狹窄或梗阻可累及輸尿管上段，臨床治療難度較大。復發(fā)性UPJO的患者可采取的處理措施包括內鏡下輸尿管狹窄內切開術、球囊擴張術、再次腎盂成形術、自體組織補片輸尿管成形術、甚至患側腎切除術[2-4]。當狹窄段較長時，若無法實現(xiàn)無張力的再次腎盂成形術或輸尿管端端吻合術，腎盂瓣輸尿管成形術或自體組織補片輸尿管成形術是可供考慮的選擇。已有研究報道，腎盂瓣用于輸尿管重建安全可行且療效滿意[5-7]。口腔黏膜，包括頰黏膜及舌黏膜，也可用于輸尿管修復[8-9]。舌黏膜用于輸尿管修復具有獲取方便及并發(fā)癥少的優(yōu)勢，被越來越多地應用于臨床[10-11]。本研究擬回顧性分析機器人輔助腹腔鏡舌黏膜補片輸尿管成形術及腎盂瓣輸尿管成形術治療復發(fā)性UPJO患者的臨床資料，評估兩組的治療效果，為臨床處理復發(fā)性UPJO提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料從北京大學泌尿外科研究所RECUTTER(Reconstruction of Urinary Tract:Technology，Epidemiology and Result) 多中心數(shù)據(jù)庫(http://pkufh.yorktal.com)中回顧性收集2019年9月-2020年12月因復發(fā)性UPJO行達芬奇機器人輔助腹腔鏡舌黏膜補片輸尿管成形術或腎盂瓣輸尿管成形術治療的患者臨床資料。入選標準：既往因UPJO行開放或腹腔鏡腎盂成形術，但認定為手術失敗的患者，即術后出現(xiàn)腰背部疼痛、腎積水加重、腎功能降低或反復泌尿系感染等。排除標準：既往腎盂成形術失敗后再行除腎盂成形術以外的其他手術治療的患者，如球囊擴張術、內鏡下輸尿管狹窄內切開術等(腎造瘺或輸尿管支架植入術除外)；臨床資料不完整或失訪的患者。所有患者術前均完善泌尿系彩超，泌尿系增強計算機斷層掃描(computerized tomography，CT)，以及基于CT影像數(shù)據(jù)的三維重建立體模型，以評估患者輸尿管狹窄的長度及位置、腎積水的程度等，制定個性化的手術方案。

1.2 手術步驟

1.2.1腎盂瓣輸尿管成形術 以左側UPJO為例，患者取右45°斜臥位(圖1A)，取左側鎖骨中線肋緣下1 cm小切口，切開腹壁各層，置入氣腹針，建立氣腹后置入8 mm套管，于左腹直肌外側緣距氣腹針約10 cm處取小切口，置入12 mm套管，引入機器人腹腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)，監(jiān)視下分別于左腋前線距監(jiān)視系統(tǒng)套管10 cm處、麥氏點處置入兩個8 mm套管，根據(jù)術者需要，正中線旁分別置入5 mm及12 mm助手套管，引入機器人各操作臂(圖1B)。于左側結腸旁溝切開腹膜，游離顯露患側性腺靜脈，在性腺血管后上方找到腎盂輸尿管連接部(圖2A)，可見腎盂擴張明顯(圖2B)，分離輸尿管周圍瘢痕組織，測量輸尿管狹窄段長度(圖2C)，于腎盂內側剪開腎盂，暴露輸尿管，并沿輸尿管縱行裁剪至正常組織，斜形裁剪腎盂制成腎盂瓣(圖2D)，腎盂瓣長度與輸尿管狹窄段長度相同，腎盂瓣基底部寬約2～3 cm，遠端寬約1～2 cm。翻轉腎盂瓣蓋在剪開的輸尿管上，腎盂瓣遠端與輸尿管切口遠端采用5-0單蕎線縫合(圖2E)，并沿吻合口連續(xù)向上關閉腎盂瓣輸尿管外側壁，置入DJ管，隨后吻合腎盂瓣輸尿管內側壁(圖2F)，夾閉腎造瘺管后適當灌注無菌生理鹽水觀察吻合位置確認吻合無漏水。合并同側腎結石時，在裁剪腎盂瓣之前，于腎盂內側剪開約1 cm小切口，引入軟膀胱鏡進行取石。

A：左側復發(fā)性UPJO患者體位及手術套管布局；B：對接好的機器人機械臂。

A：游離出腎盂輸尿管連接部及輸尿管上段；B：游離出擴張的腎盂；C：測量腎盂輸尿管連接部及輸尿管上段狹窄的長度；D：裁剪出合適長度的腎盂瓣;E：在裁剪開的輸尿管下端與腎盂瓣尖端之間縫合第一針，置入輸尿管支架；F：連續(xù)向上吻合輸尿管和腎盂瓣，重建腎盂輸尿管連接部。

1.2.2舌黏膜補片輸尿管成形術 患者體位、手術套管布局及機器人引入步驟同腎盂瓣手術。在性腺靜脈后上方找到腎盂輸尿管連接部，分離輸尿管周圍瘢痕(圖3A)，并測量輸尿管狹窄長度(圖3B)，沿輸尿管縱行裁剪至正常組織。取輸尿管狹窄段一致長度的舌黏膜(圖3C)，將舌黏膜光面覆蓋于狹窄的輸尿管處，先分別用5-0單絲線固定舌黏膜的上下兩端于剪開的輸尿管(圖3E)，再用5-0單蕎線縫合并沿吻合口連續(xù)向上關閉外側壁，置入DJ管，再吻合舌黏膜與輸尿管的內側壁(圖3F)。靜脈予以利尿劑或夾閉腎造瘺管后吻合位置未見明顯滲出，再取大網(wǎng)膜將修補的輸尿管包繞并固定于腰肌肌腱上(圖3G)。兩種手術方式均需滿足輸尿管修復手術的“4TB”原則，即無張力、不漏水的吻合、細線吻合、不夾持關鍵吻合區(qū)域、保護血供[12-13]。

A：在三維重建模型導航下，游離腎盂輸尿管連接部及輸尿管上段；B：剪裁開腎盂輸尿管連接部及輸尿管狹窄段，并測量其狹窄長度；C：從患者舌緣裁剪得到的舌黏膜補片及縫合好的舌緣傷口；D：在裁剪開的輸尿管遠端與舌黏膜下端之間縫合一針，隨后置入輸尿管支架；E：連續(xù)向上縫合舌黏膜補片與輸尿管，重建輸尿管連續(xù)性；F：使用大網(wǎng)膜包裹重建后的輸尿管。

1.3 術后隨訪所有患者術后2～3個月返院復查并拔除DJ管。隨訪內容包括患者主觀癥狀緩解情況、腎功能變化以及影像學上腎積水的緩解情況等。復查項目包括血常規(guī)、血生化(腎功能)、泌尿彩超、利尿腎動態(tài)、泌尿系CT及CT三維重建等檢查。術后并發(fā)癥分級以Clavien-Dindo分級為標準。手術成功的標準為：①癥狀較前緩解或減輕；②術后影像學檢查顯示腎積水程度較前減輕、腎功能較前好轉或穩(wěn)定。

2 結 果

所有患者輸尿管狹窄段均在腎盂輸尿管連接部或輸尿管上段。手術均成功完成，無中轉普通腹腔鏡及開放手術者。兩組患者圍手術期臨床資料詳見表1。

表1 腎盂瓣和舌黏膜補片輸尿管成形術兩組患者圍手術期及隨訪數(shù)據(jù)

腎盂瓣和舌黏膜輸尿管成形術兩組患者術后平均隨訪時間分別為(16.3±5.7)個月和(12.1±1.8)個月。腎盂瓣輸尿管成形術組中8例(88.9%)患者腎積水程度均較前明顯緩解(圖4)，1例患者術后腰痛癥狀緩解，但影像學檢查顯示腎積水程度較前加重；舌黏膜輸尿管成形術組患者腎積水或UPJO程度均較前明顯緩解(圖4)；故兩組患者手術成功率分別為88.9%(8/9)和100%(6/6)。腎盂瓣輸尿管成形術組1例患者術后出現(xiàn)不完全性腸梗阻，保守治療后好轉痊愈。舌黏膜補片輸尿管成形術組所有患者舌黏膜取材處傷口愈合良好，1例患者術后出現(xiàn)舌黏膜取材處間斷麻木，但不影響患者舌部活動及吞咽，予以觀察處理。

A：腎盂瓣輸尿管成形術前；B：腎盂瓣輸尿管成形術后；C：舌黏膜補片輸尿管成形術前；D：舌黏膜補片輸尿管成形術后。

3 討 論

UPJO患者腎盂成形術治療失敗后，手術區(qū)域往往存在不同程度的瘢痕組織，較初治患者，手術難度較大。當再發(fā)狹窄長度較長，無法行狹窄段切除再直接吻合時，腎盂瓣輸尿管成形術或自體組織補片輸尿管成形術是可以考慮的手術方式。復發(fā)性UPJO患者原手術區(qū)域纖維化及瘢痕粘連嚴重，開放手術可以擴大手術視野，便于暴露病變組織，降低手術難度，可縮短手術時間和降低并發(fā)癥發(fā)生率，手術成功率與機器人手術接近，但具有創(chuàng)傷大、術后恢復時間長等缺點[14-15]。相對于開放手術，機器人手術具有3D視野、立體感強、操作靈活、更加精細的解剖分離、更為簡便的縫合技術及學習曲線短等優(yōu)勢，可減輕術者的疲勞程度，但機器人無觸覺反饋，且手術費用較高[14-15]。

本研究回顧性分析我中心RECUTTER數(shù)據(jù)庫中15例實施達芬奇機器人輔助腹腔鏡舌黏膜補片輸尿管成形術或腎盂瓣輸尿管成形術的患者臨床資料，總結兩種手術方式對腎盂成形術失敗后復發(fā)性UPJO的治療效果。因舌黏膜補片輸尿管成形術組患者，均為左側復發(fā)性UPJO，考慮到選擇偏倚且病例數(shù)量較少，故未將兩組進行比較。腎盂瓣和舌黏膜兩組患者術中測定的輸尿管狹窄段平均長度分別為(3.2±1.1)cm和(4.8±1.5)cm。曾有研究報道腎盂瓣的修復長度可達15 cm[6]，本研究腎盂瓣修補的輸尿管狹窄長度最長為5 cm，短期隨訪結果滿意。本研究舌黏膜修補的輸尿管狹窄長度最長為6.5 cm，圍手術期及短期隨訪結果滿意。兩組患者手術總時間平均值分別為(154.6±31.3)min和(226.7±70.8)min。舌黏膜補片輸尿管成形術需要額外采取舌黏膜的過程，雖可與游離腎盂及裁剪輸尿管過程同時開始，但與術者或助手的手術技巧及熟練度關系較大，故總手術時間較腎盂瓣輸尿管成形術長。腎盂擴張不明顯，裁剪腎盂瓣難度及風險大，應選擇舌黏膜補片輸尿管成形術。

腎盂瓣輸尿管成形術的適應證為：腎積水程度較重的原發(fā)或復發(fā)性UPJO以及輸尿管狹窄，要求患者腎盂擴張明顯，有足夠的腎盂瓣可以裁剪。腎盂瓣為尿路組織，可避免使用非尿路組織進行輸尿管重建導致的一系列并發(fā)癥[15-16]。其手術技術要點在于：①保留原狹窄段輸尿管，將帶蒂的腎盂瓣與輸尿管狹窄段進行側側吻合，從而擴大輸尿管管腔；②對于不適合保留狹窄段的輸尿管閉鎖等病例，需將狹窄段切除，行腎盂瓣輸尿管端端吻合；③術中注意保留腎盂及腎盂瓣的血供，避免鉗夾腎盂瓣或剖開輸尿管的內側面；④術中根據(jù)輸尿管狹窄長度采取適當長度的腎盂瓣，盡可能實現(xiàn)吻合口無張力[13]。

舌黏膜補片的適應證為原發(fā)或復發(fā)性UPJO以及較長段輸尿管狹窄的修復重建，要求腎盂輸尿管連接部或輸尿管狹窄段有足夠的血供較好的組織制成“輸尿管板”，進而與舌黏膜補片進行吻合。舌黏膜相比于頰黏膜，口腔麻木、口腔狹窄或影響唾液腺分泌等并發(fā)癥發(fā)生率較低[9，17]，且取材方便，逐步被泌尿外科醫(yī)師所接受[11]。本研究僅有1例患者出現(xiàn)舌部麻木，但不影響日常生活。舌黏膜補片輸尿管成形術的技術要點在于：①縱行剖開狹窄段輸尿管，測量所需舌黏膜的長度；②采取舌黏膜補片前，于舌黏膜下注射去甲腎上腺素及利多卡因混合液，獲取的舌黏膜盡可能剔除黏膜下組織，制成薄片狀，放入4 ℃鹽水中備用；③舌黏膜與輸尿管狹窄段吻合后，使用大網(wǎng)膜進行包裹，保證取材后舌黏膜的活力及血供[13]。

綜上所述，機器人輔助腹腔鏡舌黏膜補片輸尿管成形術及腎盂瓣輸尿管成形術治療復發(fā)性UPJO手術成功率高、并發(fā)癥少，短期療效均滿意。腎盂擴張不明顯的復發(fā)性UPJO患者，裁剪腎盂瓣難度及風險大，可選擇舌黏膜補片輸尿管成形術。但本研究為回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間較短，仍需要大樣本量及長期隨訪的研究進行驗證。