韓毅力，羅 勇，趙佳暉，魏德超，郭朋舉，姜永光

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科，北京 100029)

囊性腎癌是一種特殊類型的腎癌，回顧性分析首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院2010年1月-2021年1月收治的15例行腹腔鏡腎部分切除術的囊性腎癌患者的臨床資料，探討行保留腎單位的微創(chuàng)手術之安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 患者基本資料本組15例患者，男性9例，女性6例，年齡35～62歲，平均(46.6±8.5)歲。2例因腰部疼痛檢查發(fā)現(xiàn)，13例為無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。腫瘤位于右腎者4例，位于左腎者11例；位于腎上極者7例，位于腎下極者4例，位于腎中部者4例?；颊呒◆麨?3～81 μmol/L，平均(50.5±22.4)μmol/L。所有患者術前均行計算機斷層掃描(computed tomography，CT)平掃+增強掃描。

1.2 手術方法患者氣管插管全身麻醉，取健側臥位，常規(guī)腹膜后入路Trocar布局。氣腹壓15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，先游離腎動脈，然后沿腎包膜表面充分游離腫瘤，血管夾阻斷腎動脈。距離腫瘤邊緣 0.5 cm剪開腎包膜，銳性加鈍性切除腫瘤，4-0可吸收倒刺線連續(xù)縫合集合系統(tǒng)及縫扎血管斷端，再用2-0倒刺線分層縫合腎實質?；謴湍I臟血供，降低氣腹壓觀察局部出血情況，無明顯出血后放置腎周引流管，取出標本。

1.3 術后隨訪術后定期門診隨訪，初次隨訪時間為術后3個月，以后每半年進行一次隨訪，共隨訪3年，如無異常改為每年隨訪1次。隨訪項目包括腎CT掃描和腎功能檢測。

2 結 果

CT平掃+增強掃描提示15例患者術前均考慮存在囊性腎癌，其中右側4例，左側11例。腫瘤直徑3.1～5.5 cm。CT顯示，在單發(fā)病例中，囊壁不規(guī)則，并且其密度不均勻，可見鈣化病灶。多房囊性腎癌可見多個分隔區(qū)，對應的囊壁和分隔區(qū)均存在局限性增厚，或是存在附壁結節(jié)。增強掃描時，患者囊壁和分隔區(qū)存在不同程度的強化(圖1)。

A：CT平掃；B：增強掃描動脈期；C：增強掃描靜脈期；D：增強掃描延遲期；E：額狀位顯像。

15例患者順利完成手術，無中轉開放，無輸血。手術時間60～100 min，平均(79±15.6)min；腎動脈阻斷時間25～37 min，平均(27.4±3.8)min；術中出血50～150 mL，平均(78.3±38.2)mL；引流管留置時間為3～5 d，術后未見并發(fā)癥發(fā)生。病理檢查均為腎透明細胞癌，F(xiàn)uhrman核分級Ⅰ級12例，Ⅱ級3例。無壞死，無血管浸潤，無包膜侵犯，切緣陰性。所有患者TNM分期均為T1N0M0。術后隨訪時間15～36個月，平均(26.8±7.5)個月，未見腫瘤復發(fā)和轉移，腎功能正常。

3 討 論

囊性腎癌是一種少見的腎臟惡性腫瘤，大約占總體發(fā)病的1%～4%[1]。關于囊性腎癌的定義目前認為囊性成分占腫瘤成分的75%，并排除腫瘤壞死的情況[2]。有人將囊性腎癌分為4種類型，包括單房囊性腎癌、多房囊性腎癌、單純性腎囊腫癌變以及腎癌囊性壞死[3]。其中腎癌囊性壞死的腫瘤生物學特征與其他幾種類型的囊性腎癌截然不同，其惡性程度更高，存在遠處轉移風險，預后較差等特點，因此嚴格來說，腎癌囊性壞死并不屬于囊性腎癌，只有其他3種類型考慮為囊性腎癌[4]。

囊性腎癌的生物學特點通常表現(xiàn)為低分期、低分級、惡性程度低、可以完全治愈等特點。HAN等[2]研究顯示囊性腎癌臨床多為T1～T2期，病理分級為Furthman1～2級，這些因素都是良好轉歸的預測因子。所以在2016年WHO腎癌分類中，將囊性腎癌歸為低度惡性潛能的多房囊性腎癌[5]。

隨著對囊性腎癌了解的加深，對其治療的認知也發(fā)生了改變。過去囊性腎癌主張根治性切除，這主要是為了防止腫瘤破裂，囊液外滲，從而引起種植播散[6]。但隨著腔鏡技術，包括機器人手術的出現(xiàn)，以及手術技巧的提高，越來越多的學者主張行保留腎臟的手術，尤其是對于小于4 cm的腫瘤[7-8]。

在本組病例中，腫瘤約為4 cm，在病例的選擇中，筆者選擇腫瘤位于腎臟外側或者兩極，外向性生長，而且腫瘤囊壁較厚者。這樣減少了手術時腫瘤破裂的風險。在手術當中，要遵循輕柔操作的原則。首先盡可能的擴大切緣，距離腫瘤基底部5 mm以上；在腫瘤的切除過程中，盡可能采用銳性剪切，避免因鈍性撕扯造成腫瘤破裂；如果腫瘤血供復雜，切除時存在出血風險，影響手術操作，可考慮增加助手操作通道，協(xié)助持續(xù)吸引，清晰暴露，方便操作，減少切破囊壁的風險。通過上述操作，以期達到腹腔鏡腎部分切除術的目標，包括完整切除腫瘤、控制囊壁破裂發(fā)生播散的風險、避免腫瘤切緣陽性、最大限度保留腎功能和減少泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。

囊性腎癌治療的另外一個關鍵問題是術前判斷。目前，囊性腎癌的良惡性根據(jù)Bosniak分級進行評判，在2019版Bosniak分級中，Ⅰ級和Ⅱ級為良性病變，Ⅳ級中有超過90%的患者為惡性腫瘤，通過影像學檢查，不難作出判斷。但ⅡF級可能存在惡性病變，具體的比例并不清楚；Ⅲ級中大約有50%的患者為惡性病變，故不易判斷。因此新版的分級對腎臟囊性腫物的評判進行了標準化處理，ⅡF級的評判標準為：可以有4個和4個以上的分隔，分隔的厚度不超過2 mm，若囊壁光滑，厚度不超過3 mm，或分隔少于4個，厚度不超過3 mm，囊壁和分隔可以有增強。Ⅲ級的評判標準為：囊壁或者分隔的厚度超過4 mm且存在強化，或者在囊壁和分隔上有不規(guī)則局灶和彌漫性隆起或者結節(jié)樣改變，這種改變小于3 mm且呈鈍性邊緣[9]。

基于Bosniak分級，CT檢查發(fā)現(xiàn)的無增強效應的不均勻腫物被認為缺乏特征性改變[10]，因此對于囊性或者實性腫物，尤其是囊性腫物，推薦行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，MRI的高對比度和增強MRI的高敏感性能提高診斷的準確性[11-13]。

由于囊性腎癌與良性囊性病變鑒別的復雜性，所以進行保留腎臟手術是有優(yōu)勢的。一些研究也證實腹腔鏡腎部分切除治療囊性腎癌的安全性和有效性。XU等[14]對比了腹腔鏡腎部分切除術治療多房囊性腎癌的療效，并與開放手術進行比較，結果顯示隨訪37.8個月，未見腫瘤復發(fā)。JI等[15]通過腹腔鏡腎部分切除術治療腎盂周圍的囊性腎癌，并同開放手術進行比較，術后隨訪65.1個月，未見腫瘤復發(fā)和轉移。國內也有學者認為對于多房囊性腎癌的治療，可以根據(jù)病情，選擇保留腎單位的手術[16]。

腹腔鏡腎部分切除術治療囊性腎癌是可行的，其安全性和有效性也是有保證的，可以作為囊性腎癌的治療選擇。隨著技術的進步，在選擇好合適病例的基礎上，可以選擇微創(chuàng)條件下保留腎單位的腎部分切除術。