李 智，沈 沖，吳周亮，胡海龍，齊士勇

(天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科，天津 300211)

嵌頓性輸尿管結石是指輸尿管同一部位滯留結石超過2個月，或者行泌尿系造影時，結石下方不顯影[1-3]。結石長期嵌頓于輸尿管壁時，不僅會導致泌尿系感染和腎積水，還會形成輸尿管周圍病變?nèi)缦⑷夂酮M窄[4-5]。臨床上，關于輸尿管結石術后并發(fā)癥的研究報道不少，但關于嵌頓性輸尿管結石合并周圍病變的危險因素尚不明確。本研究回顧性分析在天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院行手術治療的輸尿管結石患者的完整資料，現(xiàn)匯總報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年9月-2021年4月于天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科進行手術治療的1 330例輸尿管結石患者，篩選出539例嵌頓性輸尿管結石患者，嵌頓性結石發(fā)病率為40.5%，根據(jù)排除標準，選出438例符合標準的患者，觀察患者的輸尿管鏡顯像，發(fā)現(xiàn)嵌頓性結石合并2種類型輸尿管周圍病變，分別是輸尿管息肉和輸尿管狹窄。其中，302例嵌頓性結石合并息肉或狹窄病變的患者歸為病變組，136例單純嵌頓性結石患者歸為非病變組，比較病變組與非病變組的一般資料，并進行單因素和多因素回歸分析以及最佳臨床指標預測。此外，根據(jù)嵌頓性結石合并輸尿管周圍病變的種類，將302例病變組患者分為息肉組259例、狹窄組90例，并比較息肉組與狹窄組的一般資料。

1.2 納入及排除標準①影像學檢查和輸尿管鏡均證實為嵌頓性輸尿管結石；②術前和手術數(shù)據(jù)完整；③年齡18歲及以上。排除標準：①影像學檢查證實雙側輸尿管結石；②結石自動排出；③輸尿管畸形及腹部放療史；④懷孕婦女及凝血功能異常；⑤術前和手術數(shù)據(jù)不完整；⑥年齡小于18歲。

1.3 觀察指標通過參考手術記錄，若描述為結石伴有息肉、炎性增生等，則認為存在輸尿管息肉；若描述為輸尿管閉鎖、導絲通過困難、管腔狹小等，則認為存在輸尿管狹窄。為了客觀獲取結石周圍輸尿管壁的最大厚度，由2位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生，在計算機斷層掃描(computerized tomogram，CT)非增強序列(平掃)軸位圖上，測量輸尿管壁的內(nèi)外距離，允許兩次測量誤差<0.3 mm，若≥0.3 mm則由第3位影像科醫(yī)生重新進行測量(圖1)，最終結果以第3位影像醫(yī)師所測量的數(shù)值與前2位影像醫(yī)師測量結果最接近的數(shù)值取平均值。

A：CT掃描，結石嵌頓處輸尿管壁的厚度；B：輸尿管息肉鏡下觀；C：CT掃描放大下結石嵌頓處輸尿管壁厚度；D：輸尿管狹窄鏡下觀。

2 結 果

2.1 病變組與非病變組患者一般資料比較通過對438例結石患者臨床資料的描述統(tǒng)計，302例(68.9%)合并輸尿管周圍病變,病變組與非病變組在結石側別、病程長短、腎積水程度、結石密度以及UWT方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 嵌頓性結石合并輸尿管周圍病變組與非病變組的臨床資料比較 [例(%)]

2.2 嵌頓性結石合并輸尿管周圍病變的影響因素將上述差異有統(tǒng)計學意義的指標進行單因素和多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)結石密度以及UWT是嵌頓性結石合并輸尿管周圍病變的獨立危險因素(OR=0.999，OR=7.657，P<0.05，表2)。

表2 嵌頓性結石合并輸尿管周圍病變患者臨床資料單因素和多因素回歸分析結果

2.3 ROC曲線分析繪制ROC曲線，UWT為最佳預測因素，曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.86(95%CI：0.80～0.925)，最佳截點值為2.78 mm，UWT值越大，則嵌頓性結石合并輸尿管周圍病變的風險越高，敏感度80.6%，特異度90.0%(圖2)。

圖2 438例輸尿管結石患者合并輸尿管

2.4 息肉組和狹窄組患者臨床資料的對比在302例嵌頓性結石合并輸尿管周圍病變的患者中，212例(48.4%，212/438)術中發(fā)現(xiàn)嵌頓性結石合并輸尿管息肉，43例(9.8%,43/438)術中發(fā)現(xiàn)嵌頓性結石合并輸尿管狹窄，47例(10.7%,47/438)術中發(fā)現(xiàn)嵌頓性結石合并輸尿管息肉和狹窄；病變組中結石嵌頓中位時間為12個月，明顯高于非病變組2個月，病變組中息肉組與狹窄組結石嵌頓中位時間為4個月。此外，息肉組與狹窄組之間臨床指標差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 嵌頓性結石合并息肉組和狹窄組相關參數(shù)的比較 [例(%)]

3 討 論

嵌頓性輸尿管結石是泌尿外科常見病。近年來，飲食習慣、周圍環(huán)境及生活方式改變，成為了嵌頓性輸尿管結石發(fā)病率上升的重要推動者[6]。輸尿管結石一般是腎結石在排出過程中，受阻于輸尿管狹窄處導致，而長時間嵌頓于輸尿管狹窄處容易累及周圍黏膜，引發(fā)局部炎癥反應，繼而出現(xiàn)輸尿管周圍病變[7]。此外，嵌頓性結石和輸尿管周圍病變也是體外沖擊波碎石及輸尿管鏡下治療結石失敗的主要原因[8-10]。

本研究中，嵌頓性結石患者合并輸尿管周圍病變的發(fā)病率為68.9%(302/438)，輸尿管鏡下表現(xiàn)為輸尿管息肉和輸尿管狹窄，這與XI等[1]的報道相一致。本研究中臨床數(shù)據(jù)顯示：結石側別、病程長短、腎積水程度、結石密度及UWT，對于嵌頓性結石合并輸尿管周圍病變有統(tǒng)計學意義，這與YOSHIDA等[8]的研究結果相似。YOSHIDA等[8]研究發(fā)現(xiàn)年齡、中段輸尿管結石以及UWT是嵌頓性結石合并輸尿管周圍病變的獨立危險因素；LEGEMATE等[11]認為女性、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分(American Society of Anesthesiologists，ASA)>1分、既往結石病史、術前尿培養(yǎng)陽性、以及結石直徑是嵌頓性結石合并輸尿管周圍病變的獨立危險因素。與既往研究不同的是我們不僅拓寬了研究內(nèi)容和研究對象，還首次發(fā)現(xiàn)結石密度是本研究中的保護性因素；ROC曲線分析顯示：UWT為預測嵌頓性結石合并輸尿管周圍病變的最佳臨床指標(AUC=0.86，敏感度：80.6%，特異度：90.0%)。此外，我們還發(fā)現(xiàn)息肉組和狹窄組組間因素差異無統(tǒng)計學意義。

既往研究報道：輸尿管息肉可分為原發(fā)性纖維上皮息肉和繼發(fā)性炎性息肉。后者多與結石嵌頓有關，病理特征為組織充血水腫、及炎細胞浸潤[12-13]。由于尿流動力學的原因，使得輸尿管息肉多位于嵌頓性結石周圍及下方[14]，在輸尿管鏡下表現(xiàn)為3～5 mm的絨毛狀或乳頭狀突起。一般解除結石對輸尿管的刺激后，炎性息肉會逐漸消失[15]，但臨床上為避免尿液引流不暢影響腎功能，通常采用留置輸尿管支架的治療方式，不僅有利于尿液和結石碎片的排出，還可以避免組織水腫引發(fā)的輸尿管梗阻[16-17]。

結石慢性炎癥刺激與輸尿管狹窄有關[18]。目前的觀點認為：術中醫(yī)源性器械的使用，對輸尿管造成的缺血性損傷，以及嵌頓性結石炎癥刺激導致的非缺血性損傷，均可導致輸尿管狹窄，而后者是輸尿管狹窄形成的主要因素[19]。本研究中，嵌頓性結石病程中位數(shù)為4個月，合并輸尿管狹窄的概率為20.5%；TAS等[20]認為嵌頓性結石合并輸尿管狹窄的概率為13.3%，而非嵌頓性結石合并輸尿管狹窄概率僅為5%；ROBERTS[2]等報道嵌頓性結石合并輸尿管狹窄的概率為24%，與本研究的結果相一致。輸尿管狹窄在輸尿管鏡下表現(xiàn)為無絨毛的半球形水腫病變，病變處管腔走形迂曲，管腔直徑狹小，且柔韌性降低[21]。

通過以上分析，對于嵌頓性輸尿管結石患者，建議術前完善泌尿系CT檢查，可避免或減少術中對輸尿管的損傷。同時，早期發(fā)現(xiàn)輸尿管結石周圍UWT厚度增加時，建議患者及家屬同意行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術，相信在很大程度上能提高結石清除率。本研究也存在一些局限性：①結石成分與輸尿管周圍病變的關系未進行統(tǒng)計分析；②由于患者未定期體檢，嵌頓性結石的病程長度可能不準確；③本研究為單中心的回顧性研究，可能存在選擇和回憶偏移。

綜上所述，嵌頓性結石合并輸尿管周圍病變具有較高的發(fā)病率。此外，輸尿管周圍病變包括息肉和狹窄，與輸尿管壁厚度相關。本研究結果有助于指導臨床醫(yī)生做出更好的臨床決策，為評估嵌頓性結石合并輸尿管周圍病變提供參考。