于 凡 綜述 伍 波， 康 杰 審校

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院甲乳疝外科，上海 200233）

疝是指組織或器官的一部分因組織薄弱、缺損或異常的腔內(nèi)壓力升高，使其離開正常的解剖位置，并向組織薄弱、缺損處突出而形成的結(jié)構(gòu)，俗稱疝氣。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年全世界約2 600萬人患有疝，目前65歲以上人群腹股溝疝患病率高達(dá)1.16%[1]。臨床中常見的有腹股溝疝、食管裂孔疝、切口疝、臍疝。雖然，尚有研究者認(rèn)為對于無癥狀的男性腹股溝疝無需修補(bǔ)，但不可否認(rèn)，疝修補(bǔ)手術(shù)仍是治療疝的主要方式[2]。隨著對疾病病理生理的進(jìn)一步理解及治療技術(shù)的不斷發(fā)展，疝修補(bǔ)手術(shù)已從傳統(tǒng)張力修補(bǔ)發(fā)展到目前廣泛開展的開放無張力修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，甚至將機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)運(yùn)用于疝手術(shù)。傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)后術(shù)區(qū)張力較大，病人術(shù)區(qū)不適、疼痛，且復(fù)發(fā)率較高，活動能力變差，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。現(xiàn)階段常用的開放和腹腔鏡無張力疝修補(bǔ)術(shù)則在多方面優(yōu)于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)。最大的區(qū)別在于術(shù)中使用疝修補(bǔ)材料，其使用不僅緩解直接縫合組織所致術(shù)區(qū)張力大的問題，同時提高修補(bǔ)強(qiáng)度而有效防止復(fù)發(fā)。疝修補(bǔ)材料的材質(zhì)、編織方式、孔徑、形狀及后期修飾等不斷得到發(fā)展。

本文綜述現(xiàn)階段臨床常用各類補(bǔ)片的特點(diǎn)及研究進(jìn)展，并對未來的疝修補(bǔ)材料進(jìn)行展望。

疝修補(bǔ)材料的分類

現(xiàn)階段臨床使用的疝修補(bǔ)材料根據(jù)材質(zhì)不同可分為人工合成補(bǔ)片、生物合成補(bǔ)片和復(fù)合補(bǔ)片。其中人工合成補(bǔ)片可進(jìn)一步分為不可吸收和可吸收。根據(jù)編織方式不同可分為單絲編織、雙絲股及多絲股補(bǔ)片。根據(jù)孔徑大小可分為Ⅰ型(大孔型)，孔徑＞75 μm；Ⅱ型(小孔型)，孔徑為 1～10 μm；Ⅲ型(包含微絲或小孔的大孔型)，由多纖維絲材料構(gòu)成；Ⅳ型(極微孔型)，孔徑＜1 μm[3]?，F(xiàn)階段又進(jìn)一步提出Ⅴ型(巨孔型)，孔徑＞1 500 μm。根據(jù)補(bǔ)片密度可分為輕量級(＜35 g/m2)、中量級(35～90 g/m2)、重量級(＞90 g/m2)[4]。

不可吸收人工合成補(bǔ)片

一、聚酯補(bǔ)片

聚酯材料發(fā)明于1939年，是乙烯二醇和對苯二酸的聚酯聚合體。1956年，Wolstenholme首先采用滌綸布作為疝修補(bǔ)材料進(jìn)行19例疝修補(bǔ)手術(shù)，均無短期并發(fā)癥發(fā)生，遺憾的是無長期隨訪報(bào)告。與聚丙烯相比，聚酯補(bǔ)片柔韌性較好，但抗張力能力僅為聚丙烯的1/3。然而，研究者對此類補(bǔ)片的療效問題看法不一。美國學(xué)者使用聚酯補(bǔ)片作為切口疝病人的疝修補(bǔ)材料，術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率34%，腸漏發(fā)生率16%，感染發(fā)生率12%，腸梗阻發(fā)生率12%。作者提出聚酯補(bǔ)片不宜再用于疝修補(bǔ)[5]。2019年，Stavert等[6]用該類補(bǔ)片對514例病人行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，248例單側(cè)，266例雙側(cè)，術(shù)后隨訪4.4年，無補(bǔ)片感染，4例(0.78%，4/514)復(fù)發(fā)，其中3例(0.58%，3/514)后期行開放性疝修補(bǔ)術(shù)。該研究團(tuán)隊(duì)指出，使用此種聚酯自粘補(bǔ)片行疝修補(bǔ)術(shù)安全、可靠、有效且復(fù)發(fā)率低。有學(xué)者提出，聚酯補(bǔ)片適用于選擇性切口疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后感染的風(fēng)險最低[7]。然而多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為，聚酯材料在防止感染方面較聚丙烯差，且隨著術(shù)后時間延長，聚酯材料退化、失去彈性等不穩(wěn)定性增加晚期復(fù)發(fā)的可能[8]，近年來使用逐漸減少。

二、聚丙烯補(bǔ)片

自1962年聚丙烯材質(zhì)補(bǔ)片首次被用于修補(bǔ)腹壁缺損以來，已成為現(xiàn)階段臨床上最常用的疝修補(bǔ)材料。聚丙烯因來源廣泛、質(zhì)量輕、價格低廉、無毒無味、強(qiáng)度高，以及熱穩(wěn)定性和化學(xué)穩(wěn)定性好，廣泛應(yīng)用于醫(yī)療器械領(lǐng)域。使用聚丙烯作為疝修補(bǔ)材料進(jìn)行無張力疝修補(bǔ)術(shù)，不僅術(shù)后炎癥反應(yīng)小，且復(fù)發(fā)率低[9]。

聚丙烯補(bǔ)片可通過調(diào)節(jié)孔徑及編制纖維的粗細(xì)制作不同重量級的補(bǔ)片。設(shè)計(jì)的孔徑均允許巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞通過，同時允許纖維原細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、新生血管細(xì)胞生長，這些細(xì)胞降低感染發(fā)生率。現(xiàn)階段多主張使用大孔徑、輕量型補(bǔ)片。Peeters等[10]研究指出，使用重量型聚丙烯補(bǔ)片與輕量型聚丙烯補(bǔ)片的病人相比，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)1年后，精子活力有所下降，但生活質(zhì)量、慢性疼痛和復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，這一觀點(diǎn)尚未達(dá)成一致，大多認(rèn)為精子活力與補(bǔ)片無關(guān)[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，輕量型補(bǔ)片與重量型補(bǔ)片相比，慢性疼痛等術(shù)后并發(fā)癥少，但術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。然而，聚丙烯的表面較粗糙，生物相容性較差，可刺激周圍組織產(chǎn)生過量瘢痕組織，致慢性炎癥。早期研究指出，聚丙烯與切口疝術(shù)后病人的腹腔內(nèi)臟器接觸時可引起腹腔粘連、腸梗阻、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[13]，故無防粘連特性的單純聚丙烯補(bǔ)片禁止置入腹腔，存在局限性。Heymann等[14]研究發(fā)現(xiàn)，聚丙烯補(bǔ)片植入后可引起植入材料相關(guān)炎性肉芽腫，主要是由單核細(xì)胞來源的巨噬細(xì)胞表達(dá)高水平炎癥激活標(biāo)志物所致，外來植入物誘導(dǎo)骨髓細(xì)胞迅速聚集而發(fā)生。且此種反應(yīng)在植入90 d內(nèi)無明顯衰減。由于聚丙烯補(bǔ)片易被細(xì)菌感染，重型、多絲股的聚丙烯補(bǔ)片在腹腔污染的情況下需謹(jǐn)慎使用[7]。但不可否認(rèn)聚丙烯材質(zhì)的疝修補(bǔ)材料仍是現(xiàn)階段臨床最受歡迎的。

三、膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片

膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片是除聚丙烯補(bǔ)片外臨床常用的不可吸收人工合成疝修補(bǔ)材料。聚四氟乙烯屬于氟化物，是一種惰性材料，可制成網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)，質(zhì)地柔軟、可塑性強(qiáng)、耐磨損，且表面光滑，與腹腔內(nèi)臟器接觸后不易形成粘連，可引起輕微的炎癥反應(yīng)[15]。2015年，張春澤等[16]納入211例術(shù)中應(yīng)用膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片、行開放腹壁切口疝手術(shù)的病人，進(jìn)行回顧性分析。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，6例(2.8%)疝復(fù)發(fā)；3例(1.4%)補(bǔ)片感染，其中1例因存在感染而行急診手術(shù)，另外2例則行常規(guī)手術(shù)。作者認(rèn)為此補(bǔ)片應(yīng)用于腹壁切口疝安全可靠，復(fù)發(fā)率低。然而，感染情況下置入此補(bǔ)片易誘發(fā)術(shù)后補(bǔ)片感染。2020年，Morales-Conde等[17]回顧60例疝修補(bǔ)術(shù)病人，其中41例(68.3%)使用膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片作為疝修補(bǔ)材料。術(shù)后1個月隨訪發(fā)現(xiàn)，皮下積液13例(21.7%)，其中1例(7.7%)出現(xiàn)嚴(yán)重不適和補(bǔ)片脫落，接受第2次手術(shù)。比較其他材質(zhì)補(bǔ)片，術(shù)后補(bǔ)片相關(guān)性皮下積液的發(fā)生率明顯增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片為微孔型材料，因此成纖維細(xì)胞及巨噬細(xì)胞不易通過補(bǔ)片中的微孔，修補(bǔ)后補(bǔ)片的牢固性及抗感染能力不及聚丙烯和聚酯補(bǔ)片。因此，臨床此種補(bǔ)片發(fā)生感染時，大部分情況下應(yīng)移除補(bǔ)片。同時，膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片的生物力學(xué)強(qiáng)度弱，不宜用于張力較大的手術(shù)區(qū)域。

為改善其不足，美國Gore公司研制了多款膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片。①M(fèi)ycromeshe補(bǔ)片為雙層膨化聚四氟乙烯結(jié)構(gòu)，一層為微孔材質(zhì)，另一層為大孔徑。大孔徑層面有利于組織長入而固定補(bǔ)片。②Dualmesh補(bǔ)片為雙面結(jié)構(gòu)，與臟器接觸面仍保持平滑的微孔結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，與筋膜接觸面為脊或凹陷相間。此結(jié)構(gòu)同樣利于組織長入從而固定補(bǔ)片。③Gore-tex系列的另一種產(chǎn)品為單層雙面。一面為Mycromesh結(jié)構(gòu)，利于組織長入，此面接觸腹壁組織。另一面為Dualmesh結(jié)構(gòu)，阻止組織長入，此面接觸腹腔內(nèi)臟。這種設(shè)計(jì)彌補(bǔ)了膨化聚四氟乙烯材質(zhì)的不足，明顯提升病人舒適感，但較昂貴。

可吸收人工合成補(bǔ)片

可吸收人工合成材料起初是作為緩慢吸收的縫合線應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域。最具代表性產(chǎn)品為美國愛惜康公司生產(chǎn)的Vicryl縫合線。后對于主要由聚乙醇酸制成的合成可吸收材質(zhì)習(xí)慣性使用“Vicryl”一詞?，F(xiàn)階段臨床應(yīng)用的人工合成可吸收補(bǔ)片主要有Vicyl聚多糖補(bǔ)片、聚交酯補(bǔ)片、聚羥基乙酸補(bǔ)片、混合纖維補(bǔ)片等?？晌杖斯ず铣刹牧峡垢腥灸芰?qiáng)、與腹腔內(nèi)臟器粘連的發(fā)生率較低，同時有些混合纖維補(bǔ)片可滿足疝修補(bǔ)材料所需的強(qiáng)度。有學(xué)者指出，聚交酯材料聚丁二酸丁二醇酯具有生物相容性高、對組織無刺激性、不溶血及血小板的黏附性接近醫(yī)用級聚乳酸的特點(diǎn)[18]。Martin等[19]應(yīng)用聚-4-羥基丁酸纖維編織補(bǔ)片進(jìn)行體外及大型動物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)雖然補(bǔ)片自身機(jī)械強(qiáng)度及分子量隨時間的推移而減弱，但其修復(fù)強(qiáng)度與原生腹壁相當(dāng)。

可吸收人工合成補(bǔ)片一般在90 d左右降解吸收，增加疝復(fù)發(fā)率。Ruiz-Jasbon等[20]應(yīng)用緩慢吸收的可吸收補(bǔ)片進(jìn)行李金斯坦疝修補(bǔ)術(shù)，其中單純性腹股溝直疝9例，單純性腹股溝斜疝14例，腹股溝斜疝合并直疝12例。手術(shù)12個月后無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。在36個月的隨訪中，單純性腹股溝斜疝無復(fù)發(fā)病例，但4例(44%，4/9)單純性腹股溝直疝和4例(33%，4/12)腹股溝斜疝合并直疝出現(xiàn)復(fù)發(fā)。同時，腹股溝外側(cè)疝病人無明顯疼痛且無異物感。全部病人中，5例(16%)有輕度慢性疼痛，3例(9.7%)有明顯異物感?，F(xiàn)階段臨床中此類補(bǔ)片不單獨(dú)作為腹部疝永久性修補(bǔ)材料，僅作為腹膜缺損修補(bǔ)和有感染創(chuàng)面的暫時性修補(bǔ)材料。在不引起并發(fā)癥的情況下臨時恢復(fù)腹壁的完整性，后期用不可吸收補(bǔ)片進(jìn)行二期修補(bǔ)。

生物補(bǔ)片

生物補(bǔ)片第1次使用是在1999年，2003年開始市場化?，F(xiàn)階段應(yīng)用于疝的生物補(bǔ)片按其來源主要分為人尸體皮膚去細(xì)胞基質(zhì)以及動物皮膚和組織器官去細(xì)胞基質(zhì)材料。應(yīng)用高分子材料進(jìn)行疝修補(bǔ)后，部分病人可出現(xiàn)補(bǔ)片相關(guān)性組織水腫、感染、慢性疼痛、補(bǔ)片皺縮、腸粘連、腸梗阻和復(fù)發(fā)等。生物補(bǔ)片的修復(fù)機(jī)制為宿主細(xì)胞在補(bǔ)片支架上生長，分泌新的細(xì)胞外基質(zhì)，形成自身組織，修復(fù)和重建缺損和薄弱組織。生物補(bǔ)片中的細(xì)胞外基質(zhì)成分通過脫細(xì)胞技術(shù)制成，降低宿主的免疫排斥反應(yīng)，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的聚集和新生血管的生成。因此，臨床中生物補(bǔ)片可在感染情況下使用，適合于傷口或補(bǔ)片感染導(dǎo)致的腹壁缺損[9]。Hufford等[21]研究認(rèn)為，局部造口旁疝應(yīng)用生物補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)是安全的手術(shù)，其廣泛粘連、腸糜爛、造瘺相關(guān)性疾病等并發(fā)癥發(fā)生率極低，復(fù)發(fā)率可接受，特別是采用夾層修復(fù)技術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。然而，目前對感染情況下是否使用生物補(bǔ)片仍存在一定爭議，有待進(jìn)一步的深入研究。

生物補(bǔ)片生物力學(xué)強(qiáng)度較弱，補(bǔ)片中網(wǎng)孔發(fā)生破裂的可能性較高[22]。同時，生物補(bǔ)片在體內(nèi)分解的時間不易調(diào)控，有不同程度的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。Miserez等[23]在10個歐洲國家17家醫(yī)院對253例病人進(jìn)行雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)。253例中13例被移除。研究發(fā)現(xiàn)，開放或腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，疝復(fù)發(fā)和再次手術(shù)等發(fā)生率，生物補(bǔ)片組均高于人工合成補(bǔ)片組。開放手術(shù)生物補(bǔ)片組66例，疝復(fù)發(fā)9例，補(bǔ)片感染1例，再次手術(shù)12例；腹腔鏡手術(shù)生物補(bǔ)片組62例，疝復(fù)發(fā)14例，補(bǔ)片感染1例，再次手術(shù)10例。在校正疝類型、體質(zhì)量指數(shù)和研究地點(diǎn)后，發(fā)現(xiàn)生物補(bǔ)片的使用導(dǎo)致更多并發(fā)癥發(fā)生，最終提前終止試驗(yàn)。

生物植入材料已逐漸成為醫(yī)療植入材料的主要方向，但其價格因素不可忽視。

復(fù)合補(bǔ)片

如上所述，單一材質(zhì)結(jié)構(gòu)的疝修補(bǔ)材料各有其優(yōu)勢及不足，為整合或彌補(bǔ)各類補(bǔ)片的優(yōu)勢或劣勢而制備復(fù)合補(bǔ)片。現(xiàn)階段制備復(fù)合補(bǔ)片的方法如下：①兩種或多種材料制備復(fù)合補(bǔ)片；②在原有補(bǔ)片表面進(jìn)行涂層。如聚丙烯和膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片是臨床中常用的疝修補(bǔ)材料，聚丙烯較穩(wěn)定，有一定抗感染能力，但聚丙烯不能直接與腹腔內(nèi)臟器接觸，可與臟器發(fā)生緊密黏連；膨化聚四氟乙烯可直接用于腹腔內(nèi)修補(bǔ)手術(shù)，不與組織發(fā)生緊密黏連，但膨化聚四氟乙烯抗感染能力差，且易移位。將聚丙烯和膨化聚四氟乙烯結(jié)合制成復(fù)合補(bǔ)片后同時呈現(xiàn)兩種材料的優(yōu)點(diǎn)。Wen等[24]用聚丙烯/聚四氟乙烯復(fù)合補(bǔ)片對90例病人行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。其中原發(fā)性腹壁疝55例，切口疝35例。疝中位面積為4 cm2。2例出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥(漿膜撕裂1例，臍孔裂開1例)。4例住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥(疼痛1例，非機(jī)械性腸梗阻2例，肺炎1例)。隨訪1個月后，5例出現(xiàn)主要并發(fā)癥(疼痛1例，局部麻木1例，臍孔裂開1例，血清腫1例，腸梗阻1例)。12個月后，9例出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中疼痛3例，腫脹1例，局部麻木2例，血清腫2例，腸梗阻1例，再次手術(shù)1例。該研究顯示聚丙烯/聚四氟乙烯復(fù)合補(bǔ)片安全有效，具有良好的短期和中期療效。

美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的輕量級疝修補(bǔ)材料VyproⅡ是由聚丙烯和可吸收性聚乳酸羥基乙酸混合而成，可減少異物感等不適。有研究指出，VyproⅡ的硬度較低，使得腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中補(bǔ)片放置時間較長[25]。后強(qiáng)生公司推出新型疝修補(bǔ)裝置 (UltraPro Hernia System)，同樣具有VyproⅡ部分可吸收、易于操作、病人感覺較舒適、異物感小等優(yōu)點(diǎn)，適用于中度腹壁缺損(直徑3～5 cm)的病人[26]。

德國生產(chǎn)的鈦涂層聚丙烯疝修補(bǔ)材料，不僅較輕、透明度好、長期穩(wěn)定性強(qiáng)，且其表面經(jīng)鈦涂層處理后，生物相容性好，局部皮下積液及感染發(fā)生率明顯降低，對局部器官組織刺激減少，從而降低周圍組織的慢性纖維化以及由此產(chǎn)生的復(fù)發(fā)和慢性疼痛。目前有TiMesh和TiO2Mesh兩種鈦涂層聚丙烯補(bǔ)片[27]。然而動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，污染環(huán)境下使用該補(bǔ)片，術(shù)后均發(fā)生化膿性感染，并與腸道廣泛粘連[28]。Gordon等[29]對自2005年至 2007年用 TiMesh行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)病人研究，36例病人隨訪9年發(fā)現(xiàn)，2例燒心，9例胃食管反流，2例胸痛，1例吞咽困難。病人術(shù)后滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，97%的病人認(rèn)為手術(shù)成功。此研究發(fā)現(xiàn)，采用該疝修補(bǔ)材料進(jìn)行巨大食管裂孔疝的一期修復(fù)，隨時間的推移，未見到與補(bǔ)片相關(guān)的侵蝕和狹窄等不良反應(yīng)。

展 望

隨著科學(xué)技術(shù)和制作工藝的發(fā)展，現(xiàn)階段疝修補(bǔ)材料逐漸具有最佳的生物相容性，防止復(fù)發(fā)且提供足夠的穩(wěn)定性，并減少補(bǔ)片自身的退化或皺縮。若要滿足上述要求，補(bǔ)片應(yīng)為大孔徑、輕量級，而這種補(bǔ)片術(shù)中的可操控性將受到影響，特別是在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中，補(bǔ)片可操控性差可能延長手術(shù)時間。因此，疝修補(bǔ)材料在術(shù)中的可操控性也應(yīng)受到關(guān)注。未來的疝修補(bǔ)材料應(yīng)具有如下特點(diǎn)：具有最大化的生物惰性，不易與周圍組織發(fā)生黏連或侵襲；具有最小化的總體面積，大孔徑設(shè)計(jì)；具有最優(yōu)化的表面性質(zhì)，在不刺激周圍組織發(fā)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的情況下，可使巨噬細(xì)胞及成纖維細(xì)胞等附著；具有最適宜的補(bǔ)片重量，術(shù)中便于操作，術(shù)后不引起病人不適及并發(fā)癥發(fā)生；具有最適宜的生物力學(xué)強(qiáng)度，防止補(bǔ)片本身的破裂，同時防止疝復(fù)發(fā)。這需對疝的病理生理及補(bǔ)片材質(zhì)的特性進(jìn)一步研究。