黃 攀，王 琪，任才芳，周崢嶸，許 瀟，張 娣，鞠小麗，邵根寶，龔愛華

江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇鎮(zhèn)江，212013

整合醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢。最初在20世紀(jì)90年代美國醫(yī)學(xué)院校就實行了以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合課程，對我國醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響[1]。孫鵬等學(xué)者首先回顧了國外和國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校整合課程的起源和發(fā)展歷程[2]。國內(nèi)醫(yī)學(xué)整合課程在經(jīng)過多年反復(fù)探索和實踐之后，初步形成了以小班試點為主流、以模塊化課程為整合模式的特點[3]。朱亮等學(xué)者則調(diào)研了國內(nèi)15所醫(yī)學(xué)院校開展整合課程教學(xué)的情況，認(rèn)為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段系統(tǒng)整合教學(xué)可顯著優(yōu)化基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)課程的銜接，促進基礎(chǔ)和臨床教師的合作和交流，改善醫(yī)學(xué)生的知識建構(gòu)和思維模式[4]。江蘇省某大學(xué)醫(yī)學(xué)院為了更好地培養(yǎng)具有綜合臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)意識的優(yōu)秀臨床醫(yī)學(xué)本科生，2016年開始對臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)全范圍施行以器官-系統(tǒng)為中心的專業(yè)基礎(chǔ)課程整合改革。本研究立足于該大學(xué)醫(yī)學(xué)院實際教學(xué)情況，通過反復(fù)調(diào)研、專家論證等構(gòu)建符合五年制臨床醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)課程整合方案，并以問卷形式，針對整合課程教學(xué)模式下學(xué)生對整合課程體系的認(rèn)知程度，滿意程度，以及具體教學(xué)效果等做了系統(tǒng)調(diào)查。同時，問卷還收集了學(xué)生對整合課程教學(xué)的意見及建議，為更全面地深化教學(xué)體系改革，更好地培養(yǎng)學(xué)生提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

邀請從事醫(yī)學(xué)教育20年以上的高等醫(yī)學(xué)教育專家、醫(yī)學(xué)教育管理者、臨床與基礎(chǔ)的一線教師和高年級醫(yī)學(xué)生參與基礎(chǔ)整合課程方案制定和問卷設(shè)計。整合課程方案的制定參考了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校的整合課程教改模式，通過文獻(xiàn)分析、專家咨詢和專家會議，反復(fù)論證確定整合課程方案的制定原則：①強化基礎(chǔ)，強調(diào)核心基礎(chǔ)知識的掌握與應(yīng)用。②以學(xué)生為中心，加強學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)，提升學(xué)生在知識構(gòu)建與能力訓(xùn)練中的主觀能動性。③早期接觸臨床，強化臨床技能訓(xùn)練，優(yōu)化理論與實踐教學(xué)體系。④引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注醫(yī)學(xué)發(fā)展，早期接觸科研，激發(fā)創(chuàng)新意識。⑤早期接觸社會，加強公共衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本能力的教育與訓(xùn)練，加強醫(yī)學(xué)人文教育，引導(dǎo)學(xué)生接觸社會，適應(yīng)社會，服務(wù)社會。在此基礎(chǔ)。上，對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進行深度訪談和問卷調(diào)查，獲取學(xué)生對整合課程體系的評價和反饋。

1.2 研究方法

本研究分別于2018年12月和2019年12月采用便利抽樣法選取江蘇省某大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大三年級共計300名本科生為研究對象，進行紙質(zhì)問卷調(diào)查。其中，男生172名(57.3%)，女生138名，占42.7%。納入標(biāo)準(zhǔn)：已完成學(xué)科基礎(chǔ)課程；自愿參與本研究。采用面對面調(diào)查方法，調(diào)查者向本科生解釋本研究目的、意義及填寫方式等，發(fā)放問卷后，要求其當(dāng)場獨立無記名填寫，問卷填寫時間為 15分鐘，完成后當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷 300 份，回收有效問卷 286 份，有效回收率95.33%。問卷內(nèi)容包括：整合課程體系認(rèn)知程度(非常不了解、比較不了解、一般了解、比較了解)；整合課程教學(xué)效果評價(從提高基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)興趣、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識體系化、書本知識與臨床密切結(jié)合、更深入學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識等方面進行調(diào)查)；PBL效果評價(從提高自主學(xué)習(xí)能力、培養(yǎng)早期臨床思維、培養(yǎng)溝通交流能力、培養(yǎng)團隊協(xié)作能力等方面進行調(diào)查)；建議和問題反饋。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

對收集到的問卷進行整理，并運用描述性統(tǒng)計分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課程整合方案

由表1可知，江蘇省某大學(xué)將原先16門共計69.5個學(xué)分、1048個學(xué)時的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程：細(xì)胞生物學(xué)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、系統(tǒng)解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理學(xué)、形態(tài)學(xué)實驗、生物化學(xué)、分子生物學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、機能學(xué)實驗、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、病原生物學(xué)、病原實驗、局部解剖學(xué)，整合為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)導(dǎo)論、人體結(jié)構(gòu)學(xué)、細(xì)胞與分子生物學(xué)、人體機能學(xué)、生殖系統(tǒng)、感染與免疫、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、局部解剖學(xué)和系統(tǒng)實驗(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)等16門共計54.5個學(xué)分、969個學(xué)時的整合課程。

表1 整合前后臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課程設(shè)置情況

2.2 臨床醫(yī)學(xué)本科生對專業(yè)基礎(chǔ)課程體系的認(rèn)知程度

如圖1所示，問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)49.65%的本科生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程體系有一定程度的了解(比較了解)，但非常了解的本科生僅有7.91%。32.2%的本科生對整合課程僅停留在一般了解的層面，也還有10.14%的本科生對整合課程體系不了解。

圖1 臨床醫(yī)學(xué)本科生對整合課程教學(xué)體系的了解情況

2.3 臨床醫(yī)學(xué)本科生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程的認(rèn)同程度

本研究通過問卷調(diào)研形式，分析本科生對課程改革的認(rèn)同程度。調(diào)查結(jié)果顯示：78%本科生認(rèn)同整合課程教學(xué)有利于提高基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)興趣，22%本科生認(rèn)為整合課程激發(fā)不了對基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)興趣；86%本科生認(rèn)為整合課程教學(xué)更有利于自己系統(tǒng)掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，14%本科生認(rèn)為整合課程對系統(tǒng)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識沒有影響；85%本科生認(rèn)同整合課程利于書本知識聯(lián)系臨床診療，15%本科生認(rèn)為沒有影響；82%本科生認(rèn)同整合課程利于深入學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識，18%本科生認(rèn)為沒有影響。見表2。

表2 臨床醫(yī)學(xué)本科生對整合課程教學(xué)效果評價(%)

2.4 臨床醫(yī)學(xué)本科生對PBL效果評價

本研究對整合課程體系中設(shè)置的PBL模塊進行了調(diào)查分析。結(jié)果如表3顯示超過80%的本科生認(rèn)同PBL有利于提高自主學(xué)習(xí)能力、培養(yǎng)早期臨床思維、培養(yǎng)溝通交流能力及團隊協(xié)作能力，這說明PBL獲得臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的認(rèn)同，并且PBL模塊適用于臨床醫(yī)學(xué)整合課程體系的建設(shè)。

表3 臨床醫(yī)學(xué)本科生對PBL效果評價(%)

2.5 臨床醫(yī)學(xué)本科生對課程改革的建議以及問題反饋

問卷廣泛收集了本科生對課程改革的意見，結(jié)果如圖2顯示，有部分本科生認(rèn)為目前整合課程教學(xué)體系中的教學(xué)資源投入不夠，課程體系、考試內(nèi)容設(shè)置不合理，還有人認(rèn)為實驗教學(xué)設(shè)置不合理，PBL占用了過多時間等。調(diào)查結(jié)果顯示的意見與問題反饋呈現(xiàn)出相關(guān)性，主要為科學(xué)設(shè)計教學(xué)體系、增加課時數(shù)、教學(xué)資源配備、完善教師培訓(xùn)機制及加強醫(yī)學(xué)人文教育等。

圖2 臨床醫(yī)學(xué)本科生對整合課程體系的建議和反饋

3 討論

3.1 整合課程符合醫(yī)學(xué)教育趨勢

醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該以學(xué)生為中心、以崗位勝任力為標(biāo)準(zhǔn)，在強調(diào)綜合素質(zhì)培養(yǎng)的同時，確保醫(yī)學(xué)理論知識和實際能力的整體培養(yǎng)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程以學(xué)科為中心，課程間相互獨立、缺乏互通，學(xué)生對大健康的理念，對人體的系統(tǒng)認(rèn)知、全生命周期把握、臨床邏輯思維等存在脫節(jié)和不足問題，這一直是學(xué)界的難點痛點問題[5]。而整合課程按人體系統(tǒng)進行教學(xué)有利于學(xué)生對知識的學(xué)習(xí)和掌握，更加符合學(xué)習(xí)的規(guī)律，為臨床醫(yī)學(xué)課程打下更系統(tǒng)的基礎(chǔ)，并為全面實施PBL學(xué)習(xí)創(chuàng)造更好的條件。本研究中，江蘇省某大學(xué)醫(yī)學(xué)院經(jīng)過前期調(diào)研、專家反復(fù)論證，構(gòu)建了較完善的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程體系，自2016年起對五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全面施行以“器官-系統(tǒng)為中心”的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合教學(xué)改革?！盎谙到y(tǒng)”的醫(yī)學(xué)教育改革開啟于20世紀(jì)末，是目前國際醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的理念和趨勢[6-7]。本世紀(jì)初，國內(nèi)高校相繼探索醫(yī)學(xué)整合課程改革，如中國醫(yī)科大學(xué)(2000年)、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院(2003年)、四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院(2007年)等。成人學(xué)習(xí)理論倡導(dǎo)應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的理念[8]，建構(gòu)主義理論亦認(rèn)為教育活動要以學(xué)生為中心，發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)主體作用，教師在教學(xué)過程中，應(yīng)是引導(dǎo)者、促進者、幫助者和合作者[9]。但傳統(tǒng)教學(xué)過程中，多以教師為主導(dǎo)，以教師設(shè)計的期中、期末試卷考核等終結(jié)性評價作為考核方式，并未體現(xiàn)“以學(xué)導(dǎo)教”的思想。本研究中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程體系強調(diào)以學(xué)生為中心、勝任力為導(dǎo)向，評價體系融合了形成性評價、終結(jié)性評價，同時融知識傳授于臨床技能和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，加強貫穿全學(xué)程的臨床經(jīng)歷，取得了較好效果。

3.2 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程體系總體認(rèn)知程度較高

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)江蘇省某大學(xué)臨床專業(yè)本科生對目前的專業(yè)課程設(shè)置認(rèn)知程度較高(90%)，遠(yuǎn)高于某三甲醫(yī)院臨床實習(xí)生對整合課程的認(rèn)知程度(60%)[10]?？赡艿脑蚴腔A(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程體系始終堅持以學(xué)生為中心，注重教師與學(xué)生的互動和評價，對學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的問題即時答疑，盡量減少學(xué)生對課程的困惑。同時通過專題講座、專業(yè)入學(xué)教育、學(xué)業(yè)導(dǎo)師溝通等方式，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注臨床醫(yī)學(xué)課程改革，使學(xué)生能夠依據(jù)自身已有的知識和經(jīng)驗主動地對所學(xué)知識加以建構(gòu)。這與建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論相符合，即強調(diào)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的主體地位，教師為學(xué)生主動建構(gòu)意義的引導(dǎo)者[9]。但是調(diào)查結(jié)果顯示仍然有少部分學(xué)生不太了解整合課程教學(xué)體系的情況，提示后期還需進一步加強教師教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，掌握促進學(xué)生被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動學(xué)習(xí)的方法，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生充分了解醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式及今后的發(fā)展方向。筆者建議在大一整合課程《人體結(jié)構(gòu)學(xué)》和《人體機能學(xué)》平臺基礎(chǔ)課程中，創(chuàng)新教學(xué)模式，開展線上線下混合教學(xué)，以學(xué)生為中心，通過臨床案例導(dǎo)入、知識體系整合、技能整合從而解決傳統(tǒng)教學(xué)過程中學(xué)科脫節(jié)、實踐脫節(jié)、邏輯脫節(jié)的問題，最終實現(xiàn)學(xué)生能力的提升，提高學(xué)生對整合課程體系的認(rèn)知。

3.3 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程有利于提高學(xué)習(xí)效果

調(diào)查結(jié)果顯示大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)本科生認(rèn)同整合課程體系有利于提高學(xué)習(xí)興趣和掌握知識，并且利于基礎(chǔ)知識聯(lián)系臨床診療，對基礎(chǔ)知識的深入學(xué)習(xí)很有幫助。這也是基礎(chǔ)課程整合的優(yōu)越性：實現(xiàn)基礎(chǔ)課程從微觀到宏觀、形態(tài)到機能、生理到病理等多種知識的融合，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。其他院校在“以器官系統(tǒng)為中心”的臨床課程教學(xué)改革中也認(rèn)同整合課程有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，更加貼近醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在醫(yī)學(xué)實踐中所需要的知識和技能，有利于醫(yī)學(xué)生構(gòu)建完整的知識體系[11]。李自立學(xué)者對五年制課程整合心血管系統(tǒng)病學(xué)模塊教學(xué)進行實踐研究[12]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)參加整合課程組的學(xué)生實踐操作考核成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)學(xué)科組，表明整合教學(xué)模式能夠顯著提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和理論知識運用能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高臨床學(xué)習(xí)效果，這與本次的調(diào)查結(jié)果一致，表明整合課程適宜推廣應(yīng)用。然而本次調(diào)查結(jié)果顯示仍然有少部分同學(xué)認(rèn)為整合課程對學(xué)習(xí)沒有顯著影響，可能的原因是整合課程強調(diào)以學(xué)生為中心的自主學(xué)習(xí)，有的學(xué)生還不能夠及時轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)模式。這提示在今后的整合課程教學(xué)過程中，要進一步完善教師培訓(xùn)，熟練掌握引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的方法和技巧，幫助學(xué)生盡快適應(yīng)整合課程的學(xué)習(xí)。

3.4 增加PBL學(xué)時符合醫(yī)學(xué)教育發(fā)展規(guī)律

本研究中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課程整合方案中新增了68學(xué)時PBL學(xué)習(xí)，且調(diào)查結(jié)果顯示超過80%的本科生認(rèn)為PBL有利于提高自主學(xué)習(xí)能力、培養(yǎng)早期臨床思維、溝通交流能力及團隊協(xié)作能力，這說明PBL研討型學(xué)習(xí)方式獲得臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的認(rèn)同。史曉靜等將PBL應(yīng)用在器官系統(tǒng)整合循環(huán)系統(tǒng)教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)PBL組學(xué)生對教學(xué)滿意度、學(xué)習(xí)興趣、課堂氣氛、知識理解接受度優(yōu)于傳統(tǒng)講授組學(xué)生[13]，進一步證實PBL能夠提高學(xué)生獨立思考和解決問題的能力，有利于器官系統(tǒng)整合課程的教學(xué)。許曉利等對五年制臨床本科生進行小班分組對照研究，分析PBL在器官系統(tǒng)為主線的教學(xué)過程中的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以PBL模式為有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促進其形成系統(tǒng)、完整的知識框架，提高教學(xué)質(zhì)量及教學(xué)滿意度[14]。朱亮等調(diào)研15所醫(yī)學(xué)院校發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)校重視在整合課程教學(xué)改革中同步開展PBL及其他教學(xué)方法的改革，以提高學(xué)生的“自主學(xué)習(xí)”能力，有利于整合課程體系的實施[4]。

3.5 整合課程體系存在問題和對策

本研究中，醫(yī)學(xué)院在由理念調(diào)研、培訓(xùn)實施、督查反饋等組成的一套科學(xué)完整的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系框架下，制定了符合學(xué)生利益的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程體系，保障教學(xué)質(zhì)量和人才培養(yǎng)目標(biāo)的實現(xiàn)。然而在本次調(diào)查過程中也發(fā)現(xiàn)整合課程體系存在一些問題。學(xué)生反映最多的問題是教學(xué)資源投入不足。這可能的原因是，2016級本科生是首批開展基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)的學(xué)生，整合課程教學(xué)是跨學(xué)科教學(xué)，需要不同學(xué)科教師共同參與，教學(xué)資源例如教材、課件、在線資源需要重新準(zhǔn)備和制作。特別是教改初期，沒有與課程體系相配套的教材，學(xué)生學(xué)習(xí)感到不便。國內(nèi)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中使用的教材是人民衛(wèi)生出版社出版的“器官-系統(tǒng)”臨床醫(yī)學(xué)整合課程教材，但是此規(guī)劃教材并不適用五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)。李彥瑋等對五年制臨床醫(yī)學(xué)器官系統(tǒng)整合課程改革進行評價調(diào)查，也發(fā)現(xiàn)最主要的問題是缺乏系統(tǒng)完善的整合課程教材[15]。根據(jù)學(xué)生反饋和實踐調(diào)研，醫(yī)學(xué)院強化教學(xué)資源建設(shè)，自編符合本校整合課程教學(xué)體系的系列教材，并積極參與國家衛(wèi)計委器官-系統(tǒng)整合第二輪規(guī)劃教材建設(shè)研討。教學(xué)資源建設(shè)不足對教學(xué)體系的有效實施也不可避免的產(chǎn)生一些影響。學(xué)生認(rèn)為整合課程體系下考試內(nèi)容和實驗環(huán)節(jié)安排不合理，在現(xiàn)有的考核體系和實驗教學(xué)體系中沒有體現(xiàn)器官系統(tǒng)整合的優(yōu)勢。