童心盧，楊可心，吳 進(jìn)，羅 奕，王 聰，黃仙紅

1杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生事業(yè)管理系，浙江杭州，311121；291550部隊醫(yī)院，遼寧大連，116023

醫(yī)療差錯是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，因醫(yī)務(wù)人員的診療護(hù)理過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時間，增加了醫(yī)療費用，但未造成明顯的人身損害的其他后果，且未構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療爭議。醫(yī)療差錯報告是用來識別診療護(hù)理中的錯誤的方法之一。而現(xiàn)在許多醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療差錯報告數(shù)量與實際發(fā)生數(shù)量相差甚遠(yuǎn)[1]，其原因是醫(yī)療差錯涉及的信息較為敏感，在中國特殊的文化背景下，有諸多綜合性的、復(fù)雜的個人、組織、社會因素影響著醫(yī)務(wù)人員的差錯報告[2]。目前，國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療差錯報告的影響因素研究，主要集中在性格特征[3]、激勵體制[4]、報告系統(tǒng)[5]等單一維度，而未從不同層面探索醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的影響因素。理論域框架(theoretical domains framework，TDF)是一種解釋個體行為的理論，涵蓋了個體、組織、社會不同層面的因素，可以幫助研究者從不同層面探查行為的影響因素[6]。因此，本研究以理論域框架為基礎(chǔ)，采用斯圖爾特等[7]研制的醫(yī)務(wù)人員藥物錯誤報告量表了解杭州市醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的現(xiàn)狀，并分析醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的阻礙及促進(jìn)因素，提出改進(jìn)措施的建議，進(jìn)而提高醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療差錯事件的積極性和主動性。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究調(diào)查對象為杭州市醫(yī)務(wù)人員，采用分層隨機抽樣的方法，根據(jù)醫(yī)院級別將醫(yī)療機構(gòu)分為三層，選取一家三級醫(yī)療機構(gòu)、一家二級醫(yī)療機構(gòu)及兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，調(diào)查四家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員。本次研究共發(fā)放問卷450份，回收有效問卷415份，有效回收率為92.2%。

1.2 研究方法

本研究調(diào)查工具包括三部分：①醫(yī)務(wù)人員的基本人口學(xué)特征:根據(jù)研究目的自行設(shè)計，包括醫(yī)務(wù)人員性別、年齡、教育程度、職稱、崗位類型、月收入、醫(yī)院等級、工作年限等。②醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告數(shù)量：設(shè)置“過去一年報告醫(yī)療差錯例數(shù)”條目并對例數(shù)進(jìn)行賦分。沒有為1分；1-2例為2分；3-5例為3分；6-10例為4分；11-20例為5分；20例以上為6分。③醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告阻礙及促進(jìn)因素：本研究參考斯圖爾特等研制的醫(yī)務(wù)人員藥物錯誤報告的的量表[7]，并結(jié)合理論域框架對其進(jìn)行修訂編制醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的阻礙及促進(jìn)因素量表。此量表共42個條目，組成了6個維度，即知識與技能維度(包括10個條目，如：我知道醫(yī)療差錯的定義、我知道如何提交醫(yī)療差錯報告等)、反饋與支持維度(包括8個條目，如：由于組織的充分鼓勵和支持，我愿意報告醫(yī)療差錯等)、行動與影響維度(包括6個條目，如：我相信我提交的每份醫(yī)療差錯報告都可以為患者安全做出顯著貢獻(xiàn)等)、努力維度(包括6個條目，如：對我來說，提交醫(yī)療差錯報告是我日常工作的一部分等)、焦慮與擔(dān)心維度(包括9個條目，如：我擔(dān)心在提交醫(yī)療差錯報告后會受到譴責(zé)或責(zé)備等)、社會壓力維度(包括3個條目，如：如果我提交了一份關(guān)于我所犯醫(yī)療差錯的報告，我的同事以后就可能會看不起我等)。采用Likert量表法進(jìn)行測量，“完全同意”計5分，“同意”計4分，“不確定”計3分，“不同意”計2分，“完全不同意”計1分，分值越大代表對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告影響程度越大。本研究中知識與技能、反饋與支持、行動與影響、努力、焦慮與擔(dān)心和社會壓力各維度的Cronbach′s alpha分別為0.896、0.802、0.809、0.822、0.860、0.815。探索性因子分析結(jié)果顯示，量表的總體累計方差貢獻(xiàn)率為60.42%，因子負(fù)荷在0.402-0.815。量表具有良好的信效度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0進(jìn)行描述性分析、t檢驗、單因素方差分析，采用Pearson相關(guān)方法分析醫(yī)療差錯報告促進(jìn)及阻礙因素與醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的相關(guān)性，并通過分層線性回歸分析篩選醫(yī)療差錯報告的阻礙和促進(jìn)因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況

本次共調(diào)查醫(yī)務(wù)人員415名，其中：女性為273人(65.8%)；學(xué)歷為本科的有262人(63.1%)；職稱為初級職稱的有171人(41.2%)；臨床醫(yī)生為156人(37.6%)；三級醫(yī)院為207人(49.9%)；工作年限1-5年的為200人(48.2%)。

2.2 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的單因素分析

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告得分偏度系數(shù)絕對值為1.165，峰度系數(shù)絕對值為1.041。結(jié)合P-P圖發(fā)現(xiàn)散點分布近似呈現(xiàn)為一條對角直線，由此得出醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告得分基本符合正態(tài)分布。方差齊性檢驗結(jié)果顯示，均P>0.05，方差齊。不同年齡、教育程度、職稱、醫(yī)院級別、工作年限的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，中級職稱者(2.15±1.12)、高級職稱者(2.19±1.10)醫(yī)療差錯報告多于初級職稱者(1.68±0.78)和無職稱者(1.42±0.61)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，工作1-5年的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告(1.54±0.72)低于工作6-10年(2.20±0.92)、10-20年(2.19±0.92)的醫(yī)務(wù)人員，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的單因素分析

2.3 促進(jìn)和阻礙因素與醫(yī)療差錯報告數(shù)量的相關(guān)分析

采用Pearson相關(guān)方法分析醫(yī)療差錯報告的促進(jìn)和阻礙因素與醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的相關(guān)性，努力、反饋與支持、知識與技能與醫(yī)療差錯報告呈較高的正相關(guān)關(guān)系(r=0.673、P<0.001；r=0.583、P<0.001；r=0.310、P<0.001)。焦慮與擔(dān)心、社會壓力與醫(yī)療差錯報告呈較高的負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.637、P<0.01，r=-0.662、P<0.01)。見表2。

表2 醫(yī)療差錯報告的影響因素與醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的相關(guān)分析

2.4 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的多重線性回歸分析

本研究以醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告數(shù)量為因變量進(jìn)行多層回歸分析，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的人口學(xué)特征為第一層的控制變量，以人口學(xué)特征及促進(jìn)因素為第二層的自變量，以人口學(xué)特征、促進(jìn)因素及阻礙因素為第三層的自變量，通過分析各層的ΔR2推測各自變量對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的影響。結(jié)果如表2所示：各自變量的方差膨脹因子(VIF)均小于6.5，說明自變量間不存在共線性。人口學(xué)特征、促進(jìn)因素、阻礙因素納入方程時ΔR2有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，通過比較各層ΔR2，可以看出促進(jìn)因素相比人口學(xué)特征、阻礙因素對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告影響更大，對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告變異的解釋能力增加了38.1%。

第三層模型結(jié)果顯示：以社區(qū)為對照，醫(yī)院級別為三級(β=-0.162，P<0.05)的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告更低；以工作1-5年為對照，工作6-10年、11-20年的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告更高(β=0.123，P<0.001；β=0.106，P<0.05)。促進(jìn)因素維度，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告隨知識與技能、反饋與支持、行動與影響、努力的得分增加而增加(β=0.070，P<0.05；β=0.160，P<0.001；β=0.110，P<0.001；β=0.265，P<0.001)；阻礙因素維度，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告隨焦慮與擔(dān)心、社會壓力的得分降低而增加(β=-0.175，P<0.001；β=-0.248，P<0.001)。見表3。

表3 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的分層線性回歸分析

3 討論

3.1 醫(yī)療差錯報告仍有較大提升空間

從研究結(jié)果來看，調(diào)查的415名醫(yī)務(wù)人員中，有45.3%的醫(yī)務(wù)人員在過去一年內(nèi)，沒有提交過醫(yī)療差錯報告，低于崔穎等人[8]的調(diào)查結(jié)果(80.7%)，但高于Lauris C. Kaldjian等人[9]對美國醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果(20.7%)。原因可能是近年來浙江省越來越重視醫(yī)療質(zhì)量安全工作，采取了一系列有效措施落實了醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件報告相關(guān)制度，有效地提高了杭州市醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告。雖然杭州市醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告有所提高，但我國醫(yī)療差錯報告相對國外而言仍有較大的提升空間。

3.2 人口學(xué)特征對醫(yī)療差錯報告有一定影響

本研究結(jié)果表明：高齡、高年資、高職稱的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療差錯報告高于低齡、低年資、低職稱的醫(yī)務(wù)人員，與練敏[10]、宋朝輝[11]等人的研究結(jié)果一致，這可能是因為高齡、高年資、高職稱的醫(yī)務(wù)人員比低齡、低年資、低職稱的醫(yī)務(wù)人員擁有更豐富的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗，醫(yī)療差錯認(rèn)知程度更高，醫(yī)療安全意識更強。學(xué)歷為研究生的醫(yī)務(wù)人員提交醫(yī)療差錯報告高于本科、大專及以下的醫(yī)務(wù)人員，與譚敏濤等人[12]的研究結(jié)論一致，這可能是由于學(xué)歷為研究生的醫(yī)務(wù)人員比本科、大專及以下的醫(yī)務(wù)人員擁有更多的知識儲備，更充分地意識到了提交醫(yī)療差錯報告的重要性。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告低于二級醫(yī)院，與程艷敏[13]等人的研究結(jié)果相反，原因可能是三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員相比于二級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作量更大，工作更加繁忙，而醫(yī)療差錯上報程序煩瑣、報告文本的填寫時間花費多，醫(yī)務(wù)人員難以抽出時間上報。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告?zhèn)€人認(rèn)知教育和技能培訓(xùn)；同時簡化醫(yī)療差錯上報程序，減少報告文本的填寫，縮短上報時間，增加醫(yī)務(wù)人員的上報意愿。

3.3 醫(yī)療差錯報告的阻礙及促進(jìn)因素多樣化

本研究發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的主要促進(jìn)因素包括知識與技能、行動與影響、反饋與支持、努力。反饋與支持對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告數(shù)量具有正向作用，這與Beasley等學(xué)者[14]的觀點相同。行動與影響對醫(yī)療差錯報告具有促進(jìn)作用，這與Pearn[15]的研究結(jié)論一致。此外，研究表明醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告隨努力得分的增加而增加，這與Derek Stewart等人[7]的研究結(jié)果相同。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立高效的反饋機制，及時對醫(yī)療差錯事件進(jìn)行分析并組織學(xué)習(xí)，減少和避免類似錯誤再次發(fā)生，同時營造積極的差錯管理文化，制定包含醫(yī)療差錯報告率在內(nèi)的績效考核體系：將醫(yī)療差錯報告情況作為醫(yī)務(wù)人員個人、科室年終考評內(nèi)容，與獎金、職稱晉升等直接掛鉤[16]，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的積極性。

在阻礙因素中，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的主要阻礙因素包括焦慮與擔(dān)心、社會壓力。醫(yī)務(wù)人員的焦慮與擔(dān)心對醫(yī)療差錯報告具有阻礙作用，這與王小燕[17]等人的研究結(jié)果相似，因為醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心在提交醫(yī)療差錯報告后將出現(xiàn)影響自己的晉升與獎金、遭到同事的鄙視、醫(yī)院的譴責(zé)以及他人的報復(fù)等不良后果。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告隨社會壓力的增加而減少，這與Keith[18]、Collins[19]等學(xué)者的觀點一致，組織、同事和患者及其家屬的壓力會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的主動性降低。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造無責(zé)備的文化環(huán)境、建立非懲罰性的醫(yī)療差錯報告制度，并且構(gòu)建匿名上報系統(tǒng)，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的隱私，消除醫(yī)務(wù)人員的顧慮；同時加強對醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷，營造和諧、輕松的醫(yī)患氛圍，從而促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的主動性。

綜上所述，影響醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的主要阻礙因素包括焦慮與擔(dān)心、社會壓力，促進(jìn)因素包括知識與技能、反饋與支持、行動與影響、努力。因此，本研究提出以下促進(jìn)醫(yī)療差錯報告的建議：①醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)重視差錯反饋，并定期組織醫(yī)療差錯的學(xué)習(xí)與交流；②構(gòu)建組織無責(zé)備文化，建立非懲罰性的醫(yī)療差錯報告制度；③制定包含醫(yī)療差錯報告率在內(nèi)的績效考核體系，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療差錯報告的積極性。從而進(jìn)一步改善醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。