余園園，陳曉琳，賈雷坡，張秀敏，許慧清，呂一軍

1溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江溫州，325003；2吉林大學公共衛(wèi)生學院，吉林長春，130000；3溫州醫(yī)科大學，浙江溫州，325003；4國家自然科學基金委員會科學傳播與成果轉化中心，北京，100085

無論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)都極為常見[1]。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)既有積極影響，也有一定負面影響[2-3]。學術界基于不同立場對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)利弊爭辯由來已久，集中體現(xiàn)在醫(yī)療服務供應量、醫(yī)療服務質量、醫(yī)療服務的效率及費用、醫(yī)療服務公平性四個方面[4]。迄今為止，相較于其積極影響而言，對于負面影響的討論更為激烈[2]，尤其對公立醫(yī)療系統(tǒng)的負面影響。世界衛(wèi)生組織指出，鑒于發(fā)展中國家醫(yī)師同質化水平不高，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)更應該成為發(fā)展中國家在醫(yī)療資源配置方面的首要任務[5]。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的影響在不同國情背景下不盡相同，甚至存在較大差異，各國政府應當自行探索適宜策略。對于不同經濟發(fā)展水平國家而言，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)不存在科學統(tǒng)一的管理方法，不當?shù)亩帱c執(zhí)業(yè)政策可能使得效果適得其反[6]。目前發(fā)展中國家的已有研究多依賴官方提供的二手數(shù)據，亦缺少區(qū)域全覆蓋的大樣本實證調查；且發(fā)達國家和我國的國情差異巨大，相關研究結論的參考價值有限。此外，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)存在典型的多元主體利益博弈和碰撞，不同利益相關方的利弊權衡和決策思維大相徑庭[7]。國內大多數(shù)已有相關研究缺乏從不同利益相關者的角度切入分析。在我國，公立醫(yī)院對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)具有重大甚至決定性影響[8]。公立醫(yī)院對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的作用，遠遠超過了民營醫(yī)院等其他利益相關者的作用[9]。其中，公立醫(yī)院的管理者和醫(yī)師作為內部博弈雙方，承擔了兩種完全不同的角色。本研究旨在了解公立醫(yī)院管理者和醫(yī)師基于各自立場對多點執(zhí)業(yè)的利弊權衡，識別其潛在的管理沖突，分析其行為決策差異，進而為推進和完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策提供參考建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2019年對浙江省內8個城市19家公立醫(yī)院中級及以上職稱醫(yī)師開展醫(yī)師調研，各家按其執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量比例分配對應采樣比例，采用隨機數(shù)字表在各家醫(yī)院隨機抽取1個科室以保證樣本的代表性。公立醫(yī)院管理者為浙江省公立醫(yī)院院長或醫(yī)療分管院長、醫(yī)務部門負責人。本研究利用國家衛(wèi)生健康委員會2019年間組織召開的公立醫(yī)院院長績效考核培訓班、管理研修班、醫(yī)改經驗交流會等進行現(xiàn)場問卷調查。共發(fā)放醫(yī)師問卷1000份，回收有效問卷836份，回收率83.6%；發(fā)放管理者問卷350份，回收有效問卷282份，回收率80.6%。

1.2 研究方法

管理者和醫(yī)師問卷均包括：基本情況、風險感知、收益感知、難度感知。初始問卷涉及的變量中，風險感知、收益感知基于國內外多點執(zhí)業(yè)動機、影響因素和結果相關文獻成果的提取[2,10]；難度感知根據Locke等[11]和李勃等[12]的量表，結合醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的情景進行翻譯、回譯和校驗。基礎特征之外題項采用Likert 量表，1代表“非常不同意”，5代表“非常同意”。參考關于測量結果相關劃分標準，本研究將高于3.5定義為高感知水平(含3.5)，2.5-3.4定義為中等感知水平(含2.5)，小于等于2.4定義為低感知水平[6]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3.0進行數(shù)據錄入，運用SPSS 24.0對數(shù)據進行統(tǒng)計分析。定量數(shù)據采用均數(shù)加減標準差，定性數(shù)據采用頻數(shù)和百分比表示。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

被調研管理者以男性(58.5%)、年齡≤45歲(55%)者為主，絕大多數(shù)學歷為本科及以下(66.7%)，職務在縣處級以下(84.4%)，領導崗位工齡≤5年(79.8%)具有臨床學科背景(64.5%)。見表1。

表1 管理者基本情況

表1(續(xù))

被調研醫(yī)師以男性(63.2%)、年齡≤45歲(78.6%)為主。就學歷而言，碩博士為434例(51.9%)，本科為402例(48.1%)；就職稱而言，主任、副主任、主治分別占14%、31%及55%；外科、內科和其他分別占48.7%、31.6%、19.7%；絕大多數(shù)醫(yī)師的工齡>10年(72%)、稅后年薪10萬-29萬(73%)、工作強度每周>40小時(95.3%)、無多點執(zhí)業(yè)經歷(63%)。特征見表2。

表2 醫(yī)師基本情況

表2(續(xù))

2.2 管理者和醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的風險感知

管理者多點執(zhí)業(yè)高感知風險體驗集中于對醫(yī)院管理運營的沖擊，包括：很難將多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師收入按固定比例調控(4.03±0.91)、時間分配沖突導致公立醫(yī)院服務供應量下降(3.97±0.92)。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)高感知風險體驗在于個人承擔醫(yī)療糾紛賠償?shù)慕洕鷫毫υ黾?3.57±0.92)。見表3。

表3 管理者和醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)風險感知測量項目均值對比

2.3 管理者和醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的收益感知

管理者高感知收益體驗為多點執(zhí)業(yè)在促進醫(yī)師薪酬市場化的作用(3.57±0.95)；其余均屬于中等感知風險體驗，如有助提高醫(yī)師隊伍整體素質(3.14±1.05)和擴大公立醫(yī)院的綜合影響力(3.10±1.15)。醫(yī)師收益感知均處于高感知水平，如提高收入(3.80±0.84)、實現(xiàn)個人價值(3.80±0.83)等。見表4。

表4 管理者和醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)收益感知測量項目均值對比

2.4 管理者和醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的難度感知

管理者多點執(zhí)業(yè)高感知難度體驗為“無法實現(xiàn)公立醫(yī)院的預期收益”(3.59±0.96)和“以公立醫(yī)院為供給側開展多點執(zhí)業(yè)非常艱難”(3.52±0.94)。醫(yī)師難度感知均處于中等感知水平，如“以公立醫(yī)院為供給側開展多點執(zhí)業(yè)非常艱難”(3.46±0.96)“公立醫(yī)院醫(yī)師無法參與到多點執(zhí)業(yè)”(3.18±1.07)等。見表5。

表5 管理者和醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)難度感知測量項目均值得分對比

表5(續(xù))

3 討論

根據期望效價理論，個體行為激勵力(motivation)受預期達到該結果的可能性(期望值、可操作性)和對該行動結果價值評價(效價)的影響[13]。對某件任務的期望值和正向效價越高，行為激勵作用越大，個體會越發(fā)積極努力去完成該項任務；反之，則越發(fā)消極對待。其中，效價(value)指正面或負面預期結果的吸引力或可取性，可操作性(instrumentality)指績效導致實現(xiàn)某些結果的概率，期望值(expectancy)指努力導致績效的程度，公式表達為行為激勵力=效價*可操作性*期望值。Porter等[14]將可操作性和期望值合并為一個變量，以便討論努力和結果之間的關系。本研究中，預期多點執(zhí)業(yè)將會帶來的收益感知與風險感知理解為正面效價和負面效價；難度感知，則作為可操作性和期望值的合并概念。不難獲悉，不論是管理者或者醫(yī)師，其對多點執(zhí)業(yè)的行為決策均受到收益感知、風險感知和難度感知的影響。

3.1 管理者和醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的風險感知存在差異

本研究發(fā)現(xiàn)，管理者對多點執(zhí)業(yè)的管理風險體驗強烈。管理者多點執(zhí)業(yè)高感知風險體驗集中于對醫(yī)院管理運營的沖擊。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)使公立醫(yī)院內部管理的統(tǒng)一性和連續(xù)性受到巨大的沖擊[15]，其人事聘用、績效考核、工作時間安排、薪酬體系、社保繳納、醫(yī)療風險保障都將面臨一系列挑戰(zhàn)。毋庸置疑，臨床骨干技術人員是醫(yī)療機構良好運行的基本保證，不論是多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師供給方或者多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師需求方，都需要高素質的醫(yī)師隊伍來“保駕護航”。多點執(zhí)業(yè)的流動特點使醫(yī)師不受特定制度或規(guī)定約束，容易造成管理上的混亂[16]。相比之下，本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的各項風險感知多處于中等水平，唯一高感知風險是個人承擔醫(yī)療糾紛賠償?shù)慕洕鷫毫Α嶋H上，醫(yī)師想走出公立醫(yī)院、甚至跨省執(zhí)業(yè)，面臨的最大困難是如何“安全”多點執(zhí)業(yè)，如何防范多點執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生的執(zhí)業(yè)風險。比如：發(fā)生了醫(yī)療事故怎么辦，到底應該是哪一方承擔責任？有了醫(yī)療糾紛怎么解決？醫(yī)師的權益到底如何得到最好的保障？醫(yī)師感受最深和最擔心的還是多點執(zhí)業(yè)過程中的醫(yī)療風險、責任認定的問題。

3.2 管理者和醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的收益感知存在差異

本研究結果顯示，管理者認為多點執(zhí)業(yè)收益寥寥，且多處于中等感知水平。唯一突出的僅有在促進醫(yī)師薪酬市場化的積極作用，這可能同我國公立醫(yī)院管理者多是臨床專業(yè)出身有關，對醫(yī)師的醫(yī)療市場勞務價值比較敏感。管理者對多點執(zhí)業(yè)在提高醫(yī)師隊伍整體素質的收益感知一般。公立醫(yī)院在醫(yī)師培養(yǎng)方面投入了大量的人力、物力、財力，包括全額承擔其工資開銷、社會保險、住房公積金等薪酬待遇和福利保障，提供良好學習平臺、實驗平臺，保證其執(zhí)業(yè)技能和科研技術的發(fā)展[17]。顯而易見，培養(yǎng)和提高醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的主力軍是公立醫(yī)院。此外，管理者對多點執(zhí)業(yè)在擴大公立醫(yī)院影響力、減少醫(yī)師非法收入的收益感知均一般。然而，根據覆蓋全國公立醫(yī)院管理者的一項實證分析報告，管理者對多點執(zhí)業(yè)的收益感知雖然相對最低，但對管理者監(jiān)管意愿的驅動力卻相對很高。因此，政策制定者不能忽視管理者獲得感在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策推行中潛在的巨大杠桿作用[18]。形成對比的是，醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的獲得感強烈，囊括了經濟和非經濟需求的滿足。值得注意的是，收益感知是管理者和醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的感知中落差最大的方面。因此，政策調整必須重視公立醫(yī)院內部利益相關者的利益平衡。

3.3 管理者和醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的難度感知存在差異

本研究發(fā)現(xiàn)，管理者認為通過醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實現(xiàn)公立醫(yī)院的預期收益難度很大，條目得分處于高水平感知。換言之，管理者認為多點執(zhí)業(yè)對公立醫(yī)院的正面價值和建設意義并不大。有意思的是，管理者雖然認為公立醫(yī)院作為人力供給側開展多點執(zhí)業(yè)非常艱難，但對公立醫(yī)院醫(yī)師無法參與多點執(zhí)業(yè)的難度感知較低。這從側面說明了管理者在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)監(jiān)管方面的無力感。而醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的難度體驗并無高感知項目。實際上，盡管公立醫(yī)院給醫(yī)師設置了諸多行政層面的障礙，醫(yī)師仍能夠“各顯神通”參與多點執(zhí)業(yè)。值得一提的是，管理者覺得最艱難的是通過多點執(zhí)業(yè)實現(xiàn)公立醫(yī)院的預期收益，而醫(yī)師覺得難度最低的恰是通過多點執(zhí)業(yè)實現(xiàn)醫(yī)師的預期收益。這就不難解釋管理者和醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)政策態(tài)度截然相反。

4 建議

4.1 應該大力完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)準入、管理、考核與退出機制

嚴格多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構資質審核條件。凡醫(yī)療機構申請兼聘醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，其機構級別、核心業(yè)務量、設施設備、醫(yī)護隊伍等必須經過機構所在地衛(wèi)生主管部門審核合格，并論證具有必要性之后，才有相應資格聘任多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

委托第三方獨立機構對申報多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行考評。建立以醫(yī)師為主體的醫(yī)療責任機制。國外常見做法是，醫(yī)院雇主同醫(yī)師之間簽訂“彈性工作契約”或“排他性工作契約”。前者規(guī)定醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構和多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構之間的工作時間分配，后者通過契約條款形式對全職在崗醫(yī)師的福利和激勵做出規(guī)定，一旦多點執(zhí)業(yè)則全部取消。

構建起區(qū)域范圍乃至全國的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)控體系和誠信體系。對考核不合格者，取消多點執(zhí)業(yè)資格，降低醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策推行中出現(xiàn)“劣幣驅逐良幣”的風險。

加強醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)時間規(guī)制。美國對醫(yī)師每周兼職時間不超過8小時。必須對醫(yī)師在多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構的工作時長做出規(guī)定，尤其私立醫(yī)療機構兼職工作時長。可以考慮采用身份限制和服務量限制的組合限制性政策，以適度減少多點執(zhí)業(yè)對公立醫(yī)院的沖擊[19]。

4.2 應該重視構建醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的利益補償機制和成本分攤機制

落實政府對公立醫(yī)院的投入責任，使公立醫(yī)院的價值追求與政府倡導的價值相容，鞏固和強化公立醫(yī)院公益性角色。比如，把醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)列入公共衛(wèi)生服務范疇，納入對公立醫(yī)院的補償范圍，尤其是對口支援、下鄉(xiāng)幫扶等政府指派型醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

設置醫(yī)師資源“流失”的專項補償資金，確立公立醫(yī)院經濟損失認定、補償標準、補償辦法，構建第一執(zhí)業(yè)和多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構的成本分攤機制。比如，德國多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的診療收費需要按照事前同公立醫(yī)院簽訂的合同所規(guī)定的比例上繳。

完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的薪酬承擔和利益分配機制。指導第一執(zhí)業(yè)和多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構共同承擔多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師薪酬，參照醫(yī)師工作產出實際情況按比例分攤人力資源成本。以協(xié)議方式事前確定多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師、第一執(zhí)業(yè)和多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構三方的利益分配，在協(xié)商一致前提下開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

4.3 應該借助同質化培養(yǎng)、市場化薪酬和信息技術賦能醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)

落實政府對醫(yī)師的培養(yǎng)職責，積極推進醫(yī)師規(guī)范化同質化培訓。規(guī)范化培訓能夠減少同級醫(yī)師之間的差距，提高醫(yī)師的整體醫(yī)療水平，減少不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構醫(yī)師之間的醫(yī)療水平差距。換言之，患者在不同級別醫(yī)療機構看病，能得到具有相同臨床醫(yī)療能力的醫(yī)師的診治。這在一定程度上能降低醫(yī)師在醫(yī)療機構之間的流轉難度。

發(fā)揮多部門聯(lián)合機制，提高協(xié)同執(zhí)行力，破除醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)人事束縛。比如，將財政預算由編制數(shù)、床位數(shù)等指標，轉為手術量、門診量、群眾滿意度等指標，引導公立醫(yī)院管理不再過分依賴人事編制，從而放松醫(yī)師的人身捆綁。

構建評聘分離的職稱管理模式，避免公立醫(yī)院的單獨話語權。建議由政府行政機構或第三方部門負責多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的職稱評定，用人機構負責聘用。同時，職稱晉升的條件和標準可結合多點執(zhí)業(yè)工作特點制定。比如，將職稱評審與其參與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設結合，引導優(yōu)秀醫(yī)師深入基層多點執(zhí)業(yè)。

借助“互聯(lián)網+醫(yī)療服務”盤活存量醫(yī)師資源?；ヂ?lián)網醫(yī)院擁有實體醫(yī)院不具備的吞吐彈性，在醫(yī)師引進和退出方面具有較大靈活性，降低了以公立醫(yī)院為供給側開展多點執(zhí)業(yè)的操作難度。對管理者而言，將多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師整合到統(tǒng)一的云平臺上，降低了管理時間成本，還能通過數(shù)據挖掘掌握醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)動態(tài)。對醫(yī)師而言，傳統(tǒng)多點執(zhí)業(yè)需要損耗時間往返于第一執(zhí)業(yè)和多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構，借助“互聯(lián)網+醫(yī)療服務”則能實現(xiàn)時間碎片的利用，提高個體醫(yī)療產出和輻射影響力。

5 結論

綜上所述，公立醫(yī)院管理者對多點執(zhí)業(yè)的風險感知和難度感知均高于醫(yī)師，而收益感知低于醫(yī)師。其中，管理者體會最弱的是多點執(zhí)業(yè)帶來的收益，體會最強的是相應風險；而醫(yī)師感受最弱的是多點執(zhí)業(yè)的難度，體會最強的是相應收益。雙方差距最大的感知在于多點執(zhí)業(yè)的收益。因此，政府在出臺或調整醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策時，需要在保證患者利益的前提下，針對管理者和醫(yī)師這兩個公立醫(yī)院內部最主要的利益相關者，結合雙方在多點執(zhí)業(yè)收益、風險、難度的差異化體驗，探索有助于我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策推行的發(fā)力點。