康 乾，徐述雄，徐燎宇

1上海市中醫(yī)文獻館，上海，200020；2貴州省人民醫(yī)院，貴陽貴州，550002

十八大以來，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)學(xué)教育工作，2020年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出在保障住院醫(yī)師合理待遇的同時，全面提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱住培)質(zhì)量，“夯實住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，強化臨床思維、臨床實踐能力培養(yǎng)”。2017年開始實行全國統(tǒng)一的住培結(jié)業(yè)考核，結(jié)業(yè)考核成績是檢驗住培效果的關(guān)鍵指標(biāo)之一[1]，國內(nèi)已有不少研究對不同學(xué)歷、不同來源的住培學(xué)員的結(jié)業(yè)考核結(jié)果進行統(tǒng)計分析[2-3]，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)及考核中存在的問題，針對薄弱點進行完善，為實現(xiàn)住培的“同質(zhì)化”目標(biāo)提供參考依據(jù)[4-5]?，F(xiàn)階段還少有研究聚焦于基地間考核結(jié)果的差異性分析，本文通過對貴州省2018年和2019年內(nèi)科住培醫(yī)師臨床實踐技能的考核結(jié)果進行分析，探討不同基地間技能考核結(jié)果的差異，以考促培，為加強住培基地建設(shè)、促進住培同質(zhì)化發(fā)展建言獻策，深化住院醫(yī)師規(guī)范化改革。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

數(shù)據(jù)來源于省衛(wèi)生健康委公布的2018年兩個批次和2019年第一批次的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床實踐能力考核結(jié)果。選取607名內(nèi)科專業(yè)住培學(xué)員作為研究對象，包括2018年及2019年完成培訓(xùn)年限且符合報名審核要求的內(nèi)科住培學(xué)員，不包括補考學(xué)員，對其考核結(jié)果進行分類統(tǒng)計。參加2018年第一批次臨床實踐技能考核的內(nèi)科住培學(xué)員共254人，其中5人缺考；參加2018年第二批次臨床實踐技能考核的內(nèi)科住培學(xué)員共112人，其中5人缺考；參加2019年第一批次臨床實踐技能考核的內(nèi)科住培學(xué)員共有241人，無人缺考。

共涉及全省22家三級甲等醫(yī)院，包括15個培訓(xùn)基地、7個協(xié)同基地。15個培訓(xùn)基地中有3家為省級綜合性醫(yī)院，12家地州市級醫(yī)院遍布全省9個地州市。協(xié)同基地中，5家為綜合性附屬醫(yī)院，1家為專科醫(yī)院，1家為綜合醫(yī)院。

1.2 考核方法

1.2.1 臨床實踐技能考核方式。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核包括過程考核和結(jié)業(yè)考核，結(jié)業(yè)考核包括理論考核和臨床實踐技能考核，是住培醫(yī)師完成三年培訓(xùn)課程畢業(yè)前的考核。貴州省臨床實踐技能考核由省衛(wèi)建委統(tǒng)一組織實施，根據(jù)《2017年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)實踐技能考核指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容(試行)》分專業(yè)進行多站式考核，采用人機對話、模擬操作、臨床操作、現(xiàn)場問答、筆試等形式進行，在考核中的具體要求均參照國家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2.2 臨床實踐技能考核內(nèi)容。內(nèi)科臨床實踐技能考核共有七個大站、12個小站，第一站為門診接診，包括病史采集和體格檢查，第二站為急診處理，包括心肺復(fù)蘇、急救相關(guān)知識和吸痰及吸氧，第三站為綜合技能，包括骨穿/胸穿/腰穿/腹穿和?？萍寄?，第四站為輔助檢查，包括心電圖判讀和X光片及CT片判讀，第五站為臨床思維分析1，從心內(nèi)、呼吸中抽取一項進行病例分析，第六站為臨床思維2，從消化、腎病、內(nèi)分泌、血液、感染中抽取進行病例分析，第七站為病歷書寫，書寫第一站病史采集中病人的首次病程記錄。任何一個站點未合格均視為不合格。

1.3 研究方法

將臨床實踐技能考核結(jié)果錄入Excel 2016，按照考核批次和所在基地類型，對考核結(jié)果進行分類，計算合格率，并進行描述性分析；使用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行分析，比較不同基地、不同考核批次以及不同站點間的合格率差異，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床實踐技能考核基本情況

按照基地和考核批次，對內(nèi)科住培學(xué)員的考核結(jié)果進行分類統(tǒng)計。結(jié)果顯示，內(nèi)科臨床技能考核合格率明顯提高，2018年第一批次僅有66.54%的住培學(xué)員通過考核，2019年合格率大幅提升，達到了91.29%。不同基地的合格率存在差異，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。省級培訓(xùn)基地雖然只有三家，但培訓(xùn)的學(xué)員人數(shù)最多，三次臨床技能考核的合格率也為最高。協(xié)同基地進步巨大，2018年第一批次技能考核合格率僅為48.94%，與培訓(xùn)基地相差較大距離；2018年第二批次合格率達到了77.78%，幾乎與地州市級培訓(xùn)基地合格率持平；2019年第一批次合格率達到了93.33%，超過了培訓(xùn)基地整體的合格率。見表1。

表1 內(nèi)科臨床實踐技能考核的基本情況

2.2 各考核站點通過情況

根據(jù)表2顯示，三個批次的考核薄弱之處各有不同。2018年第一批次臨床實踐技能考核中，第三大站綜合技能合格率最低，為85.4%，其次為第四大站輔助檢查，合格率為86.6%；12個小站中，?？萍寄芎细衤首畹停瑸?7.0%，X光片及CT片判讀次之，為90.2%。

表2 臨床實踐技能考核各站點合格率情況

2018年第二批次臨床實踐技能考核中，體格檢查小站合格率最低，為89.3%，因此第一大站門診接診也是合格率最低的大站。第四大站輔助檢查和第七大站病歷書寫合格率緊隨其后，為92.9%，第四大站主要不合格集中在心電圖判讀。

2019年第一批次臨床實踐技能考核中，第一大站門診接診與第二大站急診處理全部合格，不合格主要集中在第四大站輔助檢查和第六大站臨床思維2，合格率分別為97.1%和97.9%，第四大站不合格的主要原因是X光片及CT片判讀。

2.3 不同類型基地考核通過情況的比較

由于各基地參加考核的學(xué)員基數(shù)不同，所以結(jié)合該基地的不合格率來綜合評價考核情況，見表3。協(xié)同基地中綜合醫(yī)院參加考核的內(nèi)科住培醫(yī)師僅有兩名，樣本量較少，因此不予以考慮。從整體合格率來看，培訓(xùn)基地明顯高于協(xié)同基地；在培訓(xùn)基地中，省級醫(yī)院合格率高于地州市級醫(yī)院，而在協(xié)同基地中，附屬醫(yī)院合格率高于?？漆t(yī)院。

臨床實踐技能考核的不合格主要集中在第三大站綜合技能及第四大站輔助檢查，其中省級醫(yī)院不合格率最低，其次是地州市級醫(yī)院和附屬醫(yī)院，?？漆t(yī)院的不合格率最高(P<0.05)。對省級醫(yī)院來說，第四大站輔助檢查不合格人數(shù)略高于第三大站綜合技能，第二大站急診處理也不容樂觀；而對于地州市級醫(yī)院，不合格情況主要集中在第三大站綜合技能，除此之外，第六大站臨床思維2和第七大戰(zhàn)病歷書寫不合格人數(shù)也較多。

3 討論

3.1 內(nèi)科專業(yè)臨床技能考核整體分析

從近兩年的考核通過情況來看，貴州省的臨床技能考核合格率和不同考核站點合格率都處于增長態(tài)勢，表明隨著住培工作的落實與推行，貴州省的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與考核制度正在不斷規(guī)范，培訓(xùn)質(zhì)量得到了穩(wěn)步提升。省級醫(yī)院承擔(dān)了培訓(xùn)的主要任務(wù)，地州市級醫(yī)院在人數(shù)及合格率等方面均與省級醫(yī)院有一定差距。各級醫(yī)院在診療水平、醫(yī)療資源、帶教師資、培訓(xùn)管理以及相關(guān)配套設(shè)施上水平參差不齊，造成了培訓(xùn)質(zhì)量的差距，在一定程度上影響同質(zhì)化發(fā)展，不利于實現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“過程規(guī)范、結(jié)果同質(zhì)”的目標(biāo)。

根據(jù)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，允許國家級住培基地聯(lián)合區(qū)域內(nèi)符合條件的醫(yī)院作為協(xié)同單位，并選取部分符合條件的專業(yè)科室，建立專業(yè)基地，聯(lián)合培養(yǎng)住培學(xué)員。從研究結(jié)果來看，協(xié)同基地培訓(xùn)人數(shù)和合格率呈現(xiàn)顯著上升趨勢，2018年遠遠低于培訓(xùn)基地的合格率，但2019年協(xié)同基地的合格率已經(jīng)超過了培訓(xùn)基地。這說明就內(nèi)科專業(yè)而言，協(xié)同基地本身與培訓(xùn)基地在醫(yī)學(xué)教育資源和醫(yī)療硬件條件上存在較大差距，但隨著住培工作的不斷深入，協(xié)同基地的規(guī)范化培訓(xùn)工作取得了一定成效。協(xié)同基地發(fā)展對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起到較好的輔助作用，既能在一定程度上緩解培訓(xùn)基地的重?fù)?dān)，又能夠保證住培學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量。

因此，應(yīng)當(dāng)加強住培基地建設(shè)，依托醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)聯(lián)合體，以培訓(xùn)效果佳、教學(xué)質(zhì)量優(yōu)的培訓(xùn)基地為標(biāo)桿，以點帶面，促進基地間交流學(xué)習(xí)，共享優(yōu)質(zhì)教育資源和先進成熟的管理模式，從而實現(xiàn)住培同質(zhì)化發(fā)展。

表3 不同類型基地臨床實踐技能考核情況

3.2 不同考核站點結(jié)果分析

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核分為兩個批次，主要差別在于完成輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的時間不同，但研究結(jié)果表明，2018年第二批次參加考核的人數(shù)和合格率相比于第一批次相對偏低，第一批次考核中包含了大部分并軌研究生，因此在人數(shù)和合格率上略高于第二批次。究其原因，相比于有所屬單位的單位人和有導(dǎo)師的并軌研究生，社會人類型的住培醫(yī)師在日常管理上相對較弱，缺乏規(guī)范的同質(zhì)化教學(xué)管理，且學(xué)員分散于不同科室，不利于集中管理。

從各站點的合格情況來看，總體合格率低于各考核站點的合格率，這表明住培學(xué)員對不同考核站點掌握程度不同，并且有些站點較為薄弱，需要進一步加強。2018年第一批次的綜合技能合格率最低，主要原因是?？萍寄芎细衤瘦^低，?？萍寄芸己酥饕扇柎鸱绞剑疾閮?nèi)科專業(yè)的相關(guān)技能，這表明內(nèi)科專業(yè)的住培醫(yī)師在本專業(yè)的學(xué)習(xí)上存在不足。內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)存在輪轉(zhuǎn)科室廣、帶教項目多、難度大、時間緊等問題[6]，不同專業(yè)組之間的患者構(gòu)成存在差異，各亞專業(yè)的重視程度和教學(xué)開展情況存在差距，影響住培學(xué)員的培訓(xùn)效果。此外，已有研究表明由于三甲醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、康復(fù)等任務(wù)，帶教老師身兼數(shù)職，很難全身心投入到住培的教學(xué)工作中去，帶教老師的教學(xué)態(tài)度在一定程度上也影響著培訓(xùn)質(zhì)量[7]。

輔助檢查在2018年第二批次和2019年第一批次考核中的合格率均偏低，提示內(nèi)科專業(yè)住培學(xué)員輔助檢查技能有所欠缺，這與國內(nèi)其他研究報道一致[8-10]，無論是婦產(chǎn)科還是麻醉科，大多數(shù)住培學(xué)員在培訓(xùn)過程中存在對輔助檢查技能掌握不佳的現(xiàn)象。臨床專業(yè)住培醫(yī)師本身輔助檢查基礎(chǔ)知識相對薄弱，在輔助科室的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時間也較短，對于輔助檢查的學(xué)習(xí)不夠重視，認(rèn)為輔助檢查主要由輔助科室專業(yè)人員出具檢查報告作為其診療依據(jù)即可，不能獨立分析檢查結(jié)果。輔助檢查判讀是醫(yī)生臨床思維培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)[11]，很多科室注重輔助設(shè)備的使用，忽視了對住培學(xué)員的臨床思維能力培養(yǎng)，這不僅是導(dǎo)致大多數(shù)住培醫(yī)師不能通過考核的主要原因，在回歸臨床工作時，還會影響其獨立診治患者的能力。

通過分析結(jié)業(yè)考核中的薄弱環(huán)節(jié)，能夠發(fā)現(xiàn)住培工作中仍存在不少問題亟待解決，需要及時調(diào)整住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的工作重點，采取針對性的措施提高住培質(zhì)量。首先，構(gòu)建全面科學(xué)的培訓(xùn)質(zhì)量評價體系，規(guī)范化培訓(xùn)的過程管理，健全帶教師資標(biāo)準(zhǔn)和績效方案，加大師資培訓(xùn)力度，提高帶教老師的積極性和帶教水平，加強對住培學(xué)員臨床思維能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練。其次，加強薄弱環(huán)節(jié)的培訓(xùn)，強化培訓(xùn)細則標(biāo)準(zhǔn)的實施,注意臨床病例資源的收集、整理和分析，滿足臨床醫(yī)師培訓(xùn)的實際需要，保證受訓(xùn)醫(yī)師完成規(guī)定的病種數(shù)和技能操作數(shù)[12]。在日常培訓(xùn)與考核中，重視輔助科室的教學(xué)，嚴(yán)格輔助科室出科考核，加強對學(xué)員輔助技能的培養(yǎng)。

3.3 不同基地臨床技能考核薄弱之處

根據(jù)不同基地在各考核站點的不合格情況來看，協(xié)同基地與培訓(xùn)基地間仍有較大差距，尤其是?？漆t(yī)院的不合格率遠高于其他類型的基地。?？漆t(yī)院由于專門從事某一病種的診療活動，缺少全面完備的醫(yī)療資源和配套設(shè)施，在收治病種上也較為單一，會造成醫(yī)學(xué)知識和技能深度有余而廣度不足，在一定程度上制約著住培醫(yī)師的成長。現(xiàn)階段，雖然培訓(xùn)基地和協(xié)同基地共同承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)，但尚未建立規(guī)范的協(xié)同機制，缺少統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。由于協(xié)同基地自身規(guī)模較小，醫(yī)療資源以及診療水平都與培訓(xùn)基地存在一定差距，如果沒有合理規(guī)范的協(xié)同機制，將嚴(yán)重影響學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量[13]。

應(yīng)當(dāng)積極探索基地間協(xié)同機制，根據(jù)國家現(xiàn)行政策和本地特點，制定相應(yīng)的培訓(xùn)體系及規(guī)范的協(xié)同機制，加強培訓(xùn)基地和協(xié)同基地間的聯(lián)動關(guān)系，明確雙方在培養(yǎng)中的責(zé)任與義務(wù)。協(xié)同基地定期選派師資到培訓(xùn)基地，學(xué)習(xí)借鑒先進的管理經(jīng)驗和教學(xué)方法，提升教學(xué)水平；培訓(xùn)基地加強對協(xié)同基地的監(jiān)督管理，定期對協(xié)同基地進行實地指導(dǎo)，積極探索基地間協(xié)同機制，實現(xiàn)對協(xié)同基地的橫向管理以及對協(xié)同基地內(nèi)住培學(xué)員的縱向管理[14]，充分利用好協(xié)同基地的輔助作用。