黃遠(yuǎn)莉

高血壓是一種最常見的慢性病，也是引起各種心血管疾病的獨(dú)立危險因素，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國高血壓患者已近3億，每年有約200萬人的死亡與高血壓有關(guān)，高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。不健康的飲食習(xí)慣、不規(guī)律的作息、飲酒過多、運(yùn)動過少、肥胖等均可增加高血壓的發(fā)病風(fēng)險，這也是現(xiàn)代高血壓患者有低齡化趨勢的主要原因?？刂蒲獕罕仨殬?biāo)本兼治，國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),血壓及血壓變異與斑塊內(nèi)新生血管均相關(guān)，提示不穩(wěn)定斑塊防治應(yīng)重視血壓及血壓變異控制[1]。早期的高血壓治療提倡以改變生活方式、低鹽低脂飲食、多運(yùn)動少飲酒、控制體質(zhì)量等非藥物治療為主，如不能使血壓達(dá)標(biāo)且有相關(guān)癥狀的患者，應(yīng)合理服用降壓藥物，使患者有效控制血壓以降低發(fā)生卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎病等并發(fā)癥的風(fēng)險，降低致殘率、病死率。本研究對我院2017—2019年門診高血壓患者的性別、年齡、用藥情況，各種降壓藥的銷售金額、用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）、日均費(fèi)用（defined daily dose cost，DDDc）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

從我院門診藥房系統(tǒng)調(diào)出2017—2019年全部高血壓患者和降壓藥用藥情況。

1.2 研究方法

利用Microsoft Excel軟件統(tǒng)計(jì)口服降壓藥數(shù)據(jù)，進(jìn)行分類、計(jì)算、排序統(tǒng)計(jì)，采用限定日量（defined daily dose，DDD）等相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 DDD 參考《新編藥物學(xué)》（第18版）[3]及藥品說明書中主要適應(yīng)證的成人維持。

1.3.2 DDDs DDDs=用藥總量/該藥的DDD值，DDDs具有相加性，越大提示使用頻率越高、用藥強(qiáng)度越大，臨床對該藥的選擇傾向性越大，反之越小[4]。

1.3.3 DDDc DDDc=年銷售金額/DDDs,反映使用該藥的日均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

利用Microsoft Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 2017—2019年各類降壓藥銷售占比

常用的降壓藥分為六大類，銷售金額最多的是鈣拮鈣劑（calcium channelblock，CCB）,每年的占比均超過1/3，其次為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB），且有逐年上升的趨勢。見表1。

表1 2017—2019年各類降壓藥銷售占比

2.2 2017—2019年門診高血壓患者人次及使用品種數(shù)

隨著全民醫(yī)保政策的實(shí)施和老百姓健康意識的增強(qiáng)，門診高血壓患者人次逐年增加，使用單種降壓藥的患者人次占比也逐年提高，聯(lián)合使用三種藥品以上的患者比列逐年下降。見表2。

表2 2017—2019年門診高血壓患者人次及使用品種數(shù)

2.3 2017—2019年門診高血壓患者年齡分布及占比

從門診高血壓患者的年齡分布看，50歲以下的年輕高血壓患者逐年增多，男性占比更高，50～60歲的高血壓患者女性占比更高，80歲以上的高血壓患者女性占比也較男性高。見表3。

表3 2017—2019年門診高血壓患者年齡分布及占比

2.4 2017—2019年門診降壓藥DDDs銷售前10名

鈣拮抗劑（CCB）鹽酸樂卡地平片一直占據(jù)門診降壓藥DDDs排名的第一位，ARB氯沙坦鉀片穩(wěn)定排在第二位，噻嗪樣利尿藥吲達(dá)帕胺緩釋片從2017年的第四位上升至2018和2019年的第三位，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）加葉酸的馬來酸依那普利葉酸片從2017年的第三位降至2018和2019年的第四位，β-受體阻滯劑富馬酸比索洛爾片從2017年的第九位上升至2018和2019年的第五位，ARB奧美沙坦酯片和醛固酮受體拮抗劑利尿藥螺內(nèi)酯片的用藥頻度均逐年上升。利尿劑托拉塞米片和β-受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片的用藥頻度排名比較穩(wěn)定，近三年一直排在前十名以內(nèi)?？驳厣程辊テ腄DDs排名有下降趨勢，從2017年的第五位下降至2018年的第七位和2019年的第九位。見表4。

表4 （續(xù)）

表4 （續(xù)）

表4 2017—2019年門診降壓藥DDDs銷售前10名

3 討論

本研究數(shù)據(jù)顯示，我院門診降壓藥的銷售金額逐年增長，年銷售金額增長達(dá)20%，門診高血壓患者人次也逐年增加，男性50歲以下患者人次年增長率均超過20%，這可能與年輕男性飲酒、熬夜、體質(zhì)量超標(biāo)的比率更高有關(guān)。高血壓是一種最常見的慢性病，提高我國人群高血壓預(yù)防知識知曉率已迫在眉睫，倡導(dǎo)健康的生活方式、少油低鹽低糖飲食、經(jīng)常體育鍛煉、合理控制體質(zhì)量。50歲以上的高血壓患者女性占比更高,這可能與女性絕經(jīng)后內(nèi)分泌改變及高齡女性更多有關(guān)。

鈣拮抗劑是治療高血壓的一類重要藥物，可減少細(xì)胞內(nèi)鈣量，避免細(xì)胞凋亡而保護(hù)心肌，能逆轉(zhuǎn)高血壓所致的左心室肥厚，具有抗動脈粥樣硬化作用，并延緩其發(fā)展。我院用量最多的降壓藥是選擇性作用于血管平滑肌的二氫吡啶類，如鹽酸樂卡地平片、西尼地平膠囊、硝苯地平控釋片，三種藥都是每日一次給藥就可以維持一天的有效血藥濃度，適用于各種類型的高血壓患者，尤其適用于高血壓合并冠心病、心肌缺血、外周血管病、哮喘及慢性阻塞性肺疾病的患者。研究顯示鹽酸樂卡地平片在治療輕中度原發(fā)性高血壓的臨床效果和安全性優(yōu)于氨氯地平片，可有效控制血壓水平，提高用藥安全性[5]。近三年我院的鹽酸樂卡地平片用藥金額持續(xù)增長，用藥頻度一直高居榜首，顯示臨床醫(yī)生對該藥有最高的選擇性。多項(xiàng)研究表明鈣拮鈣劑已成為社區(qū)高血壓治療中使用率最高的藥物（45%～55%）[6-8]。

ARB選擇性直接阻斷血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）與AT1受體結(jié)合，抑制ATⅡ使血管收縮和促使醛固酮分泌的效應(yīng)，降低血壓，并能逆轉(zhuǎn)肥大的心肌細(xì)胞。不良反應(yīng)較ACE抑制劑少，不易引起干咳和血管神經(jīng)性水腫等，ARB是至今耐受性最好的降壓藥，用于治療原發(fā)性高血壓，高血壓合并左心室肥厚，及治療2型糖尿病腎病，副作用少，可以提高順應(yīng)性，直接增加抗高血壓治療的效果。我院最常用的ARB是氯沙坦鉀片、坎地沙坦酯片、奧美沙坦酯片，3種藥物都是長效制劑，每日服用一次即可。氯沙坦鉀片以其DDDc最低更受臨床醫(yī)生的青睞，近三年一直排在我院降壓藥DDDs的第二位。

近年來高同型半胱氨酸與高血壓及心腦血管疾病的關(guān)系日益受到關(guān)注。葉酸可作用于蛋氨酸循環(huán)，其一碳單位轉(zhuǎn)化為甲基可使同型半胱氨酸重甲基化，生成蛋氨酸用于蛋白質(zhì)合成和細(xì)胞甲基化反應(yīng)。外源性補(bǔ)充葉酸能夠促進(jìn)同型半胱氨酸甲基化過程，降低血漿同型半胱氨酸水平，達(dá)到降低血壓的效應(yīng)，通過改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，抗氧化，恢復(fù)NO合酶的活性等途徑發(fā)揮靶器官保護(hù)作用，另有研究表明，ACEI與葉酸在降低心血管病風(fēng)險方面存在協(xié)同作用[9-10]，依那普利葉酸片可用于治療同型半胱氨酸升高的原發(fā)性高血壓[3]，在降壓的同時降低同型半胱氨酸水平，對防治我國高血壓所致卒中的發(fā)生和死亡均具有重要意義。ACEI已問世多年，對人體代謝基本無影響，對脂代謝和糖代謝無不利作用，不僅能有效降低血壓，還能防止或逆轉(zhuǎn)靶器官損害，防止糖尿病發(fā)生，長期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙，我院馬來酸依那普利葉酸片近三年用量比較穩(wěn)定，一直保持在門診DDDs排名的前五位，因?yàn)镈DDc在所有降壓藥當(dāng)中是最高的，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，影響臨床醫(yī)生的選擇傾向性。

噻嗪類利尿劑是最常用的一類降壓藥，可單獨(dú)應(yīng)用于治療輕度高血壓，也常與其他降壓藥聯(lián)合用于治療中、重度高血壓，是聯(lián)合降壓治療中最常用的一類藥，但可使已經(jīng)合并存在的糖、脂代謝紊亂加重，為減少或避免噻嗪類利尿藥對代謝的不良影響，應(yīng)采用較小的給藥劑量[11]。吲達(dá)帕胺緩釋片為噻嗪樣利尿藥，被認(rèn)為是最佳的心臟保護(hù)藥[12]，無糖、脂代謝干擾，具有利尿和鈣拮抗作用，能保護(hù)心臟，是一種理想的長效降壓藥，用藥金額和用藥頻度的同步性比較好，利尿療效確切，降壓作用溫和，不良反應(yīng)小，是聯(lián)合用藥的基本藥物，DDDc低，為中老年患者首選降壓藥之一，是治療輕中度高血壓的一線藥。

β受體阻斷劑已廣泛用于治療高血壓，對輕、中度高血壓有效，對高血壓伴心絞痛者還可減少心絞痛發(fā)作，因其阻斷心臟β1受體使心率減慢，心輸出量減少，阻斷腎小球旁β1受體而抑制腎素的釋放，還具有中樞降壓作用，已知下丘腦、延髓等部位有β受體，對伴有心排出量及腎素活性偏高者、伴有腦血管病變者療效較好。選擇性β1受體阻斷劑美托洛爾和比索洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，其在低劑量時主要作用于心臟，而對支氣管的影響較小，對伴有阻塞性肺疾病患者相對安全。琥珀酸美托洛爾緩釋片為長效心臟選擇性的β1受體阻斷劑，其與非選擇性β受體阻斷劑不同，無藥物的膜穩(wěn)定作用，無部分激動活性，對于高血壓患者能顯著降低血壓，但不會引起直立性低血壓和電解質(zhì)紊亂的不良反應(yīng)，在老年患者體內(nèi)藥代動力學(xué)與年輕患者相比無明顯改變，老年患者無需調(diào)整劑量。富馬酸比索洛爾片是高度選擇性的β1受體阻斷劑，無內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定作用，作用時間長（24 h以上），連續(xù)服用無耐受現(xiàn)象，對呼吸系統(tǒng)副作用極小，未見影響脂肪和糖的代謝。

綜上所述，高血壓患者有低齡化的趨勢，門診高血壓患者逐年增加。控制高血壓必須標(biāo)本兼治，藥物治療以聯(lián)合用藥為主，個體化給藥，我院的降壓藥使用占比逐年提高，CCB、ARB、ACEI是臨床DDDs最多的前三位，我院的降壓藥使用比較合理。