柯琳 何婧婧 郝維平 林志堅

腔鏡手術(shù)是泌尿外科臨床治療中應(yīng)用較為廣泛的一種手術(shù)方式，屬于微創(chuàng)手術(shù)，腔鏡手術(shù)的操作時間相對較短，且治療效果較好。但對于行腔鏡手術(shù)的泌尿外科患者而言，術(shù)中麻醉藥物、麻醉方法的選擇會對手術(shù)成功率及預(yù)后產(chǎn)生一定影響，而麻醉藥物的選擇要以減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、縮短術(shù)后蘇醒時間、減少不良反應(yīng)為主要原則[1]。目前臨床上用于麻醉的藥物種類相對較多，芬太尼和瑞芬太尼是兩種常用的麻醉藥物，關(guān)于兩種藥物用于泌尿外科腔鏡手術(shù)麻醉中可以獲得何種麻醉效果，是本研究的關(guān)鍵所在[2-3]?，F(xiàn)將我院泌尿外科收治的60例行腔鏡手術(shù)患者作為研究對象，旨在探討瑞芬太尼與芬太尼兩種藥物的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—8月于我院泌尿外科接受腔鏡手術(shù)治療的患者60例，用隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，每組各30例。觀察組中男16例，女14例；年齡28～76歲，平均（43.56±2.37）歲；結(jié)石部位：腎結(jié)石15例，輸尿管結(jié)石12例，其他3例。對照組中男17例，女13例；年齡26～78歲，平均（43.74±2.56）歲；結(jié)石部位：腎結(jié)石14例，輸尿管結(jié)石13例，其他3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)前所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查和生化檢查，均確診；（2）均具備手術(shù)指征；（3）基本資料完整，手術(shù)依從性良好；（4）研究開展之前，所有患者和家屬均明確表示自愿參與研究，且對此次研究的目的和過程知情、同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對瑞芬太尼、芬太尼等麻醉藥物有使用禁忌；（2）合并免疫系統(tǒng)疾?。唬?）合并凝血功能障礙；（4）患有惡性腫瘤。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，入室后，持續(xù)監(jiān)測患者的血氧飽和度、血壓、心電圖和脈搏等生命體征指標(biāo)，建立靜脈通路并輸注500 mL乳酸鈉林格液，全身麻醉，于右側(cè)橈動脈行穿刺操作[4]。給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031071，5 mL∶5 mg）0.04 mg/kg行靜脈注射，待患者入睡后常規(guī)誘導(dǎo)，2 min后行氣管插管、機械通氣。

觀察組麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，注冊證號H20171277，規(guī)格：20 mL∶200 mg）2 mg/kg +瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123421，規(guī)格：2 mg）1 μg/kg +苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg）0.2 mg/kg，術(shù)中用瑞芬太尼0.2 μg/kg +丙泊酚6 mg/（kg·h）靜脈泵注維持麻醉，手術(shù)結(jié)束則停止用藥。

對照組麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2 mg/kg +芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）4 μg/kg +苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg）0.2 mg/kg，術(shù)中用芬太尼2μg/（kg·h）+丙泊酚4 mg/（kg·h）靜脈滴注維持麻醉，手術(shù)結(jié)束則停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

主要觀察和評價5項指標(biāo)，分別為麻醉優(yōu)良率、血流動力學(xué)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)時間、疼痛程度、不良反應(yīng)發(fā)生率。

觀察指標(biāo)[5-6]：（1）在術(shù)前、術(shù)中、拔管前和拔管后四個時間點，對兩組患者的心率和平均動脈壓進(jìn)行測定和統(tǒng)計，并將兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)予以統(tǒng)計學(xué)處理；（2）準(zhǔn)確記錄兩組患者的拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間和清醒時間，并將觀察組和對照組患者的3項時間指標(biāo)進(jìn)行組間比較；（3）比較術(shù)后兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，常見的不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、心動過緩、呼吸抑制。

評價標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：（1）評估兩組患者的麻醉優(yōu)良率。優(yōu)：患者術(shù)中無疼痛，肌松效果好；良：患者術(shù)中伴有輕度疼痛感，有明顯的牽拉反應(yīng)；差：未達(dá)到優(yōu)、良的標(biāo)準(zhǔn)，肌松效果差。（2）使用視覺模擬量表評估兩組患者術(shù)后0.5、1、6、12 h的疼痛癥狀嚴(yán)重程度，量表分值為0～10分，10分提示患者伴有非常嚴(yán)重的疼痛癥狀，0分提示患者無疼痛癥狀。所得分?jǐn)?shù)越高，提示患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)和計量資料分別用率（%）、 （±s）表示，分別采用χ2及t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的麻醉優(yōu)良率比較

觀察組患者的麻醉優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的麻醉優(yōu)良率比較[例（%）]

2.2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

觀察組與對照組術(shù)前心率和平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中、拔管前和拔管后心率和平均動脈壓指標(biāo)較對照組更低，更加穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（ x- ±s）

2.3 兩組患者拔管、自主呼吸恢復(fù)和清醒時間比較

對兩組患者拔管、自主呼吸恢復(fù)和清醒時間予以準(zhǔn)確統(tǒng)計和記錄，結(jié)果提示觀察組各項時間指標(biāo)均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者拔管、自主呼吸恢復(fù)和清醒時間比較分析（min， x- ±s）

2.4 兩組患者疼痛程度評分比較

分別在術(shù)后0.5、1、6、12 h對兩組患者疼痛程度予以評估，評估結(jié)果顯示，觀察組在各時間段的疼痛程度均輕于對照組，評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者疼痛程度評分比較（分， x- ±s）

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

術(shù)后比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果顯示觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

泌尿外科疾病是臨床發(fā)病率較高的疾病類型，手術(shù)是治療泌尿外科疾病的主要方法。近年來，微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，成為治療泌尿外科疾病的首選方法。腔鏡手術(shù)近年來在泌尿外科疾病治療上有廣泛運用，雖然腔鏡手術(shù)有較好的治療效果，但麻醉藥物和麻醉方法的選擇關(guān)系到手術(shù)的順利進(jìn)行，也關(guān)系到手術(shù)效果。這主要是因為建立二氧化碳?xì)飧箷r，人體的循環(huán)系統(tǒng)會受到下丘腦-垂體-靶腺軸的調(diào)節(jié)，二氧化碳經(jīng)腹膜被吸收，交感神經(jīng)因高碳酸血癥興奮，致使血漿中的腎上腺素、去甲腎上腺素及兒茶酚胺等物質(zhì)濃度不斷升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。臨床通過監(jiān)測患者的心率和血壓，能夠反映患者的血流動力學(xué)情況，為麻醉用藥提供參考。目前臨床上用于腔鏡手術(shù)麻醉中的藥物較多，其中，瑞芬太尼、芬太尼運用較為廣泛，而關(guān)于兩種麻醉藥物的麻醉效果和麻醉安全性一直是臨床關(guān)注的重點，也是本研究的主要內(nèi)容。

本研究結(jié)果顯示，使用瑞芬太尼麻醉的患者術(shù)中、拔管前和拔管后的平均動脈壓及心率均較為穩(wěn)定，并且患者的麻醉優(yōu)良率相對較高，可達(dá)96.67%，提示使用瑞芬太尼麻醉更有利于保持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，獲得較好的麻醉效果，從而保障患者手術(shù)的順利進(jìn)行[9]。并且，使用瑞芬太尼麻醉的腔鏡手術(shù)患者拔管、清醒以及自主呼吸恢復(fù)時間均相對較短，這提示瑞芬太尼麻醉的總體麻醉效果更理想，更有利于患者在術(shù)后短時間內(nèi)恢復(fù)自主呼吸和意識[10]。此外，使用瑞芬太尼麻醉的患者術(shù)后疼痛程度更輕，而且患者的不良反應(yīng)發(fā)生少，提示瑞芬太尼用于泌尿外科腔鏡手術(shù)的麻醉兼具有效性及安全性，對于緩解患者痛苦、提高手術(shù)安全性均有積極意義[11]。芬太尼為強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，作為μ型阿片受體激動劑，芬太尼具有鎮(zhèn)痛效果強、起效速度快等優(yōu)勢，可減輕患者機體對機械通氣操作刺激產(chǎn)生的反應(yīng)。但芬太尼主要依靠肝臟進(jìn)行代謝，部分老年患者肝功能相對較差，代謝時間不固定，藥物注射過量容易造成藥物蓄積等問題，影響患者的蘇醒時間。瑞芬太尼是一種μ受體激動劑，是超短效的麻醉鎮(zhèn)痛性藥物，多使用微量注射泵行持續(xù)泵入靜脈給藥，可用于全身麻醉誘導(dǎo)、維持，有較好的鎮(zhèn)痛效果[12]。藥物經(jīng)過血液和組織中的非特異性酯酶水解，不依賴肝臟代謝，因此代謝速度更快，可保持患者心率和血壓穩(wěn)定，對機體造成的傷害較小。并且，瑞芬太尼麻醉見效更快，清除速度也相對較快，麻醉的可控性較為理想。用藥后基本上不會出現(xiàn)藥物蓄積的情況，因此給藥后不良反應(yīng)發(fā)生率也相對較低。在手術(shù)維持麻醉中使用瑞芬太尼，更有利于保持患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，減輕手術(shù)和麻醉對心腦血管的應(yīng)激刺激。

綜上所述，泌尿外科腔鏡手術(shù)中運用瑞芬太尼效果明顯優(yōu)于芬太尼，不良反應(yīng)發(fā)生率也較低，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。