強(qiáng)濟(jì)斌 黃曉菲 吳志強(qiáng) 張慶衛(wèi) 陳鑫

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是一個(gè)關(guān)乎男性健康狀況的主要疾病之一，已躍居老年男性惡性腫瘤第二位，僅次于肺癌，病死率位居男性惡性腫瘤第五[1]，PCa的發(fā)病率和病死率存在人種和地域差異，在歐美等發(fā)達(dá)國家，PCa是老年男性泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤[2]。近年來，我國前列腺癌發(fā)病率也有逐年增加和年輕化的趨勢，在年齡＞70歲的老年男性中，前列腺癌已成為嚴(yán)重影響男性健康的惡性腫瘤[3]。前列腺癌的早期診斷、早期治療是決定其預(yù)后的主要因素[4]。對(duì)于局限性前列腺癌行根治性前列腺切除術(shù)（radical prostatectomy，RP）能夠獲得長期的預(yù)后效果，也是唯一能夠治愈該病的治療方案[5]。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，根治性前列腺切除術(shù)經(jīng)歷了由開放手術(shù)（retropubic radical prostatectomy，RRP）、腹腔鏡手術(shù)（laparoscopic radical prostatectomy，LSRP）到機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)（robot-assisted radical prostatectomy，RARP）的過程。在歐美國家，RARP已基本成為根治性前列腺切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。隨著我國RARP技術(shù)的不斷成熟，人們越來越多的關(guān)注手術(shù)療效、術(shù)后尿控和性功能恢復(fù)情況，因其直接影響患者的生存質(zhì)量。本研究主要探討我院機(jī)器人輔助腹腔鏡與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡治療對(duì)局限性PCa的有效性和術(shù)后綜合情況對(duì)比，旨在為臨床實(shí)踐工作提供指導(dǎo)性建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查閱我院2016年10月—2019年12月收治的328例PCa患者的病歷資料，統(tǒng)計(jì)每位患者年齡、前列腺體積、Gleason評(píng)分、術(shù)前TNM分期、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、國際勃起功能指數(shù)（international index of erectile function，IIEF-5）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均完善前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）、前列腺核磁及前列腺穿刺活檢，病理確診為前列腺癌，局限性PCa為T1～T3a，Gleason評(píng)分≤4+4=8分；無明顯心腦血管疾患等基礎(chǔ)疾病；術(shù)前無內(nèi)分泌、化療及放射性治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：TNM分期為T3b以上，Gleason評(píng)分＞8分；多發(fā)骨轉(zhuǎn)移或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者；存在有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或其他臟器功能衰竭等手術(shù)禁忌證者。其中176例行LSRP為腹腔鏡組，152例行RARP為機(jī)器人組，本研究患者均知情同意，并且在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 全身麻醉后，患者取平臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪無菌單，臺(tái)上留置F16號(hào)尿管，取臍下長約5 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，自制球囊擴(kuò)張腹膜外操作空間，留置12 mm戳卡，放置鏡頭，直視下分別于臍下5 cm腹直肌旁留置兩個(gè)12 mm戳卡和5 mm輔助戳卡，超聲刀充分游離Retzius間隙，顯露陰莖背深靜脈復(fù)合體（dorsal vascular complex，DVC）及膀胱頸部與前列腺交界，縫扎DVC，切開膀胱頸及前列腺兩側(cè)側(cè)韌帶，直至完整切除雙側(cè)精囊，前列腺背側(cè)深達(dá)迪氏筋膜，組織剪銳性切除前列腺尖部與尿道內(nèi)括約肌，將前列腺完整切除后，膀胱頸與尿道用1/2弧1-0倒刺線吻合，更換F20號(hào)尿管，留置盆腔引流管，取出標(biāo)本，關(guān)閉切口，術(shù)畢。

1.2.2 機(jī)器人組 術(shù)前準(zhǔn)備同腹腔鏡組，取頭低腳高體位，于臍上正中兩橫指處縱性長約1 cm切口，留置氣腹針，建立人工氣腹，隨后插入12 mm戳卡作為鏡頭臂通道，置入鏡頭，直視下于平臍水平兩側(cè)約8～10 cm處放置8 mm戳卡，右側(cè)為機(jī)器人1號(hào)臂通道，左側(cè)為2號(hào)臂通道，距2號(hào)臂約8～10 cm處建立12 mm戳卡為輔助通道，1號(hào)臂放置單極剪，2號(hào)臂放置馬里蘭，3號(hào)臂放置抓鉗，3號(hào)臂提起膀胱頂部腹膜顯露道格拉斯窩，用雙極剪橫向切開前列腺背側(cè)腹膜，直至顯露雙側(cè)精囊，將精囊與輸精管充分游離，雙極剪切斷臍正中韌帶，逐漸向深面進(jìn)入Retzius間隙，顯露DVC并給予縫扎，切開膀胱頸部直至與雙側(cè)精囊匯合，馬里蘭切除前列腺尖部與尿道內(nèi)括約肌，將前列腺完整切除，吻合膀胱頸與尿道，余操作同腹腔鏡組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后隨訪尿控和IIEF-5評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，重點(diǎn)關(guān)注尿控和性功能恢復(fù)情況，即刻尿控率=即刻尿控例數(shù)/總例數(shù)×100%，并通過電話告知患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，評(píng)估尿控和IIEF-5評(píng)分，其中機(jī)器人組失訪18例，失訪率為11.8%，腹腔鏡組失訪29例，失訪率為16.4%，以1 d內(nèi)使用尿墊數(shù)量＜1片為術(shù)后獲得良好尿控[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)均以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前一般資料對(duì)比

兩組年齡、前列腺體積、BMI、PSA、Gleason評(píng)分、TNM分期、IIEF-5評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料對(duì)比

2.2 兩組手術(shù)情況對(duì)比

機(jī)器人組術(shù)中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及尿道膀胱頸吻合時(shí)間均優(yōu)于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)情況對(duì)比（ x- ±s）

2.3 兩組術(shù)后情況及住院總費(fèi)用對(duì)比

機(jī)器人組術(shù)后住院天數(shù)、留置尿管時(shí)間明顯短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；機(jī)器人組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間晚于腹腔鏡組，住院總費(fèi)用明顯高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組盆腔引流管拔出時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后情況及住院總費(fèi)用對(duì)比

2.4 兩組尿控情況對(duì)比

機(jī)器人組即刻尿控、術(shù)后1、3個(gè)月尿控率均高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后6、12個(gè)月尿控率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組尿控情況對(duì)比[例（%）]

2.5 兩組性功能對(duì)比

兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月IIEF-5評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組性功能對(duì)比[例（%）]

3 討論

近年來，我國PCa發(fā)病率呈持續(xù)快速增長的趨勢，其發(fā)病率已超過膀胱腫瘤，位居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤第一位[8]，其病因尚未明確，但公認(rèn)的有內(nèi)源性和外源性因素，其中內(nèi)源性因素包括年齡、遺傳和人種，外源性因素包括雄雌激素比例失調(diào)、慢性炎癥、高脂飲食、微量元素?cái)z入不足[9]。目前PCa的治療方案有保守治療、手術(shù)治療。對(duì)于局限性PCa，RP仍是治療的主要手段，本研究主要通過對(duì)比我院兩組患者手術(shù)相關(guān)資料、術(shù)后尿控及性功能恢復(fù)情況對(duì)兩種手術(shù)方式進(jìn)行綜合評(píng)估，為臨床手術(shù)方案選擇提供參考。

RP術(shù)后尿控及性功能恢復(fù)可直接影響患者的術(shù)后生存質(zhì)量，這是多數(shù)PCa患者拒絕手術(shù)的主要原因[10]，本研究顯示，機(jī)器人組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及尿道膀胱頸吻合時(shí)間上較腹腔鏡組有明顯優(yōu)勢，筆者認(rèn)為主要因?yàn)闄C(jī)器人具有高清3D術(shù)野、更高的放大倍率、靈敏且震顫小的機(jī)械臂，這些優(yōu)勢是腹腔鏡無法比擬的，機(jī)器人手術(shù)器械還具有仿真腕關(guān)節(jié)功能，其運(yùn)動(dòng)能力可為術(shù)中縫合提供優(yōu)勢[11]，Lai等[12]研究顯示，機(jī)器人組失血量較腹腔鏡組明顯降低，但兩者輸血率相似。此外機(jī)器人組術(shù)后住院天數(shù)、留置尿管時(shí)間均短于腹腔鏡組。但在恢復(fù)進(jìn)食方面，機(jī)器人組晚于腹腔鏡組，因LSRP是經(jīng)腹膜外操作，對(duì)腸道功能影響較小。國外文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]，氣腹壓的高低對(duì)肝腎功能有明顯影響，與腹膜外手術(shù)相比，經(jīng)腹手術(shù)氣腹壓高，CO2蓄積量多，對(duì)肝腎功能影響較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長。

尿失禁是RP的主要并發(fā)癥之一，本研究顯示機(jī)器人組在即刻尿控、術(shù)后1、3個(gè)月尿控率均高于腹腔鏡組，兩組術(shù)后6、12個(gè)月尿控率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但國外關(guān)于尿控的報(bào)道不盡相同，Hashimoto等[15]研究顯示，RARP術(shù)后12個(gè)月尿控率為89%～100%，LSRP為80%～97%，RARP術(shù)后12個(gè)月尿控恢復(fù)要優(yōu)于LSRP。Inkaya等[16]研究顯示，RARP和LSRP在長期尿控方面沒有區(qū)別。上述研究均缺乏短期尿控比較，本研究結(jié)果顯示，機(jī)器人組在短期尿控方面明顯優(yōu)于腹腔鏡組。

性功能恢復(fù)是RP術(shù)后另一個(gè)值得關(guān)注的問題，這對(duì)IIEF-5評(píng)分較高的患者至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后性功能恢復(fù)情況無明顯差異，筆者認(rèn)為此結(jié)論存在爭議，因?yàn)樵谖覈?，兩性話題比較敏感，許多患者對(duì)性功能評(píng)估存在抵觸情緒，同時(shí)此評(píng)分表主觀因素較強(qiáng)，這都是導(dǎo)致結(jié)果偏倚的原因。Marcu等[17]研究顯示，評(píng)分較高患者，其RARP術(shù)后12個(gè)月的性功能恢復(fù)率和恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于LSRP。此外，影響勃起功能的因素還包括術(shù)前勃起狀態(tài)、年齡、神經(jīng)保留技術(shù)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、熱損傷等[18]。

住院總費(fèi)用也是值得關(guān)注的問題，與LSRP相比，RARP成本約為4.1萬元，屬于自費(fèi)項(xiàng)目，對(duì)于普通家庭來說，其負(fù)擔(dān)非常重，這是限制RARP開展的主要原因，有望在今后使RARP收費(fèi)納入醫(yī)保，這樣既有利于手術(shù)開展，也能夠使患者獲益。

本研究局限主要在于，我院開展RARP較晚，手術(shù)適應(yīng)證局限于局限性PCa患者，因患者TNM分期早和年齡大，故均未行淋巴結(jié)清掃和保神經(jīng)治療，希望在今后進(jìn)一步改進(jìn)，能夠更好地對(duì)性功能進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)和遠(yuǎn)期預(yù)后分析。

綜上，在局限性PCa治療中，RARP較LSRP有明顯優(yōu)勢，限制其開展的主要原因是費(fèi)用較高。