葉曉雨

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，電子產(chǎn)品的不斷普及使得近視成為全球性問題，發(fā)病率逐年提升且逐漸低齡化，資料稱7歲學(xué)生的近視發(fā)生率為26.9%，12歲發(fā)生率為52.55%[1]。作為眼科發(fā)生率最高的屈光不正問題，臨床目前對近視的控制措施較多，如離焦鏡片、多焦點(diǎn)或雙焦框架眼鏡、硬性透氣性隱形眼鏡、雙焦點(diǎn)軟隱形眼鏡、角膜塑形鏡及阿托品等。與其他控制近視進(jìn)展的措施相比，角膜塑形鏡廣受臨床歡迎，大量研究證實其可將裸眼視力提升并有效控制近視進(jìn)展，控制眼軸增長的效果為30%～50%[2-3]。角膜塑形鏡即使用逆幾何設(shè)計方法與硬質(zhì)材料（高透氧）制作而成的可直接接觸角膜的眼鏡，可將角膜曲率可逆與暫時改變，對近視度數(shù)予以有效控制后將進(jìn)展性眼軸增長延緩，在青少年近視防控中應(yīng)用廣泛。兒童發(fā)生近視，其度數(shù)可快速進(jìn)展，而夜用角膜塑形鏡可明顯減慢近視進(jìn)展速度，但有學(xué)者建議在1年左右將鏡片更換，而要確保塑形鏡的效果及塑形鏡重新驗配的準(zhǔn)確性，停戴后要細(xì)致觀察角膜形態(tài)，恢復(fù)正常后方可再次佩戴[4]?，F(xiàn)回顧性分析醫(yī)院眼科2018年1月—2019年1月收治的近視患者70例，將環(huán)曲面和球面角膜塑形鏡停戴后角膜曲率變化報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫(yī)院眼科2018年1月—2019年1月收治的近視患者70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為8～16歲；（2）眼壓在21 mmHg以下且均為初次佩戴角膜接觸鏡；（3）柱鏡近視度在2.00 D以下，球鏡近視度在6.00 D以下，Pantacam檢查提示角膜厚度與形態(tài)均正常，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度技術(shù)＞2 500個/mm2；（4）依從性好，可夜間連續(xù)佩戴角膜塑形鏡8～10 h且持續(xù)時間不少于1年，并遵醫(yī)囑護(hù)理與清洗鏡片及復(fù)查；（5）知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼部健康狀況欠佳如眼瞼閉合不全、角膜結(jié)膜炎、瞼緣炎、瞼板腺堵塞、倒睫等；（2）合并全身相關(guān)性疾病如鼻竇炎、糖尿病等；（3）長期藥物應(yīng)用史或眼部手術(shù)史者；（4）配鏡前角膜地形圖提示圓錐角膜病變者；（5）依從性差無法配合戴鏡與復(fù)查及鏡片的清潔與護(hù)理者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。按照角膜塑形鏡設(shè)計方式分組，環(huán)曲面與球面角膜塑形鏡各35例。球面組中男性15例（29眼），女性20例（38眼），年齡為8～15歲，平均年齡為（11.4±2.6）歲；基線球鏡為（-3.65±1.54）D，柱鏡為（-0.97±0.54）D，眼軸長度為（25.10±1.20）mm。環(huán)曲面組中男性16例（27眼），女性19例（37眼），年齡為8.5～16歲，平均年齡為（11.9±2.8）歲；基線球鏡為（-3.72±1.63）D，柱鏡為（-1.05±0.62）D，眼軸長度為（25.22±1.25）mm。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

角膜散光高度差異平均值（sag高度差）＞30μm者及角膜散光分布形態(tài)為邊到邊的患者均選用環(huán)曲面設(shè)計的角膜塑形鏡，不滿足上述條件者則選擇球面設(shè)計的角膜塑形鏡。擴(kuò)瞳檢影與綜合驗光儀對眼部常規(guī)情況進(jìn)行檢查，記錄裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）、屈光度、最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA），眼壓用非接觸式眼壓計測量，眼軸長度用IOLMaster測量，眼底鏡與裂隙燈顯微鏡開展眼底與眼前段檢查。角膜地形圖對兩組角膜散光、角膜曲率等予以檢查。其中角膜散光測量方法為24環(huán)角膜鏡攝影角膜，而后利用計算機(jī)設(shè)定程度轉(zhuǎn)換角膜影響為屈光力，將Simk讀數(shù)記錄下來，此為角膜影像中心直徑3 mm屈光度的平均值。角膜曲率測量主要使用角膜曲率計，測量3次，將平均值計算出來。而后結(jié)合患者檢查結(jié)果將初始試戴片平行弧曲率與降度確定后再試戴，依據(jù)熒光圖像對試戴片活動度與定位予以評估，若活動度異?；蚨ㄎ徊缓脛t為不良配適，需調(diào)整確保最佳配適，若有必要可給予標(biāo)準(zhǔn)片試戴過夜。將配鏡參數(shù)明確后將配鏡處方開具出來，結(jié)合屈光狀態(tài)與鏡片基弧將角膜塑型鏡定制好，確保鏡片中心定位良好，眨眼時有0.5～1.0 mm的鏡片活動度。夜間佩戴時間為7～10 h，持續(xù)1～2年，取下鏡片后，用涼白開水將其清洗后泡入裝有護(hù)理液的鏡盒中。

1.3 觀察指標(biāo)

常規(guī)隨訪，于戴鏡后1周、1個月、3個月隨訪，而后每間隔3個月隨訪1次，持續(xù)1～2年，測量與記錄兩組UCVA，觀察兩組治療前后角膜地形圖變化；統(tǒng)計兩組戴鏡期間角膜點(diǎn)染率。停戴后20 d、30 d測量與記錄兩組角膜曲率（平坦K、陡峭K、均K）與散光情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對本組數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以（n，%）表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗進(jìn)行組間比較；以（±s）表示計量資料，采用t檢驗進(jìn)行組間比較，若P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組戴鏡后UCVA比較

兩組戴鏡后1周與戴鏡后1個月UCVA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而戴鏡后3個月環(huán)曲面組UCVA高于球面組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組配鏡后1個月與3個月UCVA均高于同組戴鏡后1周，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組戴鏡后不同時段UCVA比較（±s）

表1 兩組戴鏡后不同時段UCVA比較（±s）

注：t1/P1即戴鏡后1個月與戴鏡后1周比較，t2/P2即戴鏡后3個月與戴鏡后1周比較。

UCVA 球面組（n=35） 環(huán)曲面組（n=35） t值 P值戴鏡后1周 4．63±0．10 4．65±0．09 0．879 0．382戴鏡后1個月 4．89±0．11 4．92±0．08 1．304 0．196戴鏡后3個月 4．93±0．07 5．03±0．08 5．565 0．000 t1/P1值 10．347/0．000 13．265/0．000 - -t2/P2值 14．540/0．000 18．669/0．000 - -

2.2 兩組佩戴12個月角膜點(diǎn)染發(fā)生情況比較

球面組戴鏡后1個月4例發(fā)生，戴鏡后3個月2例，戴鏡后6個月2例發(fā)生，戴鏡后12個月2例，發(fā)生率為28.6%；環(huán)曲面組戴鏡后1個月3例發(fā)生，戴鏡后3個月2例，戴鏡后6個月3例發(fā)生，戴鏡后12個月2例，發(fā)生率為28.6%。環(huán)曲面組略低于球面組但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

2.3 兩組停戴后20 d與30 d角膜曲率變化

兩組除停戴后30 d的陡峭K值、均K值及角膜散光比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）外，其他數(shù)據(jù)如兩組戴前、停戴后20 d與30 d的平坦K值、戴前與停戴后20 d的陡峭K值、均K值及角膜散光比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；平坦K值方面，兩組停戴后20 d與同組戴前及停戴后30 d比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；陡峭K值方面，球面組停戴后20 d、30 d間比較及其與同組戴前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；環(huán)曲面組停戴后30 d與同組戴前比較及停戴后20 d與30 d比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；均K值方面，球面組停戴后20 d與30 d與戴前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），環(huán)曲面組停戴后20 d與30 d間、戴前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；角膜散光方面，球面組停戴后20 d與戴前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），環(huán)曲面組停戴后30 d與戴前及停戴后20 d、30 d間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢娡４骱髢山M均K值與角膜散光均有變化，球面與環(huán)曲面對平坦K值的影響相當(dāng)，球面對陡峭K的影響多于環(huán)曲面，見表2。

表2 兩組停戴后20 d與30 d角膜曲率變化（±s）

表2 兩組停戴后20 d與30 d角膜曲率變化（±s）

注：t1/P1即戴前與停戴后20 d比較，t2/P2即戴前與停戴后30 d比較，t3/P3即停戴后20 d與30 d比較。

觀察指標(biāo) 球面組（n=35） 環(huán)曲面組（n=35） t值 P值平坦K值（D） 戴前 42．2±0．8 42．3±1．0 0．462 0．646停戴后20 d 41．5±0．9 41．7±0．8 0．983 0．329停戴后30 d 42．0±0．9 42．2±1．2 0．789 0．433 t1/P1值 3．439/0．001 2．771/0．007 - -t2/P2值 0．983/0．329 0．379/0．706 - -t3/P3值 2．324/0．023 2．051/0．044 - -陡峭K值（D） 戴前 43．0±1．0 43．2±1．0 0．837 0．406停戴后20 d 43．5±0．8 43．6±1．1 0．435 0．665停戴后30 d 42．5±0．8 44．5±1．2 8．204 0．000 t1/P1值 2．310/0．024 1．592/0．116 - -t2/P2值 2．309/0．023 4．923/0．000 - -t3/P3值 5．229/0．000 3．271/0．002 - -均K值（D） 戴前 42．8±1．1 43．0±1．2 0．727 0．647停后20 d 42．1±1．0 42．3±1．1 0．796 0．429停后30 d 42．2±0．9 43．0±1．0 3．516 0．001 t1/P1值 2．786/0．007 2．544/0．013 - -t2/P2值 2．498/0．015 0/1．000 - -t3/P3值 0．440/0．662 2．786/0．007 - -角膜散光（D） 戴前 -1．3±0．8 -1．7±0．9 1．965 0．054停戴后20 d -1．7±0．5 -1．8±0．7 0．688 0．494停戴后30 d -1．6±0．6 -2．1±0．5 3．787 0．000 t1/P1值 2．508/0．015 0．519/0．606 - -t2/P2值 1．775/0．080 2．298/0．025 - -t3/P3值 0．757/0．451 2．063/0．043 - -

3 討論

近年來國內(nèi)廣泛采用角膜塑形技術(shù)糾正青少年視力，其臨床特點(diǎn)為快速恢復(fù)視力、無創(chuàng)安全、濕潤性良好等，而將角膜接觸鏡的缺陷完美克服，故而廣受臨床青睞。其作用機(jī)制為淚液流體力學(xué)與眼瞼壓力直接對角膜產(chǎn)生作用力后促使角膜中央上皮細(xì)胞膠質(zhì)移動至周邊，促使角膜曲率更加平坦且中央角膜上皮層更薄，并對周邊反轉(zhuǎn)弧負(fù)壓吸引予以利用后增加周邊上皮層，使曲率更加陡峭[5]。旁周邊組織增厚的原因在于配適弧區(qū)與中央弧區(qū)存在細(xì)胞間液的轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，增加細(xì)胞有絲分裂且細(xì)胞滯留使得數(shù)量增加，亦可同時重塑局部基質(zhì)層。簡而言之，就是利用反幾何設(shè)計鏡片，在流體力學(xué)作用下定量機(jī)械壓迫角膜，并利用眼瞼活動帶動鏡片活動，重新分布角膜上皮細(xì)胞后程序化塑形角膜，更加可控、合理且可逆，將角膜旁中央?yún)^(qū)與中央?yún)^(qū)曲率明顯改善后降低角膜形態(tài)因素至零的狀態(tài)，進(jìn)而將近視度數(shù)降低。學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡與阿托品滴眼液可有效控制青少年近視且有較高的安全性[6-7]。

當(dāng)前臨床設(shè)計角膜塑形鏡主要為4弧區(qū)的球面設(shè)計，即周邊弧區(qū)、反轉(zhuǎn)弧區(qū)、基弧區(qū)與定位弧區(qū)，基弧的中央平坦，反轉(zhuǎn)弧中軸部較陡峭，兩個區(qū)域協(xié)同壓平角膜；定位弧主要用于定位鏡片，周邊弧方面交換淚液，確保有效性與安全性。球面角膜塑形鏡一般用于散光在-1.5 D以下或中低度近視人群，報道[4，8]稱該設(shè)計無法理想定位散光較高的眼球，且塑形效果與配適狀態(tài)欠佳。研究[9]稱其影響因素主要為鏡片自身的設(shè)計、重力與壓力變化；角膜形態(tài)的非規(guī)則性與對稱性或散光范圍較大；佩戴者眼瞼小或緊，睡眠姿勢不良、沉淀物嚴(yán)重黏附或鏡片污染磨損等；合并過敏性或慢性結(jié)膜炎等疾病，可考慮從下列方面著手以改善配適不良：將鏡片設(shè)計改良，采取非球面鏡片弧度設(shè)計及將不良睡眠姿勢糾正等。臨床認(rèn)為球面角膜塑形鏡對散光的矯正是有限的，因此推廣出環(huán)曲面角膜塑形鏡。

環(huán)曲面設(shè)計的角膜塑形鏡被證實對中高度角膜散光的效果良好[10]，部分廠家已經(jīng)致力于將定位弧與反轉(zhuǎn)弧設(shè)計為toric。環(huán)曲面鏡片的優(yōu)勢在于不僅可減輕角膜散光，還可將散光角膜佩戴定位改善，研究[11]稱佩戴后沒有出現(xiàn)鏡片定位不良而放棄戴鏡者，可見患者的依從性較高。品牌不同則弧區(qū)設(shè)計也存在差異，而定位弧主要為鏡片著陸區(qū)，研究[11]稱佩戴普通球面設(shè)計鏡片后角膜表面會出現(xiàn)“蹺蹺板”狀態(tài)，無法確保中心定位良好，因此可能會導(dǎo)致醫(yī)源性散光進(jìn)而引起視覺異?；蛞暳Φ拖隆６h(huán)曲設(shè)計的角膜塑形鏡可有效改善角膜形態(tài)不對稱的問題，將定位弧不同子午線上曲率設(shè)計出來，確保定位弧平行配適于角膜表面，良好定位鏡片后合理改變角膜形態(tài)。研究[12]稱若近視患者角膜表面高度差異較大則相較于普通球面角膜塑形鏡，環(huán)曲面的設(shè)計更有利于提高鏡片的穩(wěn)定性與降低角膜散光能力。本組結(jié)果表明兩組戴鏡后UCVA均明顯提高，但戴鏡3個月環(huán)曲面組高于球面組，證實這一點(diǎn)，且前者的視覺質(zhì)量更優(yōu)。戴鏡后角膜點(diǎn)染為常見并發(fā)癥，主要原因為角膜上皮組織缺氧或機(jī)械損傷，無需過度干預(yù)治療。學(xué)者[13]對佩戴角膜塑形鏡后引起角膜點(diǎn)染的危險因素開展多因素分析后發(fā)現(xiàn)主要為戴鏡時間、淚液分泌情況、衛(wèi)生習(xí)慣、鏡片沉積物及鏡片活動度，因此要積極控制上述因素。本組兩組均嚴(yán)格控制佩戴時間、采取嚴(yán)格的配驗技術(shù)、詳細(xì)宣教與隨訪等措施，結(jié)果表明兩組角膜點(diǎn)染率發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究[14]稱基于角膜地形圖看，停戴后發(fā)現(xiàn)角膜塑形的改變具有可逆性，傾向于向以前的狀態(tài)逐漸過渡。另有研究[15]稱30例近視合并散光的青少年患者佩戴3個月的toric角膜塑形鏡后其近視度降低98.7%，裸眼視力達(dá)到最佳矯正視力水平，且散光度降低80.8%；同時與戴鏡前相比戴鏡后各個時間點(diǎn)的角膜地形圖角膜平坦K值、散光值與陡峭K值均明顯下降。可見Toric設(shè)計的角膜塑形鏡可對角膜散光眼的鏡片配適狀態(tài)予以有效改善，將散光度與近視度明顯減輕的同時促使角膜形態(tài)產(chǎn)生更科學(xué)合理的改變[8]。本組結(jié)果表明連續(xù)佩戴1～2年停戴20 d與30 d后兩組均K與角膜散光均有變化，球面與環(huán)曲面對平坦K的影響相當(dāng)，球面對陡峭K的影響多于環(huán)曲面，可見停戴角膜塑型鏡后患者角膜曲率存在一定變化且球面設(shè)計的影響更多。

綜上所述，相較于球面角膜塑形鏡，環(huán)曲面角膜塑形鏡更有利于提高患者裸眼視力，而兩種設(shè)計的角膜塑形鏡停戴后角膜平K與散光均有變化，且環(huán)曲面對角膜陡K的影響更小。