倪翠蘭 蔡文平 許燁 朱炎娟

肺結(jié)核病理變化主要有滲出及壞死等，長(zhǎng)期不愈，可出現(xiàn)大范圍病變，均可增加肺組織的破壞。該疾病并非獨(dú)立的疾病，主要是多種疾病共同作用，致肺實(shí)質(zhì)、肺間質(zhì)的不可逆損傷，最終導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)性改變，屬于肺部疾病晚期改變，主要包括支氣管擴(kuò)張、多發(fā)空洞及肺大泡等[1]。因該疾病可對(duì)肺功能造成嚴(yán)重?fù)p傷，引發(fā)呼吸困難癥狀，故單純用藥物方式治療，僅能緩解暫時(shí)癥狀，無(wú)法達(dá)到肺功能恢復(fù)理想需求。有研究[2-3]顯示，在肺結(jié)核治療期間，不能僅局限于藥物的使用，需要結(jié)合肺康復(fù)訓(xùn)練，針對(duì)患者呼吸及運(yùn)動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練，以提高患者呼吸肌力及耐力，改善患者呼吸，減少日?；顒?dòng)中出現(xiàn)的呼吸困難等癥狀，提升患者自我操控能力，清除肺中痰液，從而改善肺功能，促進(jìn)快速康復(fù)。但近年來(lái)，主要針對(duì)結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺病行康復(fù)鍛煉的相關(guān)文獻(xiàn)較少，無(wú)法明確其價(jià)值與意義，但筆者認(rèn)為肺結(jié)核與其他重癥肺部感染性疾病治療原則一致，且均與肺功能、呼吸密切相關(guān)，故認(rèn)為康復(fù)鍛煉亦可作用于結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺疾病中。鑒于此，文章對(duì)2020年1—6月與2020年7—12月醫(yī)院收治的共100例肺結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺疾病，分別行常規(guī)護(hù)理、肺康復(fù)鍛煉，并分析、對(duì)比患者健康行為、肺功能、整體生活質(zhì)量的改善情況，為臨床診斷、患者康復(fù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選肺結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺病患者共100例組織參與研究，分組后，按時(shí)間分組（2020年1—6月為對(duì)照組，2020年7—12月為觀察組），每組患者各50例?；颊哔Y料完整，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳細(xì)如下：對(duì)照組患者女24例，男26例，平均年齡（57.48±3.64）歲，平均病程（2.14±0.98）年；觀察組患者女23例，男27例，平均年齡（58.14±3.92）歲，平均病程（2.21±0.79）年。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入條件：經(jīng)病原學(xué)、CT、核磁等檢查，均確立診斷患者為肺結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺?。换颊?、家屬均了解此研究?jī)?nèi)容，同意參與，且簽署協(xié)議；患者年齡22～65歲。排除條件：精神疾?。粺o(wú)法合作者；嚴(yán)重心血管疾病；肝腎功能障礙；癌癥患者；臨床資料缺失或不完整者。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，具體包括：指導(dǎo)患者謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體征，定期檢查肺功能，出現(xiàn)異常及時(shí)處理，同時(shí)告知患者注意環(huán)境、飲食等日?；顒?dòng)注意事項(xiàng)。

觀察組患者實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練，選擇本院肺結(jié)核科醫(yī)生及護(hù)士、康復(fù)師、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師等建立小組，給予不同措施改善疾病。具體包括：（1）呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者選擇舒適體位，包括站立位、坐位等，放松身體，包括頸部、肩部等部位，嘴唇緊閉，選擇用鼻緩慢吸氣（時(shí)間控制在2～3 s），隨之縮唇，如吹口哨式呼氣，注意需要緩慢呼氣（時(shí)間控制在4～6 s），呼吸可采取吹蠟燭等方式觀察氣體呼出情況，并做記錄。腹式呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者選擇站立位或仰臥位均可，每次可選擇不同體位進(jìn)行練習(xí)，首先指導(dǎo)患者將一只手放置腹部，另一只手放置胸部即可，放松腹部，開(kāi)始呼吸鍛煉。指導(dǎo)患者吹氣球，借助儀器進(jìn)行呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)吸氣與呼氣，在吸氣期或呼氣期克服儀器的阻力，以達(dá)到鍛煉吸氣肌肌力和耐力的目的，目前較常用的是深度呼吸訓(xùn)練器及域值負(fù)荷訓(xùn)練器等，根據(jù)患者的呼吸困難評(píng)分按計(jì)劃逐步實(shí)施呼吸功能鍛煉。（2）運(yùn)動(dòng)鍛煉：上肢訓(xùn)練：充分了解患者上肢活動(dòng)情況，針對(duì)每位患者選擇適宜方式進(jìn)行訓(xùn)練。其中包括手搖車(chē)、彈力帶及啞鈴等方式，初次鍛煉需要從無(wú)阻力進(jìn)行，如啞鈴訓(xùn)練，首先需從0.5 kg開(kāi)始，每次活動(dòng)時(shí)間控制在2 min。下肢訓(xùn)練：了解患者下肢活動(dòng)情況后，做評(píng)估，為患者制定最佳訓(xùn)練方案，包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要由家屬或相關(guān)人員幫助患者做下肢活動(dòng)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為空氣清新的室內(nèi)活動(dòng)、室外活動(dòng)，可從最基礎(chǔ)的散步、爬樓梯過(guò)渡至快走、騎車(chē)，隨之過(guò)渡為跑步等活動(dòng)。（3）心理指導(dǎo)：定期為患者開(kāi)展講座，或發(fā)放相關(guān)健康手冊(cè)，為患者普及疾病相關(guān)知識(shí)，主要內(nèi)容包括藥物使用、康復(fù)鍛煉意義等，同時(shí)囑咐患者以良好心態(tài)積極面對(duì)并配合治療。（4）營(yíng)養(yǎng)支持：囑咐患者健康飲食，每餐飲食需均衡搭配，補(bǔ)充足夠熱量、維生素及高蛋白質(zhì)，食物可選擇雞蛋、蔬菜、水果及瘦肉等，少食多餐，避免辛辣、刺激等食物。（5）健康宣教：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)有效咳嗽、排痰，痰液量較多時(shí)，指導(dǎo)患者身體直立或站立，深吸氣，用雙手對(duì)腹部進(jìn)行適度按壓，并幫助患者使身體略微前傾，持續(xù)咳嗽，排除痰液，每日需要早中晚各進(jìn)行一次排痰處理，每次盡量在15 min內(nèi)完成排痰，長(zhǎng)時(shí)間咳嗽可引發(fā)其他并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)患者健康行為狀態(tài)，參照肺結(jié)核患者健康行為量表（health behavior scale of tuberculosis patient，HBSOT）[4-5]評(píng)估，內(nèi)容主要包括心理焦慮、防癆認(rèn)識(shí)、社會(huì)支持及軀體癥狀，每個(gè)維度內(nèi)容均不同，總分值為0～195分，總分值越高患者健康狀況越佳。

（2）統(tǒng)計(jì)患者肺功能變化，采用本院肺功能測(cè)定儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，主要包括一秒用力呼出量、一秒用力呼出量/用力肺活量比值，進(jìn)行對(duì)比分析。

（3）統(tǒng)計(jì)患者生活質(zhì)量，參照生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）[6-7]進(jìn)行綜合評(píng)估，表中主要包括軀體、心理、社會(huì)及物質(zhì)，每項(xiàng)分值0～25分，每項(xiàng)分值均與患者生活質(zhì)量成正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料表示為（±s），采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康行為狀態(tài)

干預(yù)前，組間健康行為評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，組間健康行為評(píng)分比較，觀察組比對(duì)照組評(píng)分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 健康行為狀態(tài)（分，±s）

表1 健康行為狀態(tài)（分，±s）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=50） 171．48±12．69 180．47±13．14觀察組（n=50） 172．81±12．72 186．47±13．54 t值 0．523 2．249 P值 0．301 0．013

2.2 肺功能

干預(yù)前，患者肺功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，組間一秒用力呼出量、一秒用力呼出量/用力肺活量比值比較，觀察組比對(duì)照組數(shù)值高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 肺功能比較（±s）

表2 肺功能比較（±s）

組別 一秒用力呼出量（L） 一秒用力呼出量/用力肺活量比值（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=50） 1．65±0．12 2．58±0．20 0．89±0．01 0．95±0．11觀察組（n=50） 1．65±0．11 3．48±0．15 0．89±0．02 1．25±0．25 t值 0．000 25．456 0．000 7．767 P值 1．000 0．000 1．000 0．000

2.3 生活質(zhì)量

干預(yù)后，組間生活質(zhì)量評(píng)分比較，觀察組比對(duì)照組數(shù)值高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 生活質(zhì)量（分，±s）

表3 生活質(zhì)量（分，±s）

組別 軀體 心理 社會(huì) 物質(zhì)對(duì)照組（n=50） 21．47±3．52 22．65±3．54 19．58±4．25 19．54±3．41觀察組（n=50） 23．68±3．61 24．69±3．42 21．58±4．63 21．63±3．51 t值 3．099 2．931 2．250 3．020 P值 0．001 0．002 0．013 0．002

3 討論

肺結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺病常見(jiàn)癥狀包括咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等，均可對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響。近年來(lái)，臨床均會(huì)通過(guò)藥物、手術(shù)治療該疾病，僅能緩解患者癥狀，控制疾病進(jìn)展，但改善患者預(yù)后，不能僅局限于治療，需重視治療后康復(fù)訓(xùn)練[8]。多數(shù)研究[9-10]均顯示，肺康復(fù)訓(xùn)練可通過(guò)呼吸、肢體活動(dòng)等鍛煉方式，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，增加活動(dòng)耐量，改善呼吸癥狀及精神狀態(tài)，真正改善預(yù)后。

文章對(duì)肺結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺病行肺康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示：干預(yù)后，組間健康行為評(píng)分比較，觀察組評(píng)分高；組間一秒用力呼出量、一秒用力呼出量/用力肺活量比值比較，觀察組水平高；組間生活質(zhì)量評(píng)分比，觀察組各項(xiàng)評(píng)分均較高，故可證明肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肺結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺病預(yù)后有顯著作用。肺結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺病對(duì)肺功能造成破壞后，可誘發(fā)心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及糖尿病等慢性疾病，可對(duì)患者生活造成影響，甚至增加生命危險(xiǎn)，故需注重肺部的保養(yǎng)，以提高肺功能，保障患者的安全[11-12]。肺康復(fù)訓(xùn)練主要通過(guò)對(duì)患者疾病情況進(jìn)行全面了解、評(píng)估，實(shí)施一系列有計(jì)劃的整體干預(yù)措施，不僅局限于藥物、手術(shù)治療，還包括日常活動(dòng)、健康行為改變及指導(dǎo)，主要以改善患者生理、心理?xiàng)l件為主，提高患者健康行為與生活質(zhì)量，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，加強(qiáng)肺功能建設(shè)，不僅對(duì)增加肺功能有重要意義，亦可幫助患者提高長(zhǎng)期健康行為依從性，以改善預(yù)后[13-15]。文章中肺康復(fù)訓(xùn)練主要提到呼吸訓(xùn)練、肢體訓(xùn)練、咳嗽、排痰訓(xùn)練，其中呼吸訓(xùn)練主要包括縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練，肢體訓(xùn)練主要包括上肢、下肢訓(xùn)練，各有其優(yōu)勢(shì)[16-18]。呼吸訓(xùn)練堅(jiān)持練習(xí)，可增加膈肌的活動(dòng)，亦可結(jié)合腹部、胸壁活動(dòng)，誘發(fā)肋間外肌收縮。肢體活動(dòng)可增加患者活動(dòng)耐量，以減輕活動(dòng)后呼吸異常癥狀，亦可提高患者免疫力及精神狀態(tài)，使患者身心愉悅，促進(jìn)恢復(fù)[19]?？人约芭盘涤?xùn)練，主要指導(dǎo)患者通過(guò)有效咳嗽，形成從肺內(nèi)沖出的高速氣流，促進(jìn)分泌物快速有效移動(dòng)，隨之促進(jìn)痰液排除體外[20-21]。除此之外亦可在康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上，加以健康教育、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)，提高患者治療依從性，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，以良好心態(tài)面對(duì)治療，促進(jìn)恢復(fù)。總之，肺結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺病患者護(hù)理干預(yù)中，肺康復(fù)訓(xùn)練有重要優(yōu)勢(shì)，可為更多肺結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺疾病患者帶來(lái)益處。

綜上，肺康復(fù)訓(xùn)練在肺結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺病患者護(hù)理干預(yù)中不可或缺，可改善患者健康行為，恢復(fù)肺功能，提高生活質(zhì)量，值得推廣。