劉春慧 楊靜 向嬌 聶麗萍 朱曉敏

三甲公立醫(yī)院是人民群眾獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的主要渠道，也是國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制的重要構(gòu)成部分?；颊邼M意度是指群眾在產(chǎn)生醫(yī)療需求的同時(shí)，結(jié)合自身經(jīng)濟(jì)狀況，形成對(duì)即將獲得的醫(yī)療服務(wù)的期望，并根據(jù)期望值，對(duì)實(shí)際所獲得的醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行評(píng)估[1]?；颊邼M意度是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段，是反映醫(yī)院公益性的重要途徑[2]，是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和衛(wèi)生服務(wù)品質(zhì)的重要指標(biāo)[3]。2017年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委明確提出要開(kāi)展第三方患者滿意度評(píng)價(jià)工作。第三方患者滿意度評(píng)價(jià)因其客觀、公平、可靠、有效的優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛重視，在評(píng)價(jià)結(jié)果等方面更具有專(zhuān)業(yè)性和公信力[4]。本研究以第三方滿意度測(cè)評(píng)為切入點(diǎn)，針對(duì)醫(yī)院目前醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，為醫(yī)院制定服務(wù)發(fā)展策略，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提供有效的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次調(diào)查采用隨機(jī)便利抽樣法，根據(jù)醫(yī)院提供的連續(xù)3 d在院患者總量及各科室分量，依托抽樣模型計(jì)算出測(cè)評(píng)總量及各科室測(cè)評(píng)樣本分布情況，選擇對(duì)醫(yī)院服務(wù)接觸面廣、可測(cè)評(píng)性強(qiáng)的住院患者及其家屬為測(cè)評(píng)對(duì)象。共覆蓋醫(yī)院科室26個(gè)，住院患者743例，結(jié)果有效，可進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 調(diào)查方法

委托第三方滿意度測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)，由專(zhuān)業(yè)測(cè)評(píng)員利用專(zhuān)用移動(dòng)測(cè)評(píng)終端，臨床各科室按計(jì)劃樣本量逐一進(jìn)行測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)采集，先選定符合條件的測(cè)評(píng)對(duì)象，征得患者或家屬同意之后，告知測(cè)評(píng)目的及注意事項(xiàng)，正式作答之前移動(dòng)終端會(huì)彈出書(shū)面知情同意告知書(shū)再次征求患者意愿。測(cè)評(píng)員僅對(duì)測(cè)評(píng)指標(biāo)進(jìn)行必要說(shuō)明，由患者或家屬進(jìn)行不記名的自行點(diǎn)選作答，測(cè)評(píng)結(jié)果自動(dòng)存儲(chǔ)并上傳至云平臺(tái)，全程無(wú)人為因素干擾。

1.3 觀察指標(biāo)

由患者體驗(yàn)就診測(cè)評(píng)體系構(gòu)建的“中國(guó)患者體驗(yàn)測(cè)評(píng)模型”，模型根據(jù)具體因素指標(biāo)的不同組合，從“醫(yī)療行為過(guò)程環(huán)節(jié)”和“醫(yī)療管理內(nèi)涵品質(zhì)模塊”兩條分析思路來(lái)設(shè)計(jì)，內(nèi)容涵蓋診療質(zhì)量、服務(wù)水平、就診環(huán)境等共計(jì)45項(xiàng)具體因素指標(biāo)。以Liker標(biāo)度法為基礎(chǔ)，用定性與定量指標(biāo)相結(jié)合、閉合性與開(kāi)放性問(wèn)題相結(jié)合的方法設(shè)計(jì)問(wèn)卷[5]。每項(xiàng)測(cè)評(píng)指標(biāo)設(shè)定很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5個(gè)選擇等級(jí)，并賦予不同的選項(xiàng)內(nèi)容，分別對(duì)住院患者滿意率和醫(yī)院內(nèi)在質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行系統(tǒng)分析和診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用“患者體驗(yàn)分析系統(tǒng)”中的分?jǐn)?shù)計(jì)算數(shù)學(xué)模型，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，計(jì)算各測(cè)評(píng)指標(biāo)、住院患者滿意率、內(nèi)在質(zhì)量指數(shù)。并利用重要性矩陣分析、聚類(lèi)對(duì)比分析等科學(xué)方式對(duì)醫(yī)院內(nèi)在質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 總體結(jié)果

本周期住院患者體驗(yàn)測(cè)評(píng)醫(yī)院內(nèi)在質(zhì)量指數(shù)為79.58，醫(yī)院住院患者滿意率（患者是否滿意此次本院就診）為93.27%，忠誠(chéng)度（患者是否愿意再次選擇本院就診）為93.27%，認(rèn)同度（患者是否愿意推薦親友選擇本院就診）為91.39%。

2.2 住院患者基礎(chǔ)信息分析

743例住院患者中，女性47.78%，男性52.22%；18歲及以下占1.88%，19～39歲占14.27%，40～59歲占32.57%，60～79歲占40.38%，80歲及以上占10.90%；95.29%來(lái)源于本市，4.71%來(lái)源于外埠；患者費(fèi)用類(lèi)別主要來(lái)源于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的占65.14%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的占25.71%，其他類(lèi)型占9.15%；患者職業(yè)類(lèi)型其他的占42.26%，退休的占20.05%，農(nóng)民占14.80%，剩下的類(lèi)型占了22.89%；患者家庭年收入3萬(wàn)以下的占47.38%，3～10萬(wàn)元的占49.39%，10～20萬(wàn)（不含10萬(wàn)）的占2.29%，剩下部分占0.94%；患者來(lái)院理由分析是醫(yī)院名氣大占41.86%，專(zhuān)家多占21.00%，技術(shù)高14.54%，就近方便占9.02%，其他原因占5.64%，服務(wù)態(tài)度好占3.36%，設(shè)備先進(jìn)占1.75%，就診環(huán)境好占1.35%，他人介紹占1.08%，收費(fèi)合理占0.27%，院內(nèi)有熟人占0.13%；患者轉(zhuǎn)診情況顯示，轉(zhuǎn)診患者占12.66%，非轉(zhuǎn)診患者占87.34%。住院患者靜脈穿刺情況顯示，一次性穿刺成功的占96.20%，非一次性穿刺成功的占3.80%。

2.3 住院患者45項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)滿意率結(jié)果

本期住院患者45項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)測(cè)評(píng)結(jié)果顯示，患者滿意率（很滿意率+滿意率）較高的指標(biāo)是護(hù)理操作介紹、主治醫(yī)生查房頻次、首診及時(shí)性等，患者滿意率（一般率+不滿意率+很不滿意率）較低的指標(biāo)是診療費(fèi)效比感知、住院醫(yī)生查房頻次、費(fèi)用查詢方式等。見(jiàn)表1。

表1 45項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)患者滿意率結(jié)果（%）

2.4 等候時(shí)長(zhǎng)類(lèi)題目統(tǒng)計(jì)結(jié)果

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，首診等候時(shí)長(zhǎng)在0.5 h以內(nèi)的患者占70.66%；應(yīng)急處置等候時(shí)長(zhǎng)在3 min以內(nèi)的患者占61.51%；呼叫護(hù)士等候時(shí)長(zhǎng)在3 min以內(nèi)的患者占25.27%。

2.5 醫(yī)療行為過(guò)程環(huán)節(jié)分析

通過(guò)對(duì)醫(yī)療行為過(guò)程環(huán)節(jié)的梳理和多輪次國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家論證，將醫(yī)療行為過(guò)程歸納總結(jié)出13項(xiàng)環(huán)節(jié)，通過(guò)45項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療行為各環(huán)節(jié)進(jìn)行全面測(cè)評(píng)分析，患者滿意率從高到低的環(huán)節(jié)是身份核查環(huán)節(jié)（95.97%）、護(hù)理環(huán)節(jié)（95.29%）、服務(wù)感知環(huán)節(jié)（94.35%）、入院環(huán)節(jié)（94.22%）、接診環(huán)節(jié)（93.46%）、治療環(huán)節(jié)（92.28%）、手術(shù)麻醉環(huán)節(jié)（91.56%）、輔檢環(huán)節(jié)（85.94%）、投訴環(huán)節(jié)（85.71%）、后勤環(huán)節(jié)（85.07%）、查房環(huán)節(jié)（83.28%）、導(dǎo)視環(huán)節(jié)（73.54%）、價(jià)格感知環(huán)節(jié)（64.07%）。

2.6 醫(yī)療內(nèi)涵品質(zhì)管理模塊分析

2.6.1 醫(yī)療內(nèi)涵品質(zhì)管理模塊內(nèi)在質(zhì)量指數(shù) 將醫(yī)療管理分類(lèi)模塊歸納總結(jié)出三級(jí)指標(biāo)體系，其中一級(jí)指標(biāo)5項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)17項(xiàng)，包括診療質(zhì)量感知（技術(shù)能力水平、診療措施落實(shí)、工作執(zhí)行效率、診療效果、輔技支持）、服務(wù)過(guò)程體會(huì)（服務(wù)流程、服務(wù)效率、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效果）、患者權(quán)益保障及安全（知情同意、患者隱私保護(hù)、患者安全）、后勤綜合支撐（后勤保障、導(dǎo)視管理、安保管理）、費(fèi)用療效評(píng)價(jià)（費(fèi)用管理、診療性價(jià)比感知），三級(jí)指標(biāo)為45項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)，17項(xiàng)醫(yī)療內(nèi)涵品質(zhì)管理模塊內(nèi)在質(zhì)量指數(shù)在 72.65～86.64 的區(qū)間內(nèi)，醫(yī)療內(nèi)涵品質(zhì)管理模板內(nèi)在質(zhì)量指數(shù)雷達(dá)圖，見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)療內(nèi)涵品質(zhì)管理模塊內(nèi)在質(zhì)量指數(shù)雷達(dá)圖

2.6.2 優(yōu)先改進(jìn)選擇分析 根據(jù)住院患者滿意率和醫(yī)院內(nèi)在質(zhì)量指數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析，得出影響患者體驗(yàn)的主要得分因素和失分因素，對(duì)17個(gè)內(nèi)在質(zhì)量指數(shù)模塊進(jìn)行缺陷因素分析和效能影響度評(píng)估，建立“優(yōu)先改進(jìn)重要性矩陣”，得出醫(yī)院品質(zhì)提升改進(jìn)方案，優(yōu)先改進(jìn)（非常重要且得分較低）：費(fèi)用管理、診療性價(jià)比感知。其次改進(jìn)（較重要且得分較低）：輔技支持、服務(wù)流程、服務(wù)效果、后勤保障、導(dǎo)視管理、安保管理。見(jiàn)圖2。

圖2 優(yōu)先改進(jìn)重要性矩陣

對(duì)優(yōu)先改進(jìn)和其次改進(jìn)模塊中的下級(jí)因素進(jìn)行二次重要性矩形分析，得到醫(yī)院本周期持續(xù)改進(jìn)要點(diǎn)為診療費(fèi)效比感知、膳食服務(wù)、醫(yī)院導(dǎo)視系統(tǒng)、超聲檢查預(yù)約等候時(shí)間、住院醫(yī)生查房頻次。根據(jù)醫(yī)院本周期持續(xù)改進(jìn)要點(diǎn)，依據(jù)綜合服務(wù)品質(zhì)持續(xù)改進(jìn)的原則進(jìn)行討論和提出改善建議。

2.7 住院患者開(kāi)放性意見(jiàn)及建議

本次測(cè)評(píng)共收集住院患者開(kāi)放性意見(jiàn)13條。其中膳食服務(wù)、院區(qū)公共環(huán)境衛(wèi)生、病房安全設(shè)施、便利設(shè)施、病房環(huán)境衛(wèi)生、停車(chē)位等后勤保障類(lèi)意見(jiàn)建議8條，流程優(yōu)化管理、醫(yī)患溝通、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度等相關(guān)意見(jiàn)建議5條。

3 討論

3.1 重視測(cè)評(píng)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)

根據(jù)醫(yī)療內(nèi)涵品質(zhì)管理模塊分析得出診療費(fèi)效比感知內(nèi)在質(zhì)量指數(shù)最低（72.65），這與劉暄等[6]的研究一致。故本周期內(nèi)應(yīng)優(yōu)先改進(jìn)費(fèi)用管理、診療性價(jià)比感知，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。對(duì)于治療方案的選擇，要根據(jù)患者病情、經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)性特征、備選方案、患者期待等方面進(jìn)行綜合考量，從提升療效等方面入手為患者提供個(gè)性化方案，多巡視、多關(guān)心患者，盡量做到解釋通俗化，增加工作主動(dòng)性、計(jì)劃性、及時(shí)性，滿足患者服務(wù)需求。嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)政策，嚴(yán)禁分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、巧立名目亂收費(fèi)、不合理收費(fèi)。加強(qiáng)“四合理”檢查，嚴(yán)肅查處違規(guī)收費(fèi)、違規(guī)檢查、違規(guī)用藥的科室和個(gè)人，保護(hù)病人利益不受損害。及時(shí)向患者發(fā)放“一日清單”，做好費(fèi)用清單的解釋?zhuān)绕鋵?duì)于自費(fèi)項(xiàng)目給予耐心細(xì)致地解答，對(duì)特殊耗材及藥品的使用要做好溝通和書(shū)面記錄，堅(jiān)持實(shí)事求是、客觀合理收費(fèi)，并讓患者明白消費(fèi)。醫(yī)院通過(guò)優(yōu)化成本管理、強(qiáng)化財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控、精細(xì)化財(cái)務(wù)管理等措施降低患者就診成本[7]；后勤管理中膳食服務(wù)內(nèi)在質(zhì)量指數(shù)為74.69，這與李順飛等[8]的研究一致。也表明醫(yī)院后勤服務(wù)與管理水平并未得到相匹配的提升，這與熊芳芳等[9]的研究一致，醫(yī)院應(yīng)提高食堂工作人員服務(wù)意識(shí)，進(jìn)行膳食指導(dǎo)，注重食品衛(wèi)生，保障食品安全，滿足不同群體對(duì)膳食的需求；院內(nèi)導(dǎo)視系統(tǒng)的內(nèi)在質(zhì)量指數(shù)為75.61，醫(yī)院應(yīng)全面檢查各類(lèi)指示標(biāo)識(shí)，設(shè)計(jì)完整、醒目，內(nèi)容簡(jiǎn)明易懂，圖文清晰明了的標(biāo)識(shí)，及時(shí)填補(bǔ)完善，加強(qiáng)導(dǎo)視管理，保障有效指引，方便患者快速有效就診；超聲預(yù)約等候時(shí)間內(nèi)在質(zhì)量指數(shù)為77.55，院內(nèi)投訴管理滿意率為85.71%，“住院醫(yī)生查房頻次”內(nèi)在質(zhì)量指數(shù)為77.64，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)查房制度，定時(shí)巡視查房，加強(qiáng)查房頻次，加強(qiáng)院內(nèi)投訴管理，提高輔技支持，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，重視醫(yī)療安全。三甲綜合醫(yī)院往往面臨患者多、病情重、預(yù)期高、病床少、費(fèi)用貴、住院難等問(wèn)題，從而影響患者就醫(yī)體驗(yàn)。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的成熟與完善，醫(yī)院要充分利用現(xiàn)代化信息手段緩解排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療服務(wù)“三長(zhǎng)一短”的現(xiàn)象，加強(qiáng)院內(nèi)投訴管理，落實(shí)“以患者為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系[10]。

3.2 完善考核評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)調(diào)整改進(jìn)目標(biāo)

在醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈的背景下，患者醫(yī)療服務(wù)需求也在不斷增加，患者滿意度作為評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心指標(biāo)越來(lái)越受到政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會(huì)全體成員的重視[11]，也是適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的一種新的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法[12]。而完整的數(shù)據(jù)支持可幫助管理人員了解醫(yī)院的運(yùn)作狀況，不同部門(mén)的發(fā)展情況，保持醫(yī)院已有優(yōu)勢(shì)，開(kāi)發(fā)潛在資源，掌握未來(lái)改進(jìn)方向，應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念有效提高醫(yī)療質(zhì)量的整體水平[13]。現(xiàn)代醫(yī)院測(cè)評(píng)第一方評(píng)估是醫(yī)院自評(píng)，第二方評(píng)估是政府評(píng)估，沒(méi)有利害關(guān)系的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)估則為第三方評(píng)估。我們醫(yī)院現(xiàn)階段采取的是這三種方式的結(jié)合，醫(yī)院應(yīng)充分利用測(cè)評(píng)結(jié)果，做好測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)的歸納、總結(jié)、分析，不斷開(kāi)發(fā)醫(yī)療市場(chǎng)，優(yōu)化醫(yī)院布局設(shè)置，動(dòng)態(tài)改進(jìn)醫(yī)療流程，持續(xù)滿足患者需求，完善考核評(píng)價(jià)，注重改進(jìn)和落實(shí)，動(dòng)態(tài)調(diào)整改進(jìn)目標(biāo)，對(duì)調(diào)查結(jié)果的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并將其納入到績(jī)效考評(píng)分配、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制之中[4]，重結(jié)果，促整改，抓落實(shí)。不斷提高患者滿意度。

3.3 注重第三方評(píng)價(jià)，建立科學(xué)評(píng)估體系

患者滿意度測(cè)評(píng)是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的過(guò)程，涉及多層面，多維度的影響，國(guó)內(nèi)對(duì)其研究及進(jìn)展起步較晚，評(píng)價(jià)方法與指標(biāo)體系均落后國(guó)外先進(jìn)水平。第三方測(cè)評(píng)因其客觀、公平、可靠、有效受到國(guó)家與社會(huì)的好評(píng)，測(cè)評(píng)內(nèi)容基本涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和衛(wèi)生行政部門(mén)管理者關(guān)注的服務(wù)指標(biāo)，內(nèi)容更加全面，測(cè)評(píng)程序更加規(guī)范，關(guān)注測(cè)評(píng)風(fēng)險(xiǎn)防控，使測(cè)評(píng)更具權(quán)威性、可信度與有效度。通過(guò)第三方測(cè)評(píng)大數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，綜合分析找出影響住院患者滿意度的關(guān)鍵因素，以患者滿意度測(cè)評(píng)為切入點(diǎn)，以數(shù)據(jù)為支撐，通過(guò)找問(wèn)題、聽(tīng)心聲、促整改，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理薄弱環(huán)節(jié)，找到管理側(cè)重點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，延伸醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，提升服務(wù)水平。

綜上所述，通過(guò)客觀、公平、可靠、有效的第三方測(cè)評(píng)結(jié)果，醫(yī)院應(yīng)高度重視測(cè)評(píng)結(jié)果，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，找出影響因素，了解患者需求，提出解決方案，落實(shí)執(zhí)行措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，提升服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步提高患者滿意度和忠誠(chéng)度。