黎然 謝偉 黎良?xì)g 洪文彬 李衛(wèi)伶

消化道包括穿孔胃潰瘍穿孔與十二指腸潰瘍穿孔，是臨床上常見(jiàn)的外科急腹癥之一，其中胃潰瘍大多發(fā)生在幽門(mén)前區(qū)，又是上消化道穿孔最常見(jiàn)的病因[1]。近些年來(lái)，穿孔發(fā)病率有著上升趨勢(shì)，考慮到與人們生活水平變化有著直接的聯(lián)系。本病在早期是基于胃潰瘍而存在，此類(lèi)的患者已經(jīng)經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)期的胃部不適，因此，對(duì)于身體本身所展現(xiàn)的癥狀，并不明顯也不十分在意。但是一旦發(fā)生穿孔，則可能是在較短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生，病情極其的危急且重。而由于上述因素，造成了患者的死亡率也是處于較高的水平。有報(bào)道其死亡率約在20.0%以上，手術(shù)是挽救患者生命及提高預(yù)后的重要措施[2]。自從1894年由Dean完成第一例開(kāi)腹?jié)兇┛仔扪a(bǔ)術(shù)以來(lái)，一直沿用至今[3]。腹腔鏡的問(wèn)世彌補(bǔ)了傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)的不足，于1990年由Mouret等和Nathanson等首次報(bào)道了腹腔鏡下潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，患者承受疼痛小，術(shù)后還有助于促進(jìn)腸功能恢復(fù)，迅速傳播[4]。然而，有一些學(xué)者，則所持的意見(jiàn)并不同。在相關(guān)的資料搜索分析中發(fā)現(xiàn)，李克峰等[5]在上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)的研究中認(rèn)為腹腔鏡與傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)相比，其優(yōu)勢(shì)并不十分明顯?；诖?，選取近期于醫(yī)院接受治療的胃穿孔患者，實(shí)施手術(shù)治療，獲得療效如下，以明確對(duì)胃腸動(dòng)力學(xué)的影響結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷；術(shù)前評(píng)估可耐受，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃穿孔時(shí)間較長(zhǎng)（＞12 h），考慮腹腔粘連嚴(yán)重；既往腹部手術(shù)史；術(shù)前評(píng)估考慮胃癌穿孔可能性大；伴腸梗阻腸管明顯擴(kuò)張；手術(shù)禁忌證。將在醫(yī)院（2018年1月1日—2020年12月30日）收治胃穿孔患者60例擬手術(shù)治療，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組各30例患者，其中30例實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)為對(duì)照組，男性20例，女性10例，胃潰瘍病程1.0～4.5年，平均（2.3±0.2）年，年齡35～71歲，平均（42.7±2.9）歲。另30例患者則實(shí)施腹腔鏡下微創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)治療為研究組，男性21例，女性9例，胃潰瘍病程0.5～4.5年，平均（2.4±0.3）年，年齡34～70歲，平均（41.9±2.8）歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

完善術(shù)前評(píng)估與訪視，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教與心理疏導(dǎo)，明確手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)照組傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)：選擇的切口部分為上腹部正中，為獲得較好的手術(shù)視野，切口的長(zhǎng)度約10 cm，進(jìn)入腹腔后明確胃內(nèi)穿孔位置，以潰瘍面及出血口的大小為依據(jù)實(shí)施修補(bǔ)或者切除術(shù)，明確無(wú)活動(dòng)性出血，沖洗腹腔，常規(guī)留置引流管引流。研究組實(shí)施腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)：取頭高腳低仰臥位，建立人工氣腹，置入腔鏡后，抽干凈腹腔積液，其余同對(duì)照組。術(shù)后常規(guī)抗感染，胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后5～7 d拔除引流管。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、胃腸動(dòng)力指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后3 d的機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)與胃泌素分泌水平及疼痛評(píng)分，統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率。圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)主要為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下床時(shí)間與住院時(shí)長(zhǎng)。胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)：腹痛腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次排便、首次進(jìn)食時(shí)間。機(jī)體應(yīng)激指標(biāo) [超氧化物歧化酶Orgotein（superoxide dismutase，SOD）、氧化應(yīng)激指標(biāo)（malondialdehyde，MDA）]，采用ELISA檢測(cè)。胃泌素分泌水平以血清相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果為準(zhǔn)。疼痛則以VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛感越強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以軟件SPSS 20.0分析，計(jì)量資料表示為（±s），組間比較采用t檢驗(yàn)；用（n，%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間、首次下床時(shí)間與住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，而術(shù)中出血量則少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 首次下床時(shí)間（h） 住院時(shí)長(zhǎng)（d）研究組（n=30） 67．55±6．72 85．28±11．66 22．02±4．51 8．93±0．36對(duì)照組（n=30） 74．39±9．76 126．05±22．73 35．63±5．52 12．11±1．54 t值 3．162 8．741 10．458 11．013 P值 0．003 0．000 0．000 0．000

2.2 兩組患者胃腸動(dòng)力恢復(fù)指標(biāo)比較

研究組患者的胃腸動(dòng)力指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間均明顯的短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者胃腸動(dòng)力恢復(fù)指標(biāo)比較（h，±s）

表2 兩組患者胃腸動(dòng)力恢復(fù)指標(biāo)比較（h，±s）

組別 腹痛腹脹消失 腸鳴音恢復(fù) 首次排氣 首次排便 首次進(jìn)食研究組（n=30） 38．38±5．61 15．52±2．85 20．51±3．96 32．82±6．77 25．15±7．62對(duì)照組（n=30） 47．67±9．97 20．18±4．67 29．75±5．72 43．63±6．81 35．87±10．83 t值 4．448 4．665 7．275 6．166 4．434 P值 0．000 0．000 0．000 0．000 0．000

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d的機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)與胃泌素分泌水平及疼痛評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)與胃泌素分泌水平及疼痛評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后3 d機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)中SOD指標(biāo)與胃泌素分泌水平則較術(shù)前提升，研究組高于對(duì)照組，而術(shù)后3 d的機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)中MDA指標(biāo)及疼痛評(píng)分均較術(shù)前降低，研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 （續(xù)）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d的機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)與胃泌素分泌水平及疼痛評(píng)分比較 （±s）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d的機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)與胃泌素分泌水平及疼痛評(píng)分比較 （±s）

組別 SOD（U/L） MDA（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值 術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值研究組（n=30）57．25±5．70 92．47±9．08 17．994 0．000 9．14±0．92 6．05±0．63 15．178 0．000對(duì)照組（n=30）58．31±5．92 78．41±7．51 11．513 0．000 9．28±1．05 7．81±0．79 6．127 0．007 t值 0．706 6．535 - - 0．549 9．540 - -P值 0．483 0．000 - - 0．585 0．000 - -

2.4 兩組患者圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率比較

研究組患者圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率比較 [例（%）]

3 討論

胃穿孔是由消化性潰瘍穿透胃部、十二指腸壁引起。以突發(fā)性劇烈腹痛為典型癥狀，表現(xiàn)為刀割或灼燒樣持續(xù)性刺痛[6]。嚴(yán)重之處就在于穿孔后，胃腸并不是空的狀態(tài)，而導(dǎo)致了胃腸內(nèi)的大量胃腸液及未消化的食物通過(guò)穿孔的孔腔流入腹腔內(nèi)，由于腹腔的內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一旦上述溶液進(jìn)入，則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)一步形成化學(xué)性或細(xì)菌性腹膜炎，且由于出血量較大，對(duì)于患者的生命安全，則是巨大的影響因素[7-8]。因此，需在6～12 h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)。而在外科手術(shù)早期實(shí)施的狀態(tài)下，開(kāi)腹手術(shù)是所使用時(shí)間最久也是最早期的手術(shù)之一，為目前針對(duì)腹腔類(lèi)疾病的傳統(tǒng)且經(jīng)典的手術(shù)操作的流程。由于其使用時(shí)間久，在臨床的應(yīng)用范圍廣，不受到醫(yī)院規(guī)模的影響，對(duì)于術(shù)者的要求也較低，以其有效性與安全性獲得了臨床的認(rèn)可。但是對(duì)于目前的臨床患者，除了對(duì)手術(shù)效果的要求升高，更多的是術(shù)中需承受痛苦，術(shù)后恢復(fù)健康的要求也提升[9-10]。而腹腔鏡的問(wèn)世，無(wú)疑是在微創(chuàng)手術(shù)的時(shí)代下，獲得了更好的體驗(yàn)[11-12]。在治療胃穿孔中，由于腹腔鏡的存在，則無(wú)需開(kāi)腹，雖然所使用的器具較傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)雜些，但是其技術(shù)是過(guò)硬的，其安全性和有效性與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)差別，而并發(fā)癥和術(shù)后恢復(fù)方面比開(kāi)腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，降低了腹肌緊張導(dǎo)致開(kāi)腹手術(shù)對(duì)于胃潰瘍部的尋找和顯露的困難程度，能從各個(gè)方面減少手術(shù)操作對(duì)腹腔內(nèi)臟器的刺激，更加有效地降低了術(shù)后膈下膿腫和腹腔殘余腸間膿腫的發(fā)生，以減少術(shù)后并發(fā)癥，完成對(duì)患者胃腸部位的檢查與治療[13-14]。向可等[15]研究中指出，選擇胃穿孔患者，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)放性修補(bǔ)術(shù)治療，分析組采用腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式治療。結(jié)果包括：（1）分析組術(shù)中出血量（83.79±14.25）mL、住院時(shí)間（7.54±1.52）d與排氣時(shí)間（16.21±4.15）h、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（12.33±3.15）h、下床活動(dòng)時(shí)間（1.97±0.35）d等數(shù)值明顯小于對(duì)照組（99.66±23.84）mL、（11.31±2.13）d、（25.31±6.21）h、（19.56±3.48）h、（3.31±1.02）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（2）分析組血清胃泌素水平（59.43±18.79）pg/mL顯高于對(duì)照組（45.77±10.43）pg/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（3）分析組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.44%明顯低于對(duì)照組17.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中，研究組患者的手術(shù)時(shí)間、首次下床時(shí)間與住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，而術(shù)中的出血量則少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者的胃腸動(dòng)力指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間均明顯的短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)與胃泌素分泌水平及疼痛評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后3 d機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)中SOD指標(biāo)與胃泌素分泌水平則較術(shù)前提升，研究組高于對(duì)照組，而術(shù)后3 d的機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)中MDA指標(biāo)及疼痛評(píng)分均較術(shù)前降低，研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述在腹腔鏡下微創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)對(duì)胃穿孔術(shù)后，相比較于傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)，可明顯的縮短手術(shù)與首次下床時(shí)間，減少術(shù)中的出血量，減輕對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)影響，改善胃泌素分泌，降低對(duì)胃腸動(dòng)力的影響，減少不良事件的發(fā)生，有效的縮短住院時(shí)間，效果理想。