舒暢，徐進宇*，朱家勝

（1.無錫市人民醫(yī)院急診中心，江蘇 無錫 214000；2.皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院胃腸外科）

門靜脈高壓癥是由門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，導致門靜脈及其屬支靜脈壓升高所形成的綜合征［1］。而門靜脈高壓胃病 （portal hypertensive gastropathy，PHG）是指門靜脈高壓癥引起的胃黏膜病變，有肝硬化病史的患者容易發(fā)生，也可見于上消化道出血者、曾經(jīng)有過斷流手術(shù)史者、胃食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后二次出血者。傳統(tǒng)的斷流術(shù)是目前治療PHG的主要術(shù)式之一，但切斷了迷走神經(jīng)主干，術(shù)后存在胃排空障礙，胃潴留發(fā)生率為14%～40%［2］。胃泌素主要是由胃竇及十二脂腸細胞分泌的一種多肽，是最強的促胃酸分泌激素。有研究表明胃腸激素可能參與了肝硬化PHG患者胃黏膜病變的形成［3］，血漿胃泌素水平與PHG的發(fā)生發(fā)展有相關(guān)性［4］。目前學者對單純切除迷走神經(jīng)后，血清胃泌素水平的升高及PHG中高胃泌素血癥的相關(guān)性有所了解［5］，但是在PHG中，切斷胃迷走神經(jīng)后是否引起或加重高胃泌素血癥尚屬于起步階段。本研究旨在分析PHG、高胃泌素血癥、胃迷走神經(jīng)這三者存在的相關(guān)性，分析PHG中離斷胃迷走神經(jīng)后胃泌素水平的變化，推斷出治療PHG中離斷迷走神經(jīng)的作用，從而為斷流術(shù)中是否保留胃迷走神經(jīng)，防止高胃泌素血癥的加重提供新思路或新方法。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 普通級健康雄性SD大鼠40只，實驗動物許可證號：SCXK（蘇）2003-0001，體重 （220±15）g，由南京市青龍山動物繁殖中心提供，在本院動物實驗室適應性喂養(yǎng)10 d，飼料為蘇州雙獅公司生產(chǎn)的全價顆料飼料。

1.2 主要設(shè)備和儀器 MK-3酶標儀 （伊曼國際貿(mào)易 （上海）有限公司），GSX型大視野棱鏡式手術(shù)放大鏡 （天津市醫(yī)用光學儀器廠），病理圖文管理系統(tǒng)4.10（北航圖像中心），電子天平及分析天平 （上海儀器廠），生物信號采集系統(tǒng)2.0（安徽正華生物儀器設(shè)備有限公司），GT16-3高速離心機 （北京時代北利離心機有限公司），電熱恒溫水槽 （上海躍進醫(yī)療器械廠），YP600壓力換能器（振華教學儀器有限公司），RM-6240BD多道生理記錄儀器 （北京鑫骉騰達儀器設(shè)備有限公司），TGL-16G臺式高速冷凍離心機 （長沙湘儀離心機儀器有限公司），-70℃超低溫冰箱 （MDF-192）（日本三洋）。

1.3 主要試劑 大鼠胃泌素ELISA試劑盒48T、大鼠胃泌素ELISA試劑盒96T（德國IBL公司），4%多聚甲醛、戊巴比妥、PBS緩沖液由本院動物實驗中心提供。

1.4 方法

1.4.1 實驗動物分組 將SD大鼠隨機分為假手術(shù)組 （SHAM組）、門靜脈高壓胃病組 （PHG組）、單純胃迷走神經(jīng)離斷術(shù)組 （VO組）和門靜脈高壓胃病迷走神經(jīng)離斷組 （PHGVO組），各10只。

1.4.2 動物模型建立 PHG組：實驗大鼠術(shù)前晚開始禁食，當天禁水，腹腔注射0.3%戊巴比妥鈉1 ml/100 g麻醉。自劍突向下作腹部正中切口長約3 cm，向左拉開空腸及回腸，即可暴露門靜脈主干，從脾靜脈匯入門靜脈上方將門靜脈主干與周圍疏松組織分離，達門靜脈左右分支分叉處。用10號鈍頭直針，直徑為0.889 mm［6］，平行置于門靜脈主干旁，從門靜脈下穿過2根5-0絲線，將門靜脈在左、右門靜脈分叉的下方和脾靜脈匯入的上方分別與鈍頭指針在一起結(jié)扎，后輕旋轉(zhuǎn)抽出針頭，縮窄后門靜脈直徑同該指針相一致。逐層關(guān)腹，即完成部分門靜脈結(jié)扎。VO組：方法同PHG組，但不予結(jié)扎，下一步在手術(shù)顯微鏡下，顯露大鼠胃底和胃體部，于胃小彎處暴露前后迷走神經(jīng)分支即Lartarjet神經(jīng)，沿前后迷走神經(jīng)分支處向上尋找胃迷走神經(jīng)干，并用多道生理記錄儀測定證實為胃迷走神經(jīng)后，選擇在胃迷走神經(jīng)干中點處行離斷術(shù)，然后關(guān)腹［7］。SHAM組：同上述手術(shù)方法，進腹后僅游離門靜脈和胃迷走神經(jīng)干，不予結(jié)扎和離斷后關(guān)腹。PHGVO組：在PHG模型制作成功后，行同VO組模型制作方法，離斷胃迷走神經(jīng)。模型制備術(shù)中VO組因麻醉死亡1只，PHGVO組因血管破裂死亡1只。建模術(shù)后3周各組大鼠數(shù)量：SHAM組10只、VO組9只、PHG組10只、PHGVO組9只。

1.4.3 門靜脈壓力測定及血清和胃組織胃泌素的檢測 4組大鼠在建模術(shù)后3周分別在第3、7、14天，每組隨機取3只分3批處死。門靜脈壓力測定：大鼠腹腔注射0.3%戊巴比妥鈉1 ml/100 g麻醉成功后，沿原切口進腹，用22G靜脈留置針于距門靜脈主干3 cm處腸系膜上靜脈穿刺至門靜脈主干后固定，接充以肝素生理鹽水的壓力換能器及多道生理記錄儀，門靜脈壓力大于1.57 kPa為門靜脈高壓形成。血清及胃組織中胃泌素水平測定采用去蛋白法雙抗體兩步夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組均數(shù)間比較采用方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用q檢驗，檢驗水準α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

PHG組和PHGVO組的門靜脈壓力均顯著高于SHAM組和VO組 （P＜0.05），SHAM組與VO組、PHG組與PHGVO組門靜脈壓力比較差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；PHGVO組的血清和胃組織胃泌素水平均明顯高于其他組 （P＜0.05），PHG組和VO組血清和胃組織胃泌素水平均明顯高于SHAM組 （P＜0.05），而PHG組與VO組血清和胃組織胃泌素水平差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。 見表 1。

表1 4組大鼠門靜脈壓力、血清及胃組織中胃泌素水平 （±s）

表1 4組大鼠門靜脈壓力、血清及胃組織中胃泌素水平 （±s）

注： 與 SHAM 組比較，1）P＜0.05； 與 VO 組比較，2）P＜0.05； 與 PHG 組比較，3）P＜0.05

組別 n 門靜脈壓力 （kPa） 血清胃泌素水平 （ng/L） 胃組織胃泌素水平 （ng/L）SHAM 組 10 1.19±0.07 13.21±2.16 17.83±2.38 VO 組 9 1.21±0.11 38.93±3.431） 39.88±2.991）PHG 組 10 1.82±0.471）2） 39.13±2.571） 41.53±3.031）PHGVO 組 9 1.79±0.511）2） 43.70±2.641）2）3） 48.63±3.041）2）3）

3 討論

PHG是門靜脈高壓癥的并發(fā)癥之一，而高胃泌素血癥是一種綜合征，包括許多不同性質(zhì)的疾病，可引起幽門括約肌和Oddi括約肌松弛，使膽汁、胰液反流入胃，從而損傷胃黏膜。胃泌素與迷走神經(jīng)關(guān)系密切，本研究結(jié)果顯示，胃迷走神經(jīng)離斷組 （VO組），血清及胃組織的胃泌素水平均高于對照組，可能是因為迷走神經(jīng)離斷后刺激血清及胃組織中胃泌素升高［8］，刺激胃酸增多造成胃黏膜的損傷。

本研究結(jié)果也顯示出PHG與血清胃泌素含量有明顯的相關(guān)性，即PHG組血清、胃組織胃泌素水平明顯高于SHAM組，這提示通過胃泌素的水平反映出PHG的嚴重程度，而這種機制的產(chǎn)生可能與多種因素有關(guān)［9］： （1）胃泌素主要由肝臟滅活，肝功能障礙時影響胃泌素的滅活以致壁細胞泌酸增多，同時胃泌素不通過肝臟直接進入血循環(huán)，形成高胃泌素血癥，PHG時胃壁細胞變性壞死，其泌酸能力以及對胃泌素的反應性受到影響，這些均可刺激胃泌素分泌增加； （2）胃泌素具有擴張血管的作用，胃泌素水平的顯著升高，使大量血液從胃黏膜小動脈進入小靜脈，參與并加重了PHG的形成。本研究顯示PHG大鼠中血清及胃組織中胃泌素水平顯著增加，提示胃泌素與PHG相輔相成的關(guān)系，并起到促進作用。

本研究顯示PHGVO組大鼠，血清及胃組織中胃泌素水平均高于其他組，這說明PHG中離斷胃迷走神經(jīng)并不能使胃泌素水平下降或者保持不變，而使血清及組織中胃泌素水平更高，加重高胃泌素血癥。這種機制可能為：PHG患者因PHG產(chǎn)生的門體分流使胃泌素不通過肝臟而直接進入血液循環(huán)，使胃泌素水平逐漸升高［10］，胃迷走神經(jīng)切除后，胃酸含量的相對下降導致胃竇部pH值的增加，減弱了胃酸對胃竇部G細胞釋放胃泌素的抑制作用并且離斷抑制胃泌素分泌的神經(jīng)纖維，從而加速了胃泌素的釋放［11］，這兩者從機制上相互影響并沒有相互制約而是可能起到一種協(xié)同作用，增加了胃泌素水平的升高，通過PHGVO組血清及胃組織中胃泌素水平的測定已證實了這一點。胃迷走神經(jīng)是否保留，在PHG的治療中起到關(guān)鍵的作用，臨床上提出保留胃迷走神經(jīng)可防止胃泌素水平的升高，本研究為PHG手術(shù)術(shù)式提出嶄新的思路。