蘇芬麗，姚媛，沈創(chuàng)鵬，蔡慶群，唐洪梅

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (廣州 510405)

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院藥學(xué)面臨重大轉(zhuǎn)型。臨床藥學(xué)作為藥學(xué)與臨床之間建立聯(lián)系的紐帶，成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的重要方向[1]。西藥臨床藥學(xué)經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展取得了一定的成績(jī)，而中藥臨床藥學(xué)起步較晚，人才的缺乏則是影響學(xué)科發(fā)展的重要原因[2]。為此，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)于2016年啟動(dòng)了中藥臨床藥師培訓(xùn)工作，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院被遴選為全國(guó)首批中藥臨床藥師培訓(xùn)基地，2017年3月正式招生，筆者作為內(nèi)分泌專業(yè)的帶教藥師，已培訓(xùn)了多批學(xué)員。相較于其他培訓(xùn)專業(yè)，內(nèi)分泌專業(yè)中藥臨床藥師培訓(xùn)有其自身的特點(diǎn)，筆者總結(jié)了一些帶教經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，以期為廣大同行提供借鑒參考。

1 理論知識(shí)培訓(xùn)

中藥臨床藥師是指具備臨床藥師的知識(shí)結(jié)構(gòu)與技能，同時(shí)具備中醫(yī)藥相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)與技能，以中藥合理用藥為核心，直接參與臨床用藥，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和保護(hù)患者用藥安全的中醫(yī)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員[3]。學(xué)員進(jìn)入臨床實(shí)踐后，所面臨的患者既要使用中藥治療，又要使用西藥治療，中醫(yī)與西醫(yī)治療手段往往相輔相成、不可分割。因此，要想真正地融入臨床治療團(tuán)隊(duì)，中藥臨床藥師必須同時(shí)具備中西醫(yī)(藥)相關(guān)知識(shí)。但兩個(gè)月的理論學(xué)習(xí)時(shí)間有限，這就要求帶教藥師幫助學(xué)員對(duì)理論知識(shí)內(nèi)容學(xué)習(xí)進(jìn)行規(guī)劃，分清主次，按照掌握、熟悉和了解三個(gè)層次進(jìn)行分類，并理清知識(shí)掌握的先后順序，按計(jì)劃執(zhí)行。

1.1 臨床基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)

基于幾千年的中醫(yī)理論體系，中醫(yī)治病是不分科的，只是到了近代，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的引進(jìn)，才逐漸有了分科，但這并不影響中醫(yī)治病的整體觀。因此，對(duì)于內(nèi)分泌專業(yè)培訓(xùn)學(xué)員，筆者采取的培養(yǎng)模式是“?？茷橹鳎茷檩o”。理論培訓(xùn)課程涵蓋了內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)診斷學(xué)以及中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》《金匱要略》等。本院內(nèi)分泌科同為廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室，臨床實(shí)踐中醫(yī)生遣方用藥多出自《傷寒論》，故要求培訓(xùn)學(xué)員對(duì)該門(mén)課程進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)，以培養(yǎng)臨床辨證能力和方證對(duì)應(yīng)的治療思路。

1.2 檢驗(yàn)、檢查指標(biāo)學(xué)習(xí)

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病涉及很多診斷試驗(yàn)，相關(guān)檢驗(yàn)、檢查指標(biāo)的正確解讀對(duì)于診斷及療效評(píng)定有很重要的意義。學(xué)員入學(xué)后，帶教藥師會(huì)下發(fā)內(nèi)分泌專業(yè)培訓(xùn)大綱，告知學(xué)員需熟悉的基礎(chǔ)檢驗(yàn)和檢查指標(biāo)，以及超聲影像檢查要求，并要求學(xué)員了解具體檢查指標(biāo)升高和降低的臨床意義，再結(jié)合內(nèi)分泌專業(yè)實(shí)際，重點(diǎn)掌握糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、痛風(fēng)、骨代謝疾病等相關(guān)指標(biāo)檢查的意義及異常時(shí)的應(yīng)對(duì)措施。醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)刊載有檢驗(yàn)科編寫(xiě)的《檢驗(yàn)項(xiàng)目匯總》并定期更新，方便學(xué)員自我學(xué)習(xí)。另安排學(xué)員在檢驗(yàn)科微生物室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)一周，以掌握藥敏試驗(yàn)報(bào)告的解讀，為后續(xù)糖尿病治療學(xué)習(xí)提供理論基礎(chǔ)。

1.3 ?？撇》N學(xué)習(xí)

內(nèi)分泌是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的說(shuō)法，古代中醫(yī)并無(wú)“內(nèi)分泌”一詞，但許多內(nèi)分泌疾病在中醫(yī)古籍中都有相應(yīng)的病證描述，可以通過(guò)中醫(yī)治療。如糖尿病對(duì)應(yīng)中醫(yī)消渴病，甲狀腺疾病可以對(duì)應(yīng)中醫(yī)的癭病、心悸、虛勞等，痛風(fēng)對(duì)應(yīng)于中醫(yī)的痹病。臨床實(shí)際醫(yī)治工作中往往采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，因此在病種學(xué)習(xí)方面，筆者要求學(xué)員在掌握內(nèi)分泌常見(jiàn)疾病的中醫(yī)證候與證型、治法、治則、基本方藥及中成藥的同時(shí)，還需掌握西醫(yī)常見(jiàn)疾病診療指南內(nèi)容及各種診療方法和技術(shù)。以病區(qū)最常見(jiàn)、患者數(shù)量最多的消渴病(糖尿病)為例，西醫(yī)方面可根據(jù)糖尿病分型，要求學(xué)員先學(xué)習(xí)1型糖尿病和2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制、相關(guān)指南/專家共識(shí)，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，進(jìn)而學(xué)習(xí)其他類型糖尿病(如妊娠糖尿病、成人隱匿性自身免疫性糖尿病、暴發(fā)性1型糖尿病)及其并發(fā)癥；中醫(yī)方面則需學(xué)習(xí)消渴病的上、中、下三消的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)特點(diǎn)及進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)的氣血津液的演變，與糖尿病分期(前期、糖尿病期、并發(fā)癥期)及不同并發(fā)癥(心、腦、腎、眼底等)相對(duì)應(yīng)。這種學(xué)習(xí)方法可以使學(xué)員扎實(shí)掌握常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病的中西醫(yī)治療，快速融入臨床工作。學(xué)有余力的學(xué)員，在掌握常見(jiàn)疾病后，可以補(bǔ)充學(xué)習(xí)一些甲狀旁腺疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征等相對(duì)比較少見(jiàn)的疾病治療指南，以充實(shí)學(xué)員的內(nèi)分泌專業(yè)臨床知識(shí)，更好地為臨床醫(yī)生及患者提供用藥指導(dǎo)。

1.4 藥學(xué)知識(shí)

藥學(xué)知識(shí)是臨床藥師開(kāi)展工作的基本武器，是藥學(xué)工作的立足之本[4]。由于學(xué)員大多具有中藥學(xué)專業(yè)背景，對(duì)于西藥知識(shí)相對(duì)缺乏。因此在進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)前，帶教藥師要求學(xué)員按照疾病種類整理出病區(qū)常用的西藥，掌握降糖藥物、降壓藥物、調(diào)脂藥物、甲狀腺疾病治療藥物、骨質(zhì)疏松治療藥物以及激素的作用機(jī)制、用法用量、溶媒選用、相互作用、不良反應(yīng)、禁忌證和注意事項(xiàng)，并對(duì)同類藥物進(jìn)行對(duì)比分析。對(duì)于臨床使用最多的降糖藥物，近年來(lái)發(fā)展迅速，用藥品種繁多，作用機(jī)制各不相同，為加深學(xué)員對(duì)各類降糖藥物，尤其是對(duì)二肽基肽酶- 4(DPP- 4)抑制劑、胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑、鈉-葡萄糖同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑的認(rèn)識(shí)，要求學(xué)員以小講課的形式進(jìn)行學(xué)習(xí)匯報(bào)，帶教藥師對(duì)匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并指出需要重點(diǎn)掌握的知識(shí)點(diǎn)，幫助學(xué)員鞏固。此外，考慮到在臨床上經(jīng)常遇到醫(yī)生咨詢特殊人群用藥問(wèn)題。如肝、腎功能減退患者降糖、調(diào)脂藥物選擇，甲亢患者妊娠期抗甲亢藥物的選擇等，帶教藥師要求學(xué)員根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、用藥指南/共識(shí)以及臨床用藥指導(dǎo)原則，以表格形式進(jìn)行歸納整理、對(duì)比學(xué)習(xí)，以便在臨床工作中能及時(shí)回答用藥咨詢問(wèn)題，給出合理用藥建議。

中藥知識(shí)方面，由于大多數(shù)學(xué)員在院校教育階段的中藥學(xué)課程中，已經(jīng)學(xué)習(xí)了常見(jiàn)中藥飲片的基源、產(chǎn)地、性味與功效，基地則為學(xué)員安排了中藥鑒別課程，加強(qiáng)他們對(duì)常見(jiàn)中藥飲片的性狀鑒別、真?zhèn)纹疯b別、質(zhì)量鑒別等學(xué)習(xí)，并每月定期開(kāi)展野外采藥鑒藥活動(dòng)，理論與實(shí)踐相結(jié)合，促使學(xué)員盡快成為合格的中藥鑒定人才。在中藥臨床使用方面，鼓勵(lì)學(xué)員利用現(xiàn)代信息資源，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)、著作，加強(qiáng)對(duì)中藥飲片和中成藥用法用量、使用注意事項(xiàng)和臨床應(yīng)用特點(diǎn)的學(xué)習(xí)，以更好地開(kāi)展臨床用藥指導(dǎo)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工作，明確用藥監(jiān)護(hù)點(diǎn)。

2 臨床實(shí)踐培訓(xùn)

臨床實(shí)踐培訓(xùn)是培訓(xùn)的重點(diǎn)也是難點(diǎn)，著重培養(yǎng)學(xué)員臨床藥學(xué)工作技能。其目的是以培養(yǎng)實(shí)用型人才為出發(fā)點(diǎn)，學(xué)員培訓(xùn)后回到原單位后能夠迅速開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)工作。

2.1 教學(xué)查房

本院病區(qū)中藥臨床藥師培訓(xùn)主要采取跟組模式。內(nèi)分泌科有60余張床位，由6個(gè)醫(yī)療組管理，因涉及亞?？品只瘑?wèn)題，各醫(yī)療組所收病種有所側(cè)重。為了使學(xué)員更好地掌握各類?？萍膊≡\治，教學(xué)組安排學(xué)員在各醫(yī)療組輪轉(zhuǎn)1～2個(gè)月，跟隨該組醫(yī)師進(jìn)行臨床查房，學(xué)習(xí)病史采集、疾病診斷、治療分析、危重急癥患者的救治以及不良反應(yīng)的處理措施等，不斷培養(yǎng)他們臨床思維。遇到不懂的臨床問(wèn)題，學(xué)員可及時(shí)向帶教醫(yī)師請(qǐng)教，同時(shí)收集醫(yī)生提出的藥學(xué)問(wèn)題并及時(shí)回復(fù)。對(duì)于學(xué)員無(wú)法回答的問(wèn)題，由帶教藥師予以回復(fù)，若涉及的問(wèn)題存在爭(zhēng)議，則可以此問(wèn)題為導(dǎo)向，引導(dǎo)學(xué)員展開(kāi)文獻(xiàn)閱讀。學(xué)員輪轉(zhuǎn)各醫(yī)療組時(shí)，均加入該醫(yī)療組的工作微信群，通過(guò)醫(yī)藥互通，可以提高臨床醫(yī)生對(duì)臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)成員的認(rèn)識(shí)，有利于更好地開(kāi)展臨床藥學(xué)工作。除臨床查房外，帶教藥師還指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行藥學(xué)查房，包括入院藥學(xué)問(wèn)診、在院期間治療監(jiān)護(hù)、出院用藥教育等多個(gè)環(huán)節(jié)。各環(huán)節(jié)的首次查房由帶教藥師進(jìn)行示范，逐漸過(guò)渡至學(xué)員獨(dú)立查房。此外，帶教藥師根據(jù)內(nèi)分泌專業(yè)特點(diǎn)，制定藥學(xué)查房表格、藥物重整表格、重點(diǎn)患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄表、常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病出院用藥教育和自我監(jiān)護(hù)表格等一系列工作表格，既保證帶教方式和內(nèi)容規(guī)范統(tǒng)一，又方便學(xué)員盡快進(jìn)入臨床工作狀態(tài)。

2.2 醫(yī)囑審核/中藥處方點(diǎn)評(píng)

醫(yī)囑審核是臨床藥師每日必須完成的基礎(chǔ)工作?；匾笈嘤?xùn)學(xué)員每天對(duì)自己所在醫(yī)療組的患者進(jìn)行醫(yī)囑審核，包括西藥醫(yī)囑和中藥醫(yī)囑。醫(yī)囑審核必須結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行，尤其是中藥醫(yī)囑需結(jié)合四診合參的結(jié)果判斷中藥方劑遣藥組方的合理性，如發(fā)現(xiàn)用藥不適宜情況，需填寫(xiě)醫(yī)囑審核表格，并形成詳細(xì)的用藥分析，每日帶教藥師收集學(xué)員整理的醫(yī)囑審核記錄，對(duì)其進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)確屬于不合理用藥醫(yī)囑，由學(xué)員及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生，并做好干預(yù)記錄。此外，基地還為每位學(xué)員安排了中藥處方點(diǎn)評(píng)工作，包括門(mén)診中藥飲片處方、中成藥處方、住院中藥醫(yī)囑、重點(diǎn)監(jiān)控品種中涉及中成藥的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容主要包括對(duì)處方的規(guī)范性評(píng)價(jià)和用藥合理性評(píng)價(jià)，以后者為重點(diǎn)，主要針對(duì)方、證、治則矛盾，十八反、十九畏配伍禁忌現(xiàn)象，毒性中藥飲片使用、中成藥聯(lián)用、中西藥不合理配伍、中藥注射劑溶媒不當(dāng)、無(wú)指征用藥、超劑量、超療程等超說(shuō)明書(shū)及藥典用藥等問(wèn)題展開(kāi)點(diǎn)評(píng)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)員對(duì)中藥方劑組方原理、配伍規(guī)律及其臨證運(yùn)用等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。筆者曾參編了全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥臨床藥師培訓(xùn)教材中的《中藥處方點(diǎn)評(píng)》[5]一書(shū)，基地以該書(shū)作為參考，免費(fèi)配發(fā)給學(xué)員，以幫助學(xué)員盡快掌握中藥處方點(diǎn)評(píng)方法。

2.3 中藥藥歷的書(shū)寫(xiě)

中藥藥歷的書(shū)寫(xiě)是中藥臨床藥師培訓(xùn)的重要方式之一，是中藥臨床藥師參與臨床治療實(shí)踐的重要文書(shū)記錄資料。因目前尚無(wú)統(tǒng)一的中藥藥歷書(shū)寫(xiě)格式，主要參考西藥藥歷格式書(shū)寫(xiě)[6-7]。其中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療部分參照西藥藥歷書(shū)寫(xiě)的基本框架要求，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度對(duì)患者的疾病治療進(jìn)行分析，中醫(yī)治療部分則著重體現(xiàn)中醫(yī)藥特色。學(xué)員對(duì)病史描述時(shí)要體現(xiàn)望聞問(wèn)切，記錄舌苔脈象，臨床診斷需包含中醫(yī)診斷及證型，治法治則應(yīng)注重理法方藥，治療日志記錄中需增加中醫(yī)中藥的相關(guān)內(nèi)容，包括對(duì)治療方案中涉及中藥、方劑調(diào)整等進(jìn)行詳細(xì)分析，中藥療效及不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。學(xué)員進(jìn)入臨床前，帶教藥師就中藥藥歷書(shū)寫(xiě)已對(duì)其進(jìn)行了培訓(xùn)講解，并對(duì)藥歷完成進(jìn)度進(jìn)行細(xì)化分解，學(xué)員進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)后就能迅速結(jié)合臨床實(shí)踐，掌握書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)，按計(jì)劃完成。帶教藥師及時(shí)對(duì)藥歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和修改，促使學(xué)員提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。藥歷書(shū)寫(xiě)可進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)員的中西醫(yī)臨床思維，積累藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)。

2.4 病例討論、分析與文獻(xiàn)閱讀匯報(bào)

按照培訓(xùn)大綱要求，?？茖W(xué)員需要完成3次病例討論、5次文獻(xiàn)閱讀和5份病例分析作業(yè)，這對(duì)于臨床藥師專業(yè)能力的提升起到很重要的作用。高效快速的文獻(xiàn)檢索是學(xué)員完成這三項(xiàng)作業(yè)必須要掌握的一項(xiàng)重要技能，也是日后開(kāi)展臨床藥學(xué)工作獲取專業(yè)信息所不可或缺的技能。這不僅要求學(xué)員要熟練掌握中英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索方法，還要掌握臨床證據(jù)評(píng)級(jí)、統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果解讀的方法，以便篩選出高質(zhì)量的文獻(xiàn)。病例討論和文獻(xiàn)閱讀均采取幻燈匯報(bào)的形式，其中文獻(xiàn)閱讀題目來(lái)源有兩種，一種是基于臨床發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和需求進(jìn)行檢索和分析；另一種是基于病例討論的內(nèi)容查閱文獻(xiàn)資料，形成自己的觀點(diǎn)進(jìn)行匯報(bào)。病例討論主要是由當(dāng)期匯報(bào)學(xué)員將臨床中重點(diǎn)關(guān)注和監(jiān)護(hù)的患者資料進(jìn)行整理后，提出討論點(diǎn)，做成幻燈材料。要求參加病例討論的學(xué)員根據(jù)討論的內(nèi)容提前查閱文獻(xiàn)資料，討論時(shí)提出個(gè)人觀點(diǎn)，學(xué)員還可以就其中的某個(gè)討論點(diǎn)寫(xiě)成病例分析。帶教藥師及時(shí)對(duì)學(xué)員的文獻(xiàn)閱讀、病例討論和病例分析進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和修改，形成教學(xué)相長(zhǎng)的良性帶教模式。對(duì)于來(lái)源于臨床需求的問(wèn)題，帶教藥師還要求學(xué)員在內(nèi)分泌科以小講課的形式與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流。如臨床提出石膏是否需要先煎的問(wèn)題，帶教藥師指導(dǎo)學(xué)員查閱相關(guān)中醫(yī)古籍、結(jié)合近現(xiàn)代文獻(xiàn)研究，通過(guò)病例討論、文獻(xiàn)閱讀等形式，結(jié)合其他帶教藥師及學(xué)員的觀點(diǎn)形成較為統(tǒng)一的意見(jiàn)，最后學(xué)員將討論結(jié)果整理成文本反饋給臨床，并寫(xiě)成病例分析。這種匯報(bào)形式既可以及時(shí)解決臨床問(wèn)題，又可以提高學(xué)員分析思考、解決問(wèn)題的能力，保障作業(yè)完成質(zhì)量。同時(shí)學(xué)員的溝通交流能力也得到了鍛煉，促進(jìn)了臨床合理用藥，有利于提升藥師在臨床的形象和地位。

3 小結(jié)

中藥臨床藥師培訓(xùn)尚處于起步階段，各基地培訓(xùn)模式并不統(tǒng)一，即使是同一培訓(xùn)基地，因培訓(xùn)專業(yè)不同，培訓(xùn)內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)也不盡相同。但總體而言，中藥臨床藥師培訓(xùn)應(yīng)以臨床工作需求為導(dǎo)向，以培養(yǎng)實(shí)用性人才為根本[8]。中藥臨床藥師培訓(xùn)不應(yīng)只局限于中醫(yī)中藥，而應(yīng)中西并進(jìn)，因?yàn)榕R床工作所面對(duì)的是患者，關(guān)注的是患者的整個(gè)診療過(guò)程，必須對(duì)患者使用的所有中藥、西藥進(jìn)行綜合管理。開(kāi)展中藥臨床藥師培訓(xùn)帶教工作三年來(lái)，筆者不斷總結(jié)、歸納，積累了一些帶教經(jīng)驗(yàn)，但仍有很多困難需要面對(duì)，如早期全國(guó)僅有100余名帶教藥師參加了由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)主辦的“中藥臨床藥師帶教師資培訓(xùn)班”，且?guī)熧Y培訓(xùn)時(shí)間短，大部分帶教藥師尚未接受過(guò)師資培訓(xùn)，經(jīng)驗(yàn)不足，知識(shí)儲(chǔ)備亟須提高，同時(shí)許多帶教藥師還承擔(dān)著藥學(xué)部的其他日常工作，無(wú)法全身心投入到教學(xué)工作中。另外，學(xué)員層次不一，學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)效果存在差異，如何做到因材施教，提供個(gè)性化的培訓(xùn)，也是帶教教學(xué)中必須認(rèn)真思考的問(wèn)題。