吳佳瑩，洪東升，盧曉陽，趙青威，朱卡林，沈麗娟，張翔南*

1浙江大學(xué)藥學(xué)院；2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院臨床藥學(xué)部 (杭州 310058)

隨著 “健康中國戰(zhàn)略”實施，人口老齡化趨勢加劇，國民健康意識空前高漲，人們對醫(yī)療水平及合理用藥的需求逐漸提高。社會亟需大量能夠從事處方適宜性分析、參與臨床藥物治療、協(xié)助醫(yī)生制定個體化給藥方案、提供專業(yè)藥物信息、進行治療藥物濃度監(jiān)測(TDM)及藥代動力學(xué)評價等專業(yè)工作的高層次藥師型人才。雖然我國高等藥學(xué)教育總體辦學(xué)規(guī)模可觀，但專業(yè)藥師型人才輸出明顯不足。傳統(tǒng)藥學(xué)教育側(cè)重于化學(xué)及分析，藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生具備全面的藥學(xué)學(xué)科基本理論、基本知識和實驗技能，但對臨床方面的知識了解過少，在步入藥師崗位后不能很好地適應(yīng)合理用藥的臨床工作模式。為確保我國藥學(xué)服務(wù)能夠緊跟國際發(fā)展潮流，相關(guān)高校必須在藥學(xué)教育方面加大改革力度，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，將藥學(xué)人才培養(yǎng)的重心向?qū)I(yè)藥師型人才傾斜[1]。筆者從醫(yī)院藥學(xué)的角度，反觀藥學(xué)專業(yè)的本科培養(yǎng)方案，分析我國本科教育與醫(yī)療機構(gòu)臨床藥學(xué)工作實際需求之間的差距，探討“產(chǎn)教研融合”的藥學(xué)本科課程改革的可能方向，以期為專業(yè)藥師型人才的培養(yǎng)提供有益參考。

1 我國專業(yè)藥師型人才培養(yǎng)現(xiàn)狀

《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》指出，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在該機構(gòu)總衛(wèi)生技術(shù)人員中占比應(yīng)不低于8%，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立由醫(yī)師、臨床藥師和護士組成的臨床治療團隊，開展臨床合理用藥工作。三級醫(yī)院臨床藥師配備不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名。但是，目前我國多地區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)的藥師和臨床藥師數(shù)量均遠不能滿足臨床需求。近年來，我國衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)不斷發(fā)展和變革，醫(yī)院藥學(xué)的工作重心正逐步從傳統(tǒng)的藥品調(diào)劑模式，向個體化給藥、藥學(xué)監(jiān)護及用藥教育等臨床藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致臨床藥師的缺口越來越大。臨床藥學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)已成為各高等院校的重要任務(wù)之一，但由于國內(nèi)臨床藥學(xué)專業(yè)開設(shè)較晚，整體培養(yǎng)方案尚不完善，我國臨床藥學(xué)高等教育的發(fā)展尚處于不成熟階段[2-3]。一方面，每年的臨床藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生相對較少，目前我國僅有51所高校開設(shè)臨床藥學(xué)本科專業(yè)，29所高校開設(shè)臨床藥學(xué)研究生專業(yè)。大部分高校培養(yǎng)出的藥學(xué)人才依然偏重化學(xué)、藥物研發(fā)及理論知識，其臨床基礎(chǔ)理論知識及實踐相對缺乏，不能完全勝任臨床藥師一職；另一方面，我國沒有建成健全的臨床藥師培養(yǎng)體制，既缺乏類似美國Pharm.D課程的高等藥師教育，也沒有權(quán)威的執(zhí)業(yè)資格考核，缺乏藥學(xué)教育專業(yè)認證體系。雖然，行業(yè)內(nèi)的衛(wèi)生管理部門臨床藥師培訓(xùn)已開展十余年，也頗具成效，但究其本質(zhì)只是職業(yè)繼續(xù)教育，并不是注冊藥師的職業(yè)準入教育，受眾面較窄[4]。因此，藥學(xué)高等教育作為入門級系統(tǒng)性藥學(xué)教育則顯得更為重要，而以培養(yǎng)具有專業(yè)素養(yǎng)、實踐能力及創(chuàng)新意識的現(xiàn)代藥師型人才為目標的藥學(xué)專業(yè)課程改革已刻不容緩。

2 臨床思維導(dǎo)向的藥學(xué)專業(yè)課程設(shè)置

2.1 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)

醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)是以概率論和數(shù)理統(tǒng)計為基礎(chǔ)，對臨床醫(yī)學(xué)研究的大量數(shù)據(jù)進行收集、整理及統(tǒng)計分析的一門課程，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、生物信息等各個醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課之一，但未納入藥學(xué)類專業(yè)的培養(yǎng)方案。實際工作中，臨床藥師進入臨床后需要學(xué)習(xí)大量醫(yī)學(xué)指南和醫(yī)學(xué)類臨床研究論文，包括Ⅰ～Ⅳ期臨床試驗和各類觀察性研究。此外，臨床藥師開展基礎(chǔ)及臨床科研工作時，也會涉及許多研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析，而薄弱的統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)會嚴重影響實際工作的開展[5]。因此，醫(yī)藥院校很有必要在藥學(xué)本科或研究生課程中加入醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)相關(guān)課程，為學(xué)生普及臨床醫(yī)學(xué)研究中的相關(guān)統(tǒng)計學(xué)概念，并講授統(tǒng)計學(xué)工具軟件的基本操作與運用。這不僅是藥師型人才的必備技能，對其他研究型藥學(xué)人才及應(yīng)用型藥學(xué)人才的培養(yǎng)也有所裨益。

2.2 循證藥學(xué)

循證藥學(xué)源于循證醫(yī)學(xué)，是臨床藥師在藥學(xué)實踐中，通過檢索臨床證據(jù)，評價證據(jù)，進而綜合臨床實際情況，向醫(yī)生推薦適宜的用藥方案，后續(xù)通過用藥監(jiān)護，評價治療效果，持續(xù)改進的臨床藥學(xué)工作模式，目的是促進臨床治療的科學(xué)合理用藥。臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)工作中應(yīng)用循證藥學(xué)的方法，可以提高藥物治療方案的合理性和科學(xué)性，增強醫(yī)師、患者對臨床藥師的信任感，從而有效提升臨床藥學(xué)服務(wù)水平[6]。藥學(xué)教育中適時引入循證藥學(xué)理念，加強循證藥學(xué)教育，不僅可使學(xué)生在臨床藥物運用決策上有證可循，有助于其與患者和醫(yī)生的有效溝通，而且可促使其在檢索-分析-總結(jié)文獻的過程中，熟悉當前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的治療熱點和前沿，增加專業(yè)知識儲備，提高藥學(xué)職業(yè)素養(yǎng)。

2.3 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)(Translational Medicine)是將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和臨床治療連接起來的一種新的思維方式，以臨床需求為導(dǎo)向，引導(dǎo)基礎(chǔ)科研成果的臨床應(yīng)用，促進兩者的交叉融合，以此提高醫(yī)療總體水平。藥學(xué)是一門具有鮮明轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)特征的學(xué)科，遵循經(jīng)典的臨床-基礎(chǔ)-臨床的研究軌跡，但多數(shù)藥學(xué)研究生缺乏對醫(yī)藥轉(zhuǎn)化的深入認識和正確理解，對藥學(xué)科研工作片面理解為論文發(fā)表，而與藥學(xué)服務(wù)的實際工作嚴重脫節(jié)，導(dǎo)致藥師專業(yè)能力不足，醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科發(fā)展后繼乏力[7]?；谵D(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的特點優(yōu)化藥學(xué)高等教育的課程安排，可使學(xué)生能夠更深刻地理解臨床實際與藥學(xué)科研的雙向互動關(guān)系[8]。讓學(xué)生充分認識到藥學(xué)研究的第一步是對有價值臨床線索的收集、分析和提取，通過選擇合理的科學(xué)方法和技術(shù)手段，構(gòu)建與臨床切入點相對應(yīng)的具體方案，以實現(xiàn)臨床需求和基礎(chǔ)研究的有機結(jié)合。同時，結(jié)合轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的藥學(xué)教育還有助于培養(yǎng)藥學(xué)生與臨床團隊的合作意識，為今后的臨床藥師“下臨床”奠定基礎(chǔ)。

2.4 病例教學(xué)

藥學(xué)是一門實用性非常強的應(yīng)用型學(xué)科，傳統(tǒng)的照本宣科式教學(xué)很難調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，教學(xué)效果較差。例如，華法林作為經(jīng)典的抗凝藥物，價格低廉、應(yīng)用范圍廣，但藥物相互作用多，個體差異大?！端幚韺W(xué)》教材中僅簡單提及了華法林可經(jīng)細胞色素P450酶系代謝，合用肝藥酶誘導(dǎo)劑、肝藥酶抑制劑或血漿蛋白結(jié)合率高的藥物均會影響其抗凝效果，但以填鴨式教學(xué)法灌輸上述知識點，學(xué)生很難牢固掌握晦澀的理論與知識，對藥物相互作用的概念也無法融會貫通，在臨床工作中更不能解決實際問題。若以真實的抗凝病例為基礎(chǔ)，舍棄病例中大量無效信息，教師提煉經(jīng)典的藥物治療經(jīng)過，構(gòu)建傾向于藥物相互作用(如華法林與三唑類抗真菌藥物聯(lián)用后，患者出現(xiàn)瘀斑、牙齦出血等癥狀)、個體化用藥(如快代謝型患者的INR值偏低)、不良反應(yīng)(如出現(xiàn)黑便、尿隱血+++、足底皮膚變黑等)等不同方向的標準病例模型，再通過組織典型病例討論，鼓勵學(xué)生積極思考，主動尋求答案，則可加深其對相關(guān)知識點的理解和認知，也有助于提高學(xué)生解決臨床實際問題的技能[9-10]。在專業(yè)課的理論教學(xué)中，教師靈活運用病例教學(xué)，以此作為系統(tǒng)知識的有益補充，將有助于臨床醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、臨床藥物治療學(xué)整體知識體系的建立與完善。

2.5 臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)

眾所周知，臨床科室的轉(zhuǎn)輪實習(xí)對于臨床藥師的培養(yǎng)至關(guān)重要，但目前大部分高校的臨床藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)仍然采用簡單的“臨床醫(yī)學(xué)+藥學(xué)”模式。學(xué)生的臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)階段由臨床醫(yī)生負責(zé)，納入常規(guī)醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)，但很多帶教醫(yī)生對臨床藥師的重要性和特殊性認識不清，不了解培養(yǎng)重點，把藥學(xué)生當醫(yī)學(xué)生教，過于強調(diào)疾病診斷，導(dǎo)致學(xué)生反饋收獲甚少[11]。2006年1月，原國家衛(wèi)計委首批臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)試點基地正式啟動，經(jīng)過10年的努力，已取得了較為豐富的教學(xué)經(jīng)驗，更為切合臨床需求。目前，我國尚無臨床藥學(xué)教育的專業(yè)認證體系，可考慮將臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)納入臨床藥學(xué)專業(yè)的畢業(yè)實習(xí)，建立新的畢業(yè)實習(xí)模式——通科培訓(xùn)+?？婆嘤?xùn)，最后授予考核合格者規(guī)培證書。同時，借鑒住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的做法，相關(guān)部門可將規(guī)培合格證書作為臨床藥師申報中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的必備條件，以健全我國的臨床藥學(xué)教育專業(yè)認證體系。

臨床實習(xí)實施導(dǎo)師組負責(zé)制，由具有豐富教學(xué)經(jīng)驗的臨床藥師和臨床醫(yī)師組成。通科培訓(xùn)主要是訓(xùn)練藥學(xué)服務(wù)的基本技能，包括處方和醫(yī)囑審核的能力、與醫(yī)療團隊及患者良好溝通的技能、抗感染藥物PK/PD理論、個體化給藥的方法及原則、特殊人群藥物治療管理等藥學(xué)服務(wù)綜合能力，需輪轉(zhuǎn)的科室包括檢驗科、藥學(xué)部、感染科或呼吸科等。專科培訓(xùn)為第二階段，主要是為已完成通科培訓(xùn)的臨床藥師提供不同?？祁I(lǐng)域的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)技能培訓(xùn)，學(xué)員可選擇2～3個國家衛(wèi)健委認定的臨床藥師培訓(xùn)專業(yè)進行實習(xí)[12]。每一階段的培訓(xùn)都有詳細的教學(xué)大綱和指標要求，學(xué)生需要按時提交各環(huán)節(jié)的量化作業(yè)，并通過相應(yīng)的理論和實踐技能考核，方能獲得規(guī)培證書。與以往的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)分段實習(xí)、互不關(guān)聯(lián)不同，構(gòu)建臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)模式的藥學(xué)專業(yè)實習(xí)體系，能夠?qū)⒒A(chǔ)的醫(yī)藥學(xué)知識學(xué)習(xí)與實際的合理用藥工作充分結(jié)合起來，讓學(xué)生學(xué)以致用、活學(xué)活用，提高藥師型人才培養(yǎng)的效率和質(zhì)量，以期實現(xiàn)課堂和職場的“無縫對接”，縮短學(xué)生的職業(yè)適應(yīng)期。