滕 鵬 魏小雨 陳馨淇 邵建文 張賽一*

（南京醫(yī)科大學(xué) 江蘇·南京 211166）

醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要基石[1]。黨的十八大以來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育蓬勃發(fā)展，為衛(wèi)生健康事業(yè)輸送了大批高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。臨床實(shí)踐技能教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者具備崗位勝任力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由于臨床實(shí)踐技能操作要點(diǎn)多、過(guò)程規(guī)范嚴(yán)，學(xué)習(xí)者在較短時(shí)間內(nèi)很難深刻理解和熟練掌握。近來(lái)，基于視頻技術(shù)的教學(xué)方法在臨床技能訓(xùn)練中逐步受到青睞，其原因在于視頻資料可以準(zhǔn)確清晰地還原學(xué)習(xí)者的訓(xùn)練過(guò)程，通過(guò)回看加深其對(duì)實(shí)踐技能操作流程的記憶，其次視頻技術(shù)允許教師和學(xué)習(xí)者之間的交互式評(píng)價(jià)可以遠(yuǎn)程進(jìn)行，在評(píng)價(jià)時(shí)間上有了更多的靈活度。研究顯示，基于視頻技術(shù)的教學(xué)方法已經(jīng)在體格檢查、醫(yī)患溝通、外科基本操作等臨床基本技能在醫(yī)學(xué)院校中得到廣泛使用。下面就視頻技術(shù)在臨床訓(xùn)練場(chǎng)景中的具體應(yīng)用予以闡述。

1 美國(guó)醫(yī)學(xué)院?；阡浵窦夹g(shù)的體格檢查訓(xùn)練[2]

二十世紀(jì)八十年代，美國(guó)醫(yī)學(xué)院校普遍存在一個(gè)教學(xué)難題即如何通過(guò)一種信度、效度及效率都高的方式來(lái)評(píng)估學(xué)生在臨床見習(xí)及實(shí)習(xí)中的體格檢查技能。當(dāng)時(shí)，臨床專業(yè)的學(xué)生均采用大班級(jí)授課，教師數(shù)量和時(shí)間、教學(xué)設(shè)備以及其他一些所需教學(xué)資源的限制進(jìn)一步加重了這一問(wèn)題。為了解決上述問(wèn)題，一種基于錄像帶的評(píng)價(jià)方法被用于評(píng)估美國(guó)密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床二年級(jí)學(xué)生的體格檢查臨床技能。其具體實(shí)施方法是在體格檢查操作訓(xùn)練考核時(shí)，學(xué)生被分為三人一組，他們輪流扮演醫(yī)生、病人、錄像師三個(gè)角色，每位學(xué)生的體格檢查操作過(guò)程都要求被錄制到。每組中的三位同學(xué)在回顧錄像時(shí)需使用標(biāo)準(zhǔn)檢核表來(lái)評(píng)估他們自己以及同伴的操作表現(xiàn)。教職工在回顧學(xué)生錄像時(shí)也使用相同檢核表來(lái)評(píng)價(jià)他們的操作表現(xiàn)。

這種錄像技術(shù)的評(píng)價(jià)方法有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）學(xué)生通過(guò)扮演病人替代標(biāo)準(zhǔn)化病人，使得在教學(xué)日程安排和評(píng)價(jià)機(jī)會(huì)有了更多的靈活度和便捷性。（2）技術(shù)人員可以運(yùn)行和監(jiān)控錄像場(chǎng)景，確保了錄像資料的完整性。（3）教師能自由支配時(shí)間來(lái)審核考試過(guò)程，提高了考核質(zhì)量。（4）基于檢核表的自評(píng)互評(píng)方式為同學(xué)們的體格檢查操作表現(xiàn)提供了客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

上述訓(xùn)練考核方式也存在以下不足：（1）學(xué)生由于缺乏統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)，在扮演病人時(shí)對(duì)某一疾病癥狀和體征的演繹很難達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的程度。（2）基于檢核表的自評(píng)互評(píng)方式無(wú)法有效控制評(píng)分者的主觀隨意性即觀察者間和觀察者內(nèi)評(píng)分的可靠性難以把控。

2 荷蘭醫(yī)學(xué)院?；谝曨l技術(shù)的醫(yī)患溝通考核[3]

二十一世紀(jì)初，荷蘭醫(yī)生數(shù)量已滿足不了國(guó)內(nèi)民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，這促使荷蘭政府通過(guò)增加醫(yī)學(xué)院校的招生人數(shù)來(lái)解決醫(yī)生短缺的問(wèn)題。為了確保畢業(yè)生的培養(yǎng)質(zhì)量，阿姆斯特丹大學(xué)提出一種計(jì)算機(jī)化的客觀結(jié)構(gòu)化視頻考試(OSVE)方法，此方法首先在該校溝通技能課程進(jìn)行試點(diǎn)，主要通過(guò)對(duì)學(xué)生們的病史采集，突發(fā)壞消息和決策這三種案例問(wèn)題進(jìn)行定量測(cè)量，來(lái)了解他們掌握溝通技能的情況。在考試過(guò)程中，學(xué)生們通過(guò)觀看標(biāo)準(zhǔn)化視頻案例即提前錄制的醫(yī)患互動(dòng)錄像，在結(jié)束觀看后對(duì)錄像中的問(wèn)題進(jìn)行書面作答，該考試著重測(cè)試學(xué)生識(shí)別溝通技能，理解技能含義，提供替代溝通方法的能力。

OSVE評(píng)估方法的優(yōu)勢(shì)在于：（1）標(biāo)準(zhǔn)化視頻案例可向考生展示相同模擬醫(yī)療環(huán)境中的溝通行為，確保了考試內(nèi)容的一致性。（2）基于計(jì)算機(jī)OSVE的考核可以集成不同的媒體資源，如視頻、音頻、語(yǔ)言記錄、問(wèn)題和答案，豐富了考試內(nèi)容。（3）考試時(shí)，學(xué)生根據(jù)自己節(jié)奏獨(dú)立進(jìn)行交互式地程序操作和視頻觀閱，構(gòu)建了一種客觀結(jié)構(gòu)化的視頻考試方案。（4）OSVE可以在較短時(shí)間內(nèi)為大量學(xué)生提供同時(shí)考試，提高了考試組織效率。

同時(shí)它存在的問(wèn)題有：（1）這種考試模式需要給每位學(xué)生至少配備一名模擬患者和一名評(píng)估者，在一定程度上增加了組織考試的難度。（2）評(píng)估者之間和評(píng)估者自身的主觀因素導(dǎo)致評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)的不一致，進(jìn)一步降低了考試分?jǐn)?shù)的可信度。（3）每位學(xué)生遇到的模擬病人和需要回答的問(wèn)題都是不變的，這種考站設(shè)置方式不能真實(shí)反映考生水平。

3 英國(guó)醫(yī)學(xué)院?；谝曨l記錄的醫(yī)患溝通同行自評(píng)互評(píng)反饋[4]

英國(guó)哥倫比亞大學(xué)肯德爾教授在其發(fā)表的文章中探討了基于視頻的同伴反饋的可接受性和可行性。參與研究的5名風(fēng)濕科醫(yī)生每人需提供與4位病人進(jìn)行溝通的視頻，通過(guò)使用五分量表法來(lái)評(píng)估同行的視頻，參與者可以在視頻的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行注釋并提供合理建議。研究要求五位醫(yī)生需回顧自己以及同伴與4位病人交流的視頻并完成自我反饋，系統(tǒng)實(shí)時(shí)記錄參與醫(yī)生針對(duì)自我以及同行的反饋。

基于視頻的遠(yuǎn)程評(píng)價(jià)模式具備以下優(yōu)勢(shì)：（1）評(píng)價(jià)者在醫(yī)患交流期間，不會(huì)對(duì)溝通雙方產(chǎn)生任何肢體或言語(yǔ)上的干預(yù)，使得雙方接觸更加自然真實(shí)。（2）被評(píng)價(jià)者可以通過(guò)回看錄制的視頻而不是依賴單純記憶來(lái)解釋評(píng)價(jià)者的評(píng)論，使得評(píng)價(jià)的對(duì)錯(cuò)與否有據(jù)可查。（3）評(píng)價(jià)者與被評(píng)價(jià)者允許異地異時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，增加了評(píng)價(jià)的自由度和靈活性。（4）系統(tǒng)保存評(píng)價(jià)記錄，可以滿足后續(xù)的審查需要。（5）評(píng)價(jià)者通過(guò)反復(fù)觀看為自我評(píng)價(jià)和反思實(shí)踐提供了更多的可能。

然而該模式也存在潛在挑戰(zhàn)：（1）醫(yī)生同行可能不愿分享與患者的溝通視頻，而該方式也被視為剝奪了評(píng)價(jià)者與被評(píng)價(jià)者現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)交流的機(jī)會(huì)。（2）被評(píng)價(jià)者無(wú)法深入理解評(píng)價(jià)者的批評(píng)，這種當(dāng)面的評(píng)價(jià)方式可以幫助他們更好地解決和改進(jìn)問(wèn)題。（3）異步評(píng)價(jià)延遲了對(duì)被評(píng)價(jià)者的反饋，降低了反饋的及時(shí)性和潛在有效性。（4）病人或醫(yī)生出于對(duì)隱私的保護(hù)，可能不喜歡被記錄。

4 中國(guó)醫(yī)學(xué)院?；谝曨l記錄的體格檢查學(xué)生自評(píng)互評(píng)訓(xùn)練

每年，南京醫(yī)科大學(xué)平均有1000多名的臨床專業(yè)三年級(jí)學(xué)生要同時(shí)學(xué)習(xí)《診斷學(xué)》和《外科學(xué)總論》的課程。為解決臨床實(shí)踐教學(xué)中的師生配比不足、教師工作量大、課外學(xué)生無(wú)法得到訓(xùn)練等問(wèn)題，我校開發(fā)了一款針對(duì)臨床實(shí)踐技能的訓(xùn)練評(píng)價(jià)系統(tǒng)。在前期，團(tuán)隊(duì)為研究該平臺(tái)的教學(xué)實(shí)用性[5]進(jìn)行了的教學(xué)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)使用系統(tǒng)的研究組的體格檢查技能分?jǐn)?shù)要明顯高于對(duì)照組。同時(shí)，在理論知識(shí)考試中，研究組的成績(jī)也高于對(duì)照組，這說(shuō)明系統(tǒng)不僅可以提高學(xué)生的體格檢查技能，還能提高其臨床技能理論知識(shí)水平。

該系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在于學(xué)生可以自主預(yù)約訓(xùn)練項(xiàng)目，預(yù)約審核通過(guò)后可獲得訓(xùn)練場(chǎng)地、教學(xué)模具和器械進(jìn)行自主訓(xùn)練。該系統(tǒng)采用教師評(píng)價(jià)、學(xué)生自評(píng)、同伴互評(píng)、系統(tǒng)評(píng)分等多元化的考核評(píng)價(jià)方式，解決了教師帶教、評(píng)價(jià)時(shí)間不足的問(wèn)題，提高了學(xué)習(xí)、評(píng)價(jià)的效率，同時(shí)還培養(yǎng)了學(xué)生自我評(píng)價(jià)和評(píng)價(jià)他人的能力意識(shí)。

然而，該平臺(tái)也存在如下問(wèn)題：（1）由于學(xué)生和教師在教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)上存在理解差異，學(xué)生評(píng)價(jià)、同伴評(píng)價(jià)難以完全替代教師評(píng)價(jià)。（2）日常訓(xùn)練如果沒(méi)有教師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，將無(wú)法保證訓(xùn)練流程的規(guī)范性。

5 小結(jié)

通過(guò)對(duì)臨床技能訓(xùn)練過(guò)程進(jìn)行視頻記錄以及基于視頻技術(shù)的客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試，為臨床實(shí)踐技能教學(xué)考核提供了一種全新模式，這種高效配置臨床教學(xué)資源的技術(shù)，提高了訓(xùn)練考核的效率與質(zhì)量。但不可否認(rèn)的是目前視頻技術(shù)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用存在軟硬件設(shè)備昂貴、師生接受度不高（涉及隱私、評(píng)價(jià)角色轉(zhuǎn)換）、設(shè)備的便攜性應(yīng)用效果不佳、對(duì)視頻傳輸、存儲(chǔ)要求高等問(wèn)題有待繼續(xù)完善。但我們相信隨著科技的不斷發(fā)展和國(guó)家對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的日益重視，這些問(wèn)題都會(huì)隨之化解，期待視頻技術(shù)在臨床技能教學(xué)中的普及開展。