徐凱，張京城，徐世波，王成

（1.皖南醫(yī)學院 研究生學院，安徽 蕪湖 241002；2.安徽醫(yī)科大學 研究生學院，安徽 合肥 230032；3.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院 膽胰外科，安徽 合肥 230000）

全胰切除術（total pancreatectomy，TP）合并胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）和遠端胰體尾切除術（distal Pancreatectomy，DP）的手術步驟。切除范圍包括全部胰腺、十二指腸及部分空腸、膽囊及膽總管、胃竇及幽門，乃至脾臟，手術極其雜復雜。由于胰腺被完整切除，不需要行胰腸吻合，避免了術后胰瘺的發(fā)生，可以最大程度地降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。自1954年Ross[2]應用TP治療胰腺癌以來，70年代以后國內(nèi)外已有多組TP病例報道，并逐漸證明在特定的患者中施行TP是安全可行的[3]?，F(xiàn)分析2018年1月至2020年12月本中心開展的11 例全胰切除術病例，探討TP治療胰腺良、惡性疾病的應用指征、安全性和可行性，總結臨床經(jīng)驗。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組11 例行全胰切除術患者，其中男9 例，女2例；平均年齡（57.8±10.1）歲。首發(fā)臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛8例，皮膚鞏膜黃染2例，進行性消瘦1例。腫瘤標志物CA199升高4例。既往高血壓病史1例，糖尿病史4例，心臟支架置入術后1例，新輔助化療后1例。術前B超、CT、MRI檢查懷疑慢性胰腺炎（圖1）、胰管結石的3 例，胰腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的1 例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的1例，胰腺癌的6例?；颊呒?或家屬均簽署手術知情同意書?；颊咝g前情況詳見表1。

表1 本組11例TP患者術前診斷和術后病理情況

圖1 1例典型的慢性胰腺炎病例

1.2 手術方法

一期TP（包括計劃性和非計劃性TP）10 例，二期TP 1例。

一期計劃性TP：常規(guī)行整塊胰腺的切除：Kocher手法游離十二指腸及胰頭部，解剖出腸系膜上動脈根部，在胰腺下緣解剖腸系膜上靜脈，沿腸系膜上靜脈入路仔細游離胰腺下緣，打通胰腺門靜脈間隙，貫穿胰后隧道。解剖肝十二指腸韌帶，解剖出肝總動脈，離斷胃右動脈和胃十二指腸動脈，見腹腔干、腸系膜上動靜脈、門靜脈、下腔靜脈等無明顯腫瘤累及，完成探查。自左向右游離胰腺體尾部，分離并切斷脾周圍韌帶，游離胰尾部，繼續(xù)游離胰體部，靠近脾動、靜脈根部結扎并切斷脾動、靜脈。繼續(xù)向胰頭部游離，結扎并切斷胰十二指腸下動、靜脈，完整切除胰腺。距空腸殘端5.0 cm處的空腸壁縱行切開一個1.5 cm裂口，切口腸管對系膜緣全層，4-0可吸收縫線間斷縫合肝總管及空腸全層，完成膽腸吻合。距膽腸吻合口50 cm處縱形切口空腸壁，置入吻合器荷包縫合固定，打開胃殘段，置入管狀吻合器與空腸行胃后壁-空腸側側吻合，并用4-0可吸收縫線間斷縫合吻合口一圈加固，完成消化道重建。

一期非計劃性TP：常規(guī)行PD術，術中離斷胰頸后，切緣送術中冰凍，若多次胰腺切緣送冰凍病理學檢查為陽性，行TP術。

二期TP：保留脾臟的胰體尾切除術后，胰頭部新發(fā)腫瘤，再行PD。

1.3 術后管理

患者術后常規(guī)予以消炎、補液、抑酸抑酶、保肝及營養(yǎng)支持等治療，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素，抑制消化液分泌；預防性使用抗生素48 h，若期間出現(xiàn)發(fā)熱，復查血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞增高，先經(jīng)驗性使用抗生素，后根據(jù)引流液細菌培養(yǎng)結果，繼續(xù)針對性抗感染治療。術后持續(xù)泵入胰島素（2 U/h，隨血糖調(diào)節(jié)），監(jiān)測血糖，血糖控制在5～10 mmol/L。術后第4天經(jīng)空腸營養(yǎng)管給予糖鹽水，胰島素泵調(diào)整血糖，第5天經(jīng)營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，患者恢復正常進食后改為皮下注射胰島素，口服米曲菌胰酶片，正餐時隨餐給予胰酶片3～4萬單位，輔餐時隨餐給予1～2萬單位，并根據(jù)效果增減劑量及選擇性加用質(zhì)子泵抑制劑。

1.4 隨訪

通過門診或電話進行隨訪，出院后每3 個月隨訪1次，時間截至2021年4月10日。術后3個月及6個月行影像學（腹腔彩超、腹部增強CT、或MRI）及腫瘤標志物檢查，了解有無腫瘤復發(fā)、轉移。

2 結果

2.1 術中情況及術后病理

11 例行全胰切除患者中，1 例為二期TP，10 例為一期TP。一期TP患者中8 例在開腹下完成，平均手術時間（443.1±94.3）min，平均術中出血量（737.5±665.3）mL，平均術后住院時間（17.8±5.9）d。2 例在腹腔鏡下完成手術，平均手術時間470 min，平均術中出血300 mL，平均術后住院15.5 d。

術后病理：慢性胰腺炎3例，胰腺導管腺癌4例，胰腺黏液癌2 例，胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤1 例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例。伴神經(jīng)侵犯2例，淋巴結轉移1例。具體見表1。

2.2 術后近期并發(fā)癥

1例術后發(fā)生胃十二指腸動脈殘端出血，經(jīng)介入治療后好轉。其余術后未出現(xiàn)胃排空障礙、腹腔感染、消化道出血、膽漏等嚴重并發(fā)癥。

2.3 術后隨訪

術后2 年內(nèi)3 例死亡，均為胰腺導管腺癌患者。術后生活質(zhì)量與術前比較：食欲增加5例；腹痛、腰背疼痛減少7例；體重增加3例；焦慮情況好轉7例。5例患者術后發(fā)生脆性糖尿病，經(jīng)長效+短效胰島素調(diào)整后基本穩(wěn)定，8例獲得隨訪的患者每日胰島素總量平均（31.27±4.79）U。4例術后發(fā)生腹瀉，經(jīng)藥物保守治療后好轉。

3 討論

胰十二指腸切除術和遠端胰體尾切除術作為治療胰頭部和胰體尾部良惡性疾病的傳統(tǒng)術式，其療效也在臨床中得到了充分的肯定，而術后胰瘺的發(fā)生卻影響著高達40%的患者[4]。起初，TP用于治療胰腺癌，后來是為了避免胰瘺相關的術后并發(fā)癥[5]。但由于當時圍術期管理落后，永久性內(nèi)外分泌功能缺失導致胰源性糖尿病和營養(yǎng)不良，嚴重影響著患者的遠期生活質(zhì)量及預后。在過去幾十年中，大多數(shù)外科醫(yī)師都很少采用TP。近年來，隨著外科手術技術的發(fā)展，新型胰島素治療方案及給藥裝置的引入和胰酶制劑的替代治療，TP在治療胰腺疾病的安全性和療效方面取得了明顯的進步。

目前，關于TP的適應證尚無統(tǒng)一標準，根據(jù)目前相關文獻，主要應用于以下幾種[6-7]：（1）多灶性導管內(nèi)乳頭狀瘤；（2）多中心或廣泛浸潤型胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；（3）胰腺癌（胰腺頸體部癌和全胰癌、術中胰頸切緣陽性需擴大胰腺切除范圍、部分胰腺切除術后剩余胰腺仍有異常）；（4）疼痛嚴重影響生活質(zhì)量的慢性胰腺炎等。本組6例胰腺癌：1例胰頭癌侵犯脾動脈主干，1 例胰體尾癌侵犯胃十二指腸動脈，1 例術中多次胰腺切緣送冰凍病理學檢查為陽性，1例除局部胰腺癌外胰腺其他部位同時有惡性腫瘤存在，1例經(jīng)新輔助放化療后胰腺癌獲得降期，行TP能夠達到R0切除，1例保留脾臟的胰體尾切除術后，胰頭部新發(fā)腫瘤，再行PD。3 例慢性胰腺炎患者術前胰腺內(nèi)外分泌功能不同程度地喪失，出現(xiàn)腹瀉、糖尿病，伴胰腺多發(fā)鈣化、胰管擴張伴結石、腫瘤指標升高合并梗阻性黃疸，TP不但切除了本身沒有功能的胰腺器官，解決了患者長期的疼痛，還避免了癌變的發(fā)生。本組1例二期TP患者為主胰管型IPMN，第一次行保留脾臟的胰體尾切除術，術中冰凍切緣低級別上皮內(nèi)瘤變，術后3 個月出現(xiàn)梗阻性黃疸，行PD術后病理證實胰頭部中分化導管腺癌?；熜Ч患?，6個月后死亡，胰頭部腫瘤是新發(fā)還是微小IPMN病灶惡變引起，值得深思。目前對于IPMN是否要保證切緣陰性存在爭議[8]。本團隊認為對于主胰管型的IPMN，術前和術中應盡量排查是否合并主要病灶以外的微小病灶，必要時術中可輔助應用超聲和膽道鏡進一步檢查。

一項歐洲的前瞻性多中心研究顯示，TP并發(fā)癥的發(fā)生率為25%，住院病死率為5%[9]。國內(nèi)靳大勇等[10]報道TP術后的并發(fā)癥發(fā)生率為57.1%。本組TP術后僅1 例發(fā)生術后出血，無圍術期死亡病例，均低于文獻報道，這可能與本組選擇的病例病期較早有關。本組行全胰切除的胰腺癌患者術后隨訪無腫瘤復發(fā)、轉移，提高了R0 切除率，而且，也在一定程度上避免了常規(guī)PD和DP術后胰瘺的發(fā)生及由此引發(fā)的大出血。內(nèi)外分泌功能方面，本組11例患者早期給予靜脈胰島素控制血糖，恢復進食后，內(nèi)分泌科協(xié)助調(diào)整胰島素劑型和劑量維持血糖，出院后5例血糖控制不佳，內(nèi)分泌科調(diào)整胰島素方案后，均控制穩(wěn)定。8 例患者的術后生活質(zhì)量較術前有所改善，均出現(xiàn)不同程度的食欲增加和營養(yǎng)狀況改善，腹痛、腰背痛和焦慮明顯減輕。本組行腹腔鏡全胰切除的2 例患者，術中出血量更少，術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后住院時間更短。1例患者出院后因依從性差未按照醫(yī)囑口服胰酶片，導致了長期的腹瀉。因此，術前充分評估患者的心理狀態(tài)及家庭情況，長期的密切監(jiān)測、良好的依從性是TP術后患者內(nèi)外分泌功能不全管理的關鍵。

綜上所述，TP或LTP手術是安全可行的，TP手術創(chuàng)傷大，對術后生活質(zhì)量的影響也大，因此，應嚴格掌握適應證，尤其對于胰腺良性病變更應慎重選擇該術式。術后需加強對患者的健康教育、對其服藥依從性進行監(jiān)督，以提高遠期生活質(zhì)量。但本研究中病例數(shù)較少，隨訪時間較短，尚無法充分評價其臨床應用意義以及對患者遠期生存的影響。因此，還需要大樣本的臨床研究來進一步探討。