漆瞻，陳龍，申偉文，張偉，

（1.西南醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬簡陽市人民醫(yī)院 肝膽外科，四川成都 641400）

自1991 年Reich等[1]完成第1 例腹腔鏡肝切除術(shù)以來，已有30年歷史，腹腔鏡肝切除術(shù)具有顯微視野、術(shù)野清晰、操作精細等特點，符合精準肝臟外科的現(xiàn)代理念[2]，因此獲得了飛速發(fā)展。但是腹腔鏡半肝切除術(shù)因其對斷肝平面的掌控和深部脈管的顯露處理方面的技術(shù)難度，仍僅在少數(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)學(xué)中心中開展。目前對于腹腔鏡左半肝切除術(shù)應(yīng)用較多的術(shù)式為經(jīng)前入路，即足側(cè)向頭側(cè)進行操作。最近幾年，頭側(cè)入路、背側(cè)入路、混合入路等[3-5]亦有報道，各種術(shù)式均有一定的優(yōu)缺點。筆者團隊自開展腹腔鏡肝臟手術(shù)以來，經(jīng)過不斷探索實踐，總結(jié)出了一種腹腔鏡左半肝切除術(shù)的新術(shù)式，即“隧道法”腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)。本研究回顧分析我院39 例行腹腔鏡左半肝切除術(shù)患者的臨床資料，旨在探討“隧道法”腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)的安全性及可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年8 月至2021年4 月西南醫(yī)科大學(xué)附屬簡陽市人民醫(yī)院肝膽外科接受腹腔鏡左半肝切除術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)不同的手術(shù)操作方式分為兩組：“隧道法”腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)組（隧道法組）19例、經(jīng)前入路腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)組（前入路組）20例。所有病例術(shù)前肝功能均為Child-Pugh A級，均由科室團隊同一治療小組完成手術(shù)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組一般資料的比較

納入標準：（1）行上腹部增強CT+血管成像、磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查未發(fā)現(xiàn)血管和膽道變異；（2）術(shù)前肝功能Child-Pugh分級B級及以上；（3）其他重要臟器無嚴重器質(zhì)性病變；（4）無嚴重肝硬化和門脈高壓癥；（5）經(jīng)術(shù)前討論擬定手術(shù)方案為腹腔鏡左半肝切除術(shù)。

1.2 手術(shù)操作要點

1.2.1 體位及操作孔分布：麻醉成功后，取平臥位，呈“大“字形，可根據(jù)術(shù)中操作情況調(diào)整為頭高足低位。臍上1.0 cm切口穿入氣腹針，建立人工氣腹，壓力至13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入鏡頭。于劍突下1.0 cm切口、左鎖骨中線與肋緣交匯處下8 cm處0.5 cm切口、右鎖骨中線與肋緣交匯處下10.0 cm處1.2 cm切口、右側(cè)腋前線與肋緣交匯處下方0.5 cm切口，分別穿刺建立操作孔。具體穿刺孔位置可根據(jù)患者體型及術(shù)中具體情況做出相應(yīng)調(diào)整。主刀站于患者左側(cè)，第一助手站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者兩側(cè)大腿之間。

1.2.2 手術(shù)步驟

前入路組：（1）分離腹腔內(nèi)粘連，于第一肝門常規(guī)預(yù)置阻斷帶，采用Glisson蒂鞘外解剖法解剖出左肝蒂，用腔鏡切割閉合器離斷左肝蒂，或采用鞘內(nèi)解剖法解剖出門靜脈左支及肝左、中動脈，分別予以結(jié)扎離斷，膽管暫不離斷。左半肝呈缺血表現(xiàn)。（2）超聲刀離斷、結(jié)扎肝圓韌帶，離斷肝鐮狀韌帶至第二肝門處，向左離斷左冠狀韌帶、左三角韌帶，分離左肝與腹壁、網(wǎng)膜、胃間粘連。（3）于左右半肝分別線做標記，沿上述分界線用超聲刀分次離斷左半肝，合成夾及鈦夾結(jié)扎肝臟斷面所遇的血管。游離至第二肝門，分離出左肝靜脈，以腔鏡切割閉合器離斷左肝靜脈。

隧道法組：（1）分離腹腔內(nèi)粘連，于第一肝門常規(guī)預(yù)置阻斷帶，游離肝周韌帶，顯露左肝靜脈根部，從左肝靜脈根部的右側(cè)打開肝實質(zhì)向足側(cè)游離，在中肝靜脈和左肝靜脈之間建立肝上隧道。（2）于第一肝門處解剖出左肝蒂，緊貼左肝蒂右側(cè)，向頭側(cè)直視下建立肝下隧道，與肝上隧道貫通，用尿管通過隧道提拉左半肝（圖1）。（3）經(jīng)隧道通過腔鏡切割閉合器，第一槍離斷左肝蒂，第二槍離斷左肝靜脈，經(jīng)背側(cè)顯露中肝靜脈全程（圖2）。（4）再沿左右半肝缺血線及中肝靜脈組成的平面快速離斷肝臟，合成夾及鈦夾結(jié)扎肝臟斷面所遇的血管（圖3）。

圖1 遂道法組術(shù)中操作圖

1.3 觀察指標

兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、斷肝時間、斷肝出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥（主要包括出血、膽漏、肝功能衰竭、肺部感染、腹腔感染、胸腔積液）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隧道法組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、斷肝時間、斷肝出血量方面均低于前入路組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥：隧道法組4例，前入路組6 例，其中肺部感染、少量胸腔積液經(jīng)積極抗感染治療后痊愈，膽漏經(jīng)帶管保守治療后好轉(zhuǎn)。兩組在術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（見表2）。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后指標比較

3 討論

解剖性肝切除是精準肝切除理念中的核心技術(shù)，由日本學(xué)者Makuuchi等[6]于1985 年首次提出。1996年Azagra等[7]和Kaneko等[8]首次報道腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)后，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，此理念運用于腹腔鏡肝切除術(shù)中是目前趨勢。解剖性肝切除的關(guān)鍵是肝靜脈的顯露和處理，而在腹腔鏡左半肝解剖性肝切除術(shù)中，常常通過經(jīng)前入路方式顯露中肝靜脈及其分支，此方式有一定的缺點。因此筆者團隊經(jīng)過不斷探索實踐，提出了“隧道法”腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)。

3.1 前入路法和“遂道法”兩種腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)式的優(yōu)缺點

由于符合腹腔鏡從足-頭向的視野，經(jīng)前入路離斷肝實質(zhì)并顯露中肝靜脈及其分支在腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)中被廣泛使用，但是此方式離斷肝實質(zhì)時首先遇到肝中靜脈比較纖細的分支，容易損傷，一旦損傷便容易失去方向，在肝斷面上全程顯露肝中靜脈的難度將增大[3]。而且在切割分離肝實質(zhì)過程中，如果誤損傷肝中靜脈或右肝靜脈，出血很難控制[9]?！八淼婪ā备骨荤R解剖性左半肝切除術(shù)是以建立隧道，優(yōu)先離斷出入肝血管，確定切肝平面，快速離斷肝臟為核心技術(shù)的手術(shù)方式。目前現(xiàn)有的國內(nèi)外相關(guān)指南和共識中，針對解剖性腹腔鏡半肝切除的各種路徑仍有爭議，尤其是在斷肝前優(yōu)先離斷出肝血管不予以推薦，理由是流出道的阻斷可能增加斷肝出血，其原因為沒有持續(xù)阻斷左半肝入肝血管。本次研究結(jié)果顯示“隧道法”組在手術(shù)時間、出血量、斷肝時間、斷肝出血量方面均低于前入路組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

我們初步體會，此手術(shù)方式有以下優(yōu)點：（1）通過建立隧道，優(yōu)先離斷入肝血管可持續(xù)阻斷左半肝供血，針對中肝靜脈及屬支回流導(dǎo)致的出血，可通過降低中心靜脈壓來減少，因此同時離斷出肝血管是可行的。優(yōu)先離斷出入肝血管可以快速找到中肝靜脈全程，再結(jié)合入肝血流橫斷的缺血線便可以快速確定斷肝平面。（2）相較于經(jīng)前入路和其他手術(shù)方式通過缺血線斷肝，我們增加了中肝靜脈這個路標，相當于在兩條線之間確定的平面上斷肝，使切緣更精準，契合目前精準肝臟外科的現(xiàn)代理念。（3）我們通過隧道橫斷左肝蒂時無需解剖肝胃韌帶及臍靜脈韌帶，消除了因解剖臍靜脈韌帶來的潛在損傷左肝靜脈的風(fēng)險，同時也節(jié)約了時間。（4）該手術(shù)方式技巧要求不高、不需要腹腔鏡術(shù)中超聲和各種高級的斷肝器械均可以完成，操作簡單易于掌握。

3.2 筆者團隊的“隧道法”腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)操作經(jīng)驗

“隧道法”腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)由于改變了傳統(tǒng)的路徑及手術(shù)步驟，在實施該方法的過程中需注意：（1）如何安全地建立隧道是保證整個手術(shù)成功的關(guān)鍵，建立隧道分為兩個步驟，我們的體會是優(yōu)先建立肝上隧道，然后再建立肝下隧道，通過肝下隧道與肝上隧道貫通。建立隧道時，在安全的情況下隧道入口直徑盡可能大（約2 cm），滿足腹腔鏡能在隧道直視為宜。為此我們以肝上隧道入口的左側(cè)壁達左肝靜脈的右側(cè)緣，右側(cè)壁達中肝靜脈根部的左側(cè)緣，肝下隧道入口的右側(cè)壁達右肝蒂左側(cè)緣，左側(cè)壁達左肝蒂右側(cè)緣為標準。（2）建立肝上肝下隧道過程中，隧道后側(cè)壁始終緊貼尾狀葉平面展開，前側(cè)壁以臍裂靜脈為界，右側(cè)壁以中肝靜脈的左側(cè)緣為界，左側(cè)壁為臍靜脈韌帶。（3）隧道建立過程需在腹腔鏡全程直視下完成，應(yīng)特別注意避免臍裂靜脈損傷，找到臍裂靜脈后在其左側(cè)及深面繼續(xù)建立隧道，除常規(guī)降低中心靜脈壓和阻斷第一肝門減少出血外，這樣可以盡可能避免出血。（4）建立隧道過程中小的血管出血用超聲刀止血，盡量不要上止血夾，因為這樣可能會影響切割閉合器處理左肝蒂及左肝靜脈。（5）隧道建立完成后，用尿管提拉左半肝，切割閉合器無釘倉側(cè)放置在隧道，釘倉側(cè)在臍靜脈韌帶右側(cè)，此時應(yīng)注意切割閉合器的尖端離左肝靜脈有一定的安全距離，這樣可以避免損傷左肝靜脈。在離斷左肝蒂前，提前松開肝門阻斷帶，用切割閉合器臨時阻斷左肝蒂后觀察右肝有無缺血。橫斷左肝蒂時通過提拉隧道尿管，以保證切割閉合器不損傷矢狀部及中肝靜脈。（6）離斷左肝蒂后，用尿管提拉左半肝，繼續(xù)通過隧道離斷左肝靜脈，注意不要損傷中肝靜脈根部及膈肌。離斷左肝蒂及左肝靜脈后，從中肝靜脈根部向足側(cè)顯露中肝靜脈全程。（7）通過缺血線和中肝靜脈兩條線之間確定的平面上快速離斷肝實質(zhì)，此時特別注意保護Ⅴ段和Ⅷ段。我們的體會是左半肝向右前方翻轉(zhuǎn)后，通過該視角優(yōu)先看到的匯入中肝靜脈的血管為左半肝屬支，需離斷。若分辨困難，也可離斷肝實質(zhì)后再處理左半肝屬支。（8）對于常規(guī)建立隧道困難的病例，如第一二肝門有巨大腫瘤，可采取分段建立隧道，即第二肝門有腫瘤影響顯露可先建立肝下隧道離斷左肝蒂后再處理左肝靜脈，第一肝門有腫瘤影響顯露可先建立肝上隧道離斷左肝靜脈后再處理左肝蒂。對于腫瘤同時侵犯第一二肝門應(yīng)列為該手術(shù)方式的禁忌證。如左肝管有結(jié)石影響建立隧道或離斷左肝蒂，可打開左肝管取盡結(jié)石后，再行上述方法。

綜上所述，“隧道法”腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)安全、可行，且手術(shù)時間短、出血少，有望成為腹腔鏡左半肝切除的一種標準術(shù)式。但未來仍需要大樣本的研究進一步證實以便在臨床中推廣。