張成，安東均，馮金鴿，成鵬，楊林，王金濤，徐垚

（西安交通大學(xué)附屬咸陽市中心醫(yī)院，陜西 咸陽 712000，1.肝膽外科，2.護(hù)理部，3.麻醉科）

自Kehlet[1]首次提出加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念以來，ERAS目前已經(jīng)應(yīng)用于胃腸外科、肝膽胰外科等多個領(lǐng)域[2-5]，成為諸多外科圍手術(shù)期管理的共識。隨著微創(chuàng)與精準(zhǔn)外科技術(shù)的進(jìn)一步開展，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）在一些胰腺外科中心的普及[6-7]，一些大型臨床中心逐步將ERAS措施用于LPD圍手術(shù)期管理[8-9]。但需要注意的是，LPD涉及多個器官切除和復(fù)雜的消化道重建，手術(shù)難度極大，術(shù)后快速康復(fù)情況受多種因素的影響，簡單地套用某種路徑很難取得較好的臨床效果。本研究總結(jié)西安交通大學(xué)附屬咸陽市中心醫(yī)院肝膽外科2018年3月至2021年3月行LPD的臨床資料，就LPD圍手術(shù)期漸進(jìn)式ERAS實施情況分析報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院擬行LPD的112例患者做前瞻性研究?；颊吲R床表現(xiàn)為上腹部疼痛、腫塊或合并有黃疸，影像學(xué)（B超、CT、MRI）結(jié)合血清學(xué)腫瘤指標(biāo)檢查，明確診斷為胰腺頭頸部腫瘤或壺腹周圍癌，經(jīng)精準(zhǔn)評估后確定實施LPD。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）實施Whipple手術(shù)，消化道重建為Child方式；（2）完成LPD的R0根治術(shù)；（3）術(shù)后病理學(xué)診斷明確；（4）經(jīng)術(shù)前充分檢查和準(zhǔn)備報醫(yī)院倫理程序?qū)徟ㄅ枺?018-021）；（5）家屬與患者簽署知情同意，并能配合術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會健康情況（ASA）分級≥III級者；（2）肝功能Child-Pugh C級者；（3）依從性和精神心理狀態(tài)差的患者。

本研究對LPD圍手術(shù)期ERAS應(yīng)用采取一種漸進(jìn)式推進(jìn)方法：對擬施行LPD治療的患者按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)入選112例，患者全部采取ERAS術(shù)前及術(shù)中處理措施，然后按照術(shù)后退出ERAS模式的標(biāo)準(zhǔn)，退出ERAS模式23例：（1）LPD手術(shù)進(jìn)行時間＞330 min；（2）術(shù)中出血量＞300 mL；（3）麻醉復(fù)蘇30 min的Aldrete評分＜10分；（4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺質(zhì)地較軟；（5）主胰管直徑≤3 mm；（6）LPD中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。剩余的89例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為兩組：全程ERAS處理組（45例）和術(shù)后常規(guī)處理組（44例）。

1.2 圍手術(shù)期處理方法

術(shù)前及術(shù)中的處理：（1）術(shù)前主管醫(yī)師需要進(jìn)行個體化教育，向患者及家屬介紹LPD創(chuàng)傷小、痛苦少，評估患者的手術(shù)耐受程度，告知其需要配合的措施，責(zé)任護(hù)土同時做好做心理護(hù)理，觀測術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)及合并癥處理情況，消減患者的焦慮緊張情緒造成的心理壓力，以降低術(shù)前的心身應(yīng)激指標(biāo)。加劇患者思想顧慮及對其康復(fù)無益的信息無需告知患者本人，但必須向重要家屬講透徹。（2）入院時即半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d全流質(zhì)飲食。術(shù)晨自行排空腸道或清潔灌腸。麻醉前2～6 h可進(jìn)食清淡流質(zhì)飲品。除外糖尿病患者，麻醉前2 h檢測血糖較低時，可口服含12.5%碳水化合物的飲料250 mL，減輕焦慮與饑餓，以降低術(shù)后胰島素抵抗。（3）麻醉前使用抗生素，麻醉后放置胃、尿管。術(shù)中控制室內(nèi)溫度，輸注溫?zé)岬囊后w，沖洗腹腔用溫生理鹽水，以維持患者正常體溫。（4）麻醉醫(yī)師手術(shù)前訪視，做麻醉前評估及用藥指導(dǎo)，手術(shù)前一晚使用短效抗焦慮與鎮(zhèn)痛藥品，保持良好睡眠狀態(tài)，消除緊張情緒。麻醉的基本要求是對患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松作用，同時能減少手術(shù)應(yīng)激。應(yīng)用氣管插管全麻加硬膜外麻醉，采用肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體”管理模式，做好血流動力學(xué)監(jiān)測，控制血糖于正常范圍。術(shù)中使用下肢加壓氣墊，預(yù)防手術(shù)時間過長及CO2氣腹導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成；術(shù)畢排空腹腔內(nèi)CO2氣體。術(shù)中觀測手術(shù)進(jìn)行時間、術(shù)中出血量及麻醉復(fù)蘇30 min的Aldrete評分情況，綜合考量LPD術(shù)中情況后，23例患者術(shù)后退出ERAS，實施個體化的術(shù)后處理。

術(shù)后處理：89例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為兩組。（1）全程ERAS組（45例），手術(shù)后第1天鼓勵患者首先行床上運(yùn)動，拔除鼻胃管及導(dǎo)尿管，而后下床活動。促進(jìn)胃腸蠕動，并預(yù)防下肢靜脈血栓形成。進(jìn)食全流質(zhì)飲食，早期恢復(fù)胃腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后用芬太尼0.1 mg+左布比卡因50 mg/次硬膜外導(dǎo)管鎮(zhèn)痛。常規(guī)應(yīng)用奧曲肽或生長抑素等抑酶治療，每日檢測腹腔引流管視引流液的性狀及淀粉酶的含量，術(shù)后3～5 d引流液淀粉酶的含量＜1 500 U/L，無B級胰瘺、膽瘺、腸瘺的患者盡早拔除引流管。（2）術(shù)后常規(guī)處理組（44例），芬太尼0.1 mg+左布比卡因50 mg/次硬膜外導(dǎo)管鎮(zhèn)痛。常規(guī)抑酶治療。鼓勵患者早期下床。肛門排氣后由流食逐漸過渡到普通飲食。觀測腹腔引流液＜10 mL/d時拔除腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者的手術(shù)前一般情況進(jìn)行比較。分別記錄各個患者的術(shù)中情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胰腺質(zhì)地軟硬度、主胰管直徑大?。?，術(shù)后情況（下床活動時間、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)、拔除腹腔引流管時間、肛門排氣時間），以及術(shù)后并發(fā)癥（胰瘺、膽瘺、胃腸吻合口瘺、腹腔出血、胃排空障礙、腹腔感染）和計劃外再手術(shù)發(fā)生和處理情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料和率的比較采用χ2檢驗或確切概率法；正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

112 例患者全部完成LPD的R0 根治術(shù)，無圍手術(shù)期死亡病例。退出ERAS模式的23例患者實施個體化的術(shù)后處理，均安全康復(fù)。

進(jìn)入本研究的89例患者中，男49例，女40例；年齡35～78 歲，中位年齡62.5 歲。全程ERAS組和術(shù)后常規(guī)處理組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組患者LPD術(shù)中情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及麻醉復(fù)蘇30 min的Aldrete評分達(dá)標(biāo)時間等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者LPD術(shù)前情況比較

LPD術(shù)后，全程ERAS組在應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)、下床活動時間、肛門首次排氣時間、腹腔引流管拔除時間及住院時間方面（t值分別為3.468、-3.26、-6.01、-12.3，-1.926），及胃排空障礙、腹腔感染的發(fā)生率方面（χ2值分別為3.592、3.212），均優(yōu)于術(shù)后常規(guī)處理組（P＜0.05），但全程ERAS組在術(shù)后C級胰瘺、胃腸吻合口瘺、計劃外再手術(shù)發(fā)生率方面，高于術(shù)后常規(guī)處理組（P＜0.05）。兩組術(shù)后腹腔出血及膽瘺情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者LPD術(shù)中及術(shù)后情況比較

3 討論

3.1 LPD圍手術(shù)期實施漸進(jìn)式ERAS的提出

ERAS是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出并發(fā)展起來的，旨在通過優(yōu)化圍手術(shù)期營養(yǎng)管理、疼痛管理、呼吸功能鍛煉、深靜脈血栓預(yù)防等措施，來減輕手術(shù)應(yīng)激，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)[10]。ERAS這一醫(yī)療理念的本質(zhì)與核心是追求康復(fù)的質(zhì)量而非單純的速度[11]。LPD涉及多個器官切除和復(fù)雜的消化道重建，手術(shù)難度極大，術(shù)后快速康復(fù)情況取決于多種因素。本研究對LPD圍手術(shù)期ERAS應(yīng)用進(jìn)行一種漸進(jìn)模式的推進(jìn)：第一步在診斷明確后，對擬施行LPD治療的患者，將術(shù)前ASA分級≥III級、Child-Pugh C級、依從性和精神心理狀態(tài)差的患者進(jìn)行排除，這部分基礎(chǔ)條件較差的患者如果納入ERAS處理措施，盲目地生搬指南、共識，有增加術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，或造成非計劃再手術(shù)，難以達(dá)到達(dá)術(shù)后快速康復(fù)的目的。本研究在手術(shù)前通過嚴(yán)格的排除后，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者全部按ERAS的術(shù)前及術(shù)中管理程序進(jìn)行管理，讓更多的患者能夠參與到全程ERAS，這正是我們實施LPD圍手術(shù)期漸進(jìn)式ERAS的初衷。

3.2 一臺高質(zhì)量LPD是ERAS順利實施的必要條件

一臺手術(shù)解剖過程復(fù)雜，耗時過長及出血量多，或者手術(shù)后麻醉復(fù)蘇時間過長，執(zhí)行術(shù)后快速康復(fù)的管理措施是有極大風(fēng)險的。所以LPD圍手術(shù)期實施漸進(jìn)式ERAS的第二步，是綜合考量術(shù)中情況（包括手術(shù)進(jìn)行時間、術(shù)中出血量及麻醉復(fù)蘇30 min的Aldrete評分），參照文獻(xiàn)[12-14]報告的LPD手術(shù)時間、術(shù)中出血量等情況，結(jié)合我們的臨床資料制定出術(shù)后退出ERAS的標(biāo)準(zhǔn)：LPD手術(shù)進(jìn)行時間＞330 min、術(shù)中出血量＞300 mL及麻醉復(fù)蘇30 min的Aldrete評分＜10分。由于較軟的胰腺質(zhì)地與主胰管直徑＜3 mm亦是B、C級胰瘺容易發(fā)生的危險因素[15-16]，所以我們將這部分患者亦排除在實施術(shù)后加速康復(fù)措施之外。LPD手術(shù)進(jìn)行時間長短往往反映了手術(shù)的復(fù)雜程度，而術(shù)中出血量的多少則代表手術(shù)創(chuàng)傷的大小，二者同時也間接反映手術(shù)醫(yī)師的能力、經(jīng)驗、技術(shù)及手術(shù)指征把握和理解上的差異性。而麻醉復(fù)蘇的Aldrete評分情況也反映了患者對手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài)，提供了對術(shù)后康復(fù)過程的預(yù)判斷。術(shù)后再次根據(jù)手術(shù)進(jìn)行時間、術(shù)中出血量、麻醉復(fù)蘇30 min的Aldrete評分以及胰腺質(zhì)地與主胰管直徑情況進(jìn)一步排除了前述23例患者，就是考慮到患者的個體化情況，不僅僅追求縮短住院時間，而是力求安全恢復(fù)為第一，快速康復(fù)為其次。

3.3 LPD漸進(jìn)式ERAS的術(shù)后管理需更加精細(xì)化

本研究結(jié)果提示，LPD術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)、下床活動時間、肛門首次排氣時間、腹腔引流管拔除時間、住院時間及胃排空障礙、腹腔感染的發(fā)生率等，全程ERAS組優(yōu)于術(shù)后常規(guī)處理組，但是手術(shù)后C級胰瘺、胃腸吻合口瘺等并發(fā)癥增加而引發(fā)計劃外再手術(shù)。本研究中，全程ERAS組有2例非計劃再手術(shù)，1例患者胃腸功能尚未恢復(fù)即在術(shù)后36 h拔除胃管，過早進(jìn)食發(fā)生胃擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸吻合口瘺，行再次剖腹手術(shù)；另外1例系B級胰瘺，術(shù)后3 d即拔除腹腔引流管，導(dǎo)致成為C級胰瘺，再次腹腔鏡下置入多根引流管持續(xù)腹腔引流。盡早拔除各類引流管在實施ERAS中具有較重要的作用[17]，有研究者報道ERAS組患者LPD術(shù)后第1 天即拔除胃腸減壓管，進(jìn)食全流質(zhì)飲食[12]。但歐洲關(guān)于PD術(shù)后ERAS的指南建議腹腔引流管在術(shù)后3～5 d拔除[18]。我們認(rèn)為，對于LPD患者執(zhí)行ERAS時，還是需要充分評估患者的具體情況，施行個體化的方案，對于術(shù)前營養(yǎng)狀況不佳、胃腸功能恢復(fù)不良者，特別是高齡患者術(shù)后拔除胃腸減壓管應(yīng)審慎，更不可以過早進(jìn)食。此類患者應(yīng)適時退出ERAS，切勿為了ERAS而ERAS[19]。據(jù)Zhang等[20]報道，高齡（＞70歲）是接受胰十二指腸切除術(shù)患者ERAS失敗的危險因素，高齡患者的非計劃再手術(shù)率較高。本研究中，全程ERAS組2例非計劃再手術(shù)者均年齡＞72歲，輕視了患者的年齡因素。由于高齡患者的器官功能減退，以及對圍手術(shù)期處理的依從性較差，所以執(zhí)行ERAS時，是否將高齡患者排除在外尚需進(jìn)一步觀察，LPD漸進(jìn)式ERAS的術(shù)后管理有待更加精細(xì)化。