胡亞娟 孫燕 顧文哲 董紅軍 徐浩

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nasal inverted papilloma,NIP）是來源于鼻腔或鼻竇黏膜上皮細(xì)胞的良性腫瘤，是鼻腔內(nèi)最常見的腫瘤之一，發(fā)病率為0.2～0.7/10 萬[1，2]。該病多發(fā)于中老年人群，男女發(fā)病率之比為3∶1，NIP 雖屬于良性腫瘤，但有一定的侵襲破環(huán)性和復(fù)發(fā)惡變性，復(fù)發(fā)率在10%～25.3%之間，惡變率為7%～10%，其中惡變的主要類型為鱗狀細(xì)胞癌[3-5]。臨床癥狀因腫瘤的大小、位置不同而表現(xiàn)各異，常以鼻塞、鼻出血、嗅覺障礙、鼻面部疼痛以及頭痛為主[6]。根據(jù)鼻內(nèi)鏡及CT/MRI 檢查所示的病變累及范圍進(jìn)行Krouse 分期[7]：T1 期腫瘤僅在鼻腔；T2 期腫瘤累及鼻腔、上頜竇開口及篩竇；T3 期腫瘤累及鼻腔、篩竇、除上頜竇開口以外的其他上頜竇壁及額竇、蝶竇；T4 期腫瘤侵犯眼眶、顱內(nèi)或者翼腭窩或者惡變。治療以手術(shù)為主，傳統(tǒng)手術(shù)方式多采用Caldwell-Luc 切口或鼻側(cè)切開，手術(shù)創(chuàng)傷大。近年來，鼻內(nèi)鏡技術(shù)日益成熟，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)發(fā)展成為鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的主要手術(shù)方式[8]。其中鼻內(nèi)鏡下電動切割器的手術(shù)方式因其手術(shù)創(chuàng)傷小且面部不留瘢痕而被廣泛應(yīng)用，然而鼻內(nèi)鏡下電動切割器手術(shù)的過程中出血較多,手術(shù)視野不夠清晰，容易殘留腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。我科為提高NIP 的療效，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，自2017 年1 月以來使用低溫等離子對鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療，并與鼻內(nèi)鏡下電動切割器手術(shù)相比較，發(fā)現(xiàn)前者能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，對于T2、T3 期患者優(yōu)勢尤為顯著。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

選自本院2017 年1 月～2019 年8 月收治的68例鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，男53 例，女15 例；年齡29～78 歲；病程0.2～6 年。所有患者根據(jù)就診及手術(shù)的先后順序隨機(jī)分為觀察組34 例（男26 例，女8例），年齡29～78 歲，平均（45.41±12.66）歲，病程0.2～5.5 年，平均（2.48±1.55）年；對照組34 例(男27例，女7 例)，年齡30～75 歲，平均（44.38±10.97）歲,病程0.3～6 年，平均（2.54±1.25）年。兩組患者的年齡及病程比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。其中腫瘤位于左側(cè)者31 例（觀察組15 例，對照組16 例），位于右側(cè)者35 例（觀察組18 例，對照組17例），位于雙側(cè)者2 例（觀察組1 例，對照組1 例）。Krouse 分期：T1 期17 例（觀察組8 例，對照組9例），T2 期42 例（觀察組21 例，對照組21 例），T3期9 例（觀察組5 例，對照組4 例），T4 期0 例。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT/MR 檢查，明確鼻腔內(nèi)腫瘤的范圍；②術(shù)前活檢病理為內(nèi)翻性乳頭狀瘤（如圖1 所示觀察組典型病例：患者宋某，男，41 歲，術(shù)前病理提示內(nèi)翻性乳頭狀瘤）；③既往無鼻部手術(shù)史；④患者均自愿參與此次研究，簽署知情同意書；并且依從性好，愿意進(jìn)行術(shù)后至少2 年的隨訪。

圖1 觀察組典型病例：患者宋某，男，41 歲，術(shù)前病理提示內(nèi)翻性乳頭狀瘤

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有手術(shù)禁忌證的患者；②患有重大疾病的患者；③無自主行為能力的患者。

2 方法

術(shù)前，結(jié)合鼻內(nèi)鏡及CT/MRI 情況評估患者鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的病變范圍，進(jìn)行腫瘤的Krouse 分期，初步判斷腫瘤的根基部。（如圖2、3 中典型病例分析：術(shù)前鼻竇CT 提示左側(cè)中鼻道及上頜竇內(nèi)見腫瘤形成，鼻內(nèi)鏡檢查見左側(cè)中鼻道及上頜竇內(nèi)乳頭狀瘤樣新生物，本例患者Krouse 分期為T2 期，初步判斷腫瘤根基部位于上頜竇口。）

圖2 典型病例患者宋某的術(shù)前鼻竇CT 影像學(xué)檢查：左側(cè)中鼻道及上頜竇內(nèi)見腫瘤形成

所有患者均采用氣管插管，聯(lián)合靜脈麻醉。手術(shù)均在STORZ 鼻內(nèi)鏡下完成，聯(lián)合使用0°、30°及70°鼻內(nèi)鏡獲得清晰的手術(shù)視野，術(shù)前均以鹽酸羥甲唑啉棉片收斂鼻腔黏膜。

2.1 觀察組

采用美國Arthrocare 公司生產(chǎn)的CoblationⅡ低溫等離子主機(jī)，刀頭采用江蘇邦士一次性雙極射頻等離子體手術(shù)電極（MC402），設(shè)定能量為7 檔消融、5 檔止血。根據(jù)患者的分期采用不同的手術(shù)方式，對于T1 期病變患者，在腫瘤根基部5mm 處直接以低溫等離子刀頭切除腫瘤及根基部，并以射頻止血檔進(jìn)行燒灼處理，常規(guī)不開放鼻竇；對于T2 期病變患者，切除腫瘤及其根基部位周圍5mm 處黏膜，并切除鉤突及受累篩竇，如累及上頜竇內(nèi)側(cè)壁，予切除受累黏膜，擴(kuò)大上頜竇口，根據(jù)情況消融切除部分中鼻甲及下鼻甲；對于T3 期病變患者，完全切除腫瘤，切除部分中鼻甲及下鼻甲、切除鉤突、開放前后組篩竇，打開上頜竇口及額隱窩，累及蝶竇的經(jīng)蝶篩隱窩開放蝶竇，累及上頜竇其它壁的聯(lián)合淚前隱窩入路或Caldwell-Luc 切口切除腫瘤，所有竇內(nèi)受累黏膜均予消融切除，術(shù)中有出血時(shí)改止血檔止血。對于未能切除的根基部骨質(zhì)以美敦力電動磨鉆（1884068HS）磨除，再以射頻止血檔燒灼。

2.2 對照組

采用美敦力動力系統(tǒng)，術(shù)式同觀察組，電動切割器代替等離子并配以12°45°120°刨頭，術(shù)中如有較嚴(yán)重的出血，采用雙極電凝止血，切除腫瘤及根基部周圍黏膜后，用美敦力電動磨鉆（1884068HS）磨除根基部骨質(zhì)，再以雙極電凝燒灼止血。

術(shù)畢，記錄所有患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，所有患者均采用鼻腔內(nèi)填塞藻酸鈣及膨脹海綿1d；常規(guī)給予抗生素及止血藥靜脈滴注3d；鼻可樂鼻腔沖洗器清洗鼻腔；術(shù)后3 月內(nèi)1～2 周復(fù)查一次，記錄患者的VAS 評分值及內(nèi)鏡Lund-Kennedy 評分值；術(shù)后3～12 月，囑患者每月來院復(fù)查一次；術(shù)后一年后，囑患者3 個(gè)月來院復(fù)查一次；根據(jù)鼻內(nèi)鏡復(fù)查情況，必要時(shí)輔以CT/MRI 檢查，所有患者至少隨訪2 年。

3 觀察指標(biāo)

3.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。術(shù)中出血量=吸引器瓶內(nèi)液體總量-術(shù)中等離子/電動切割器使用液體量-術(shù)中沖洗液體量。

3.2 復(fù)發(fā)率入組患者均隨訪至少2 年，鼻內(nèi)鏡及CT/MRI 檢查有無復(fù)發(fā)。

3.3 視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS），患者鼻部五項(xiàng)癥狀（鼻塞、流清水涕或黃膿涕、頭暈、嗅覺減退、頭痛），分別以VAS 評分，每項(xiàng)滿分10分，總分50 分，0 分表示無癥狀，總分越高，患者癥狀越嚴(yán)重。

3.4 Lund-Kennedy 內(nèi)鏡評分，用來評估患者鼻部體征，鼻內(nèi)鏡記錄患者的鼻腔黏膜狀態(tài)，雙側(cè)鼻腔分別進(jìn)行評分，每側(cè)得分0～4 分。主要評價(jià)鼻腔黏膜水腫、鼻腔分泌物情況。其中水腫評分為：0 分（無水腫），1 分（輕度水腫伴少量囊泡），2 分（重度水腫伴大量囊泡）；分泌物評分為：0 分（無明顯分泌物），1分（分泌物清?。?，2 分（分泌物粘稠）。（如圖3C、3D所示典型病例：術(shù)后3 個(gè)月隨訪左側(cè)鼻腔未見腫瘤復(fù)發(fā)，上頜竇竇口引流通暢，鼻腔內(nèi)少許清稀分泌物，Lund-Kennedy 評分為1 分。）

圖3 典型病例患者宋某的術(shù)前術(shù)后鼻內(nèi)鏡表現(xiàn)A/B：術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查見左側(cè)中鼻道及上頜竇內(nèi)乳頭狀瘤樣新生物，并結(jié)合圖2 鼻竇CT 表現(xiàn)判斷該患者Krouse 分期為T2 期，腫瘤根基部位于上頜竇口；C/D：術(shù)后3 個(gè)月隨訪左側(cè)鼻腔未見腫瘤復(fù)發(fā)，上頜竇竇口引流通暢，鼻腔內(nèi)少許清稀分泌物，Lund-Kennedy 評分為1 分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，其中獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)用于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料；非參數(shù)檢驗(yàn)用于不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料。計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。所有資料P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 手術(shù)指標(biāo)

觀察組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均少于對照組（P＜0.05），見表1，2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況比較（±s，例=34）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況比較（±s，例=34）

組別例（T1/T2/T3）手術(shù)時(shí)間（min）觀察組34（8/21/5）39.71±18.71術(shù)中出血量（ml）27.35±20.53對照組34（9/21/4）55.44±20.5459.71±32.61 P 0.0020.000

表2 兩組Krouse 各期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況比較（±s）

表2 兩組Krouse 各期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況比較（±s）

組別分期手術(shù)時(shí)間（min）T1T2T3觀察組16.25±5.1842.62±11.90對照組30.00±6.1259.52±10.48 P 值0.0000.00065.00±13.6991.25±6.290.000術(shù)中出血量（ml）T1T2T310.00±5.9829.05±19.2148.00±20.4928.89±9.2861.90±23.16117.5±23.630.0100.0010.002

2 治療效果及復(fù)發(fā)率

2.1 觀察組復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)率比較（例，%）

2.2 術(shù)后3 個(gè)月，觀察組T1 及T2、T3 期VAS 評分均低于相應(yīng)對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月VAS 評分（±s）

表4 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月VAS 評分（±s）

組別術(shù)后3 個(gè)月總T1T2T3觀察組10.82±5.835.13±2.4710.81±3.5020.00±6.20對照組14.12±7.696.56±3.3214.48±4.3329.25±4.35 P 值0.040.3350.0040.04

2.3 術(shù)后3 個(gè)月，觀察組及T3 期患者的Lund-Kennedy評分均低于相應(yīng)對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月Lund-Kennedy 評分（±s）

表5 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月Lund-Kennedy 評分（±s）

組別術(shù)后3 個(gè)月總T1T2T3觀察組0.89±0.760.50±0.530.91±0.681.40±1.14對照組1.51±1.041.00±0.711.38±0.923.00±0.71 P 值0.0080.1250.0740.029

討論

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤發(fā)病機(jī)制尚不明確，通常認(rèn)為與人乳頭狀瘤病毒感染特別是其亞型HPV-18 相關(guān)[9]，另外吸煙和長期慢性炎癥刺激也可能是致病因素[6]。腫瘤常好發(fā)于篩竇、上頜竇、鼻腔外側(cè)壁和額竇，較少發(fā)生于蝶竇[10]，其局部侵襲性強(qiáng)，術(shù)中切除不徹底容易引起術(shù)后復(fù)發(fā)甚至惡變。另外，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤雖然是上皮來源，但已有研究證明腫瘤根基部會出現(xiàn)異常骨質(zhì)[11]，所以本研究中術(shù)中切除腫瘤及根基部黏膜后，對根基部骨質(zhì)進(jìn)行部分磨除，然后再進(jìn)行等離子/電凝燒灼，這樣有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。腫瘤中多個(gè)附著位點(diǎn)的又相對于單灶附著的復(fù)發(fā)率要高。因此，手術(shù)路徑、手術(shù)方式的選擇以及如何減少術(shù)后腫瘤組織殘余，術(shù)中徹底切除腫瘤根基部已成為手術(shù)的重點(diǎn)。Krouse 分期是目前被廣泛接受的NIP 分期系統(tǒng)，對腫瘤進(jìn)行臨床分期是NIP 診療的第一步，合理的腫瘤分期體系，有助于判定疾病嚴(yán)重程度、選擇術(shù)式和進(jìn)路以及判斷預(yù)后。術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查可為術(shù)者判定腫瘤的根基部及分期提供了較好的依據(jù)，對于Krouse分期T1、T2 期的患者，常規(guī)的內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)一般都能將腫瘤切除干凈，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對比較低；對于Krouse 分期T3 期的患者，往往需要行聯(lián)合手術(shù)，聯(lián)合手術(shù)包括淚前隱窩入路、Draf Ⅱb 型及DrafⅢ型等術(shù)式，術(shù)者需根據(jù)腫瘤的根基部及范圍制定合適的手術(shù)方案；本研究未納入Krouse 分期T4 期的患者，但對于T4 期患者，因腫瘤已擴(kuò)散至鼻腔鼻竇界線外，常需聯(lián)合鼻外徑路手術(shù)。

近年來，隨著時(shí)代的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)越來越成熟，低溫等離子消融技術(shù)作為其中一員亦日益成熟，臨床被廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)。其主要工作原理是，通過離子加速獲取能量，作用于人體組織細(xì)胞，從而達(dá)到消融或凝固的作用。低溫等離子消融術(shù)與激光、電刀或雙極電凝相比，優(yōu)勢在于可在低溫下（40～70℃）工作，在保證切除腫瘤的同時(shí)，避免對周圍組織造成熱損傷，最大程度地保護(hù)正常粘膜及周圍結(jié)構(gòu)[12]，減輕術(shù)后患者的疼痛，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。術(shù)中切凝一體，操作便捷，大大縮短手術(shù)時(shí)間。

傳統(tǒng)的電動吸割器沒有凝血功能，術(shù)中出血相對較多, 術(shù)野不清晰會增加術(shù)者對腫瘤及周邊結(jié)構(gòu)分辨的難度，導(dǎo)致其操作的精準(zhǔn)度下降，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)中容易有腫瘤細(xì)胞殘留。而低溫等離子射頻的手術(shù)過程中，當(dāng)溫度達(dá)到60℃即可迅速封閉組織中的微血管[13]，減輕術(shù)中出血；同時(shí)，低溫等離子射頻還具有創(chuàng)面沖洗及吸引器功能，進(jìn)一步保證了術(shù)野的清晰，利于術(shù)者術(shù)中組織層次的辨認(rèn)從而判斷腫瘤的根基部及范圍；等離子刀頭可根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行適度的彎曲，在不同角度鼻內(nèi)鏡的引導(dǎo)下徹底切除腫瘤，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述，準(zhǔn)確判定腫瘤的分期、選擇合適的手術(shù)方式、必要時(shí)多種手術(shù)器械聯(lián)合使用，加強(qiáng)對腫瘤根基部的處理對于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率尤為重要。

本研究中，低溫等離子術(shù)與電動切割器術(shù)比較，可明顯降低患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率。對于KrouseT1期患者，兩種手術(shù)方式治療后臨床療效無顯著差異，但低溫等離子術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量方面更具優(yōu)勢；對于T2 和T3 期患者，低溫等離子術(shù)能減輕患者鼻部癥狀，明顯改善T3 期患者鼻腔黏膜狀態(tài)，同時(shí)降低術(shù)中出血量、縮短手術(shù)的時(shí)間。因而在鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的診治中，根據(jù)其Krouse 分期選擇合適的手術(shù)方式對患者的治療有積極意義，且特別是在T2、T3 期患者，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤較電動切割器相比，具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。因而低溫等離子消融術(shù)在治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤中具有較高臨床價(jià)值，值得在基層醫(yī)院推廣。

盡管如此，隨著醫(yī)療制度的逐漸完善，患者就醫(yī)便捷，同時(shí)檢查設(shè)備的發(fā)展增加了疾病的早期診斷率，因此本研究中T3 期患者相對較少；而T1 期患者由于癥狀輕，就診率低，導(dǎo)致病例亦相對較少；本研究中收集的病例主要集中在T2 期患者。另外，分組并分期后患者的例數(shù)少，尤其T3 期的患者，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響，因此我們后續(xù)將繼續(xù)收集我院就診的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步分析并總結(jié)數(shù)據(jù)，驗(yàn)證本實(shí)驗(yàn)結(jié)果。