吳敏曼 郭兆剛 黃春江 王艷梅 張翰文 張炫 和瑩

慢性鼻竇炎是鼻-鼻竇黏膜的慢性感染性炎癥，由于鼻竇與上呼吸道黏膜相連續(xù),在上呼吸道感染時極易遭受病變侵犯，且因竇腔位置深在，開口狹窄，引流難以暢通，故久病難愈。西藥采用抗生素、糖皮質激素治療為主，輔助免疫調節(jié)劑及黏液促排劑。有時候效果不盡人意，往往需要進一步的鼻內鏡鼻竇手術治療，并且長期用藥帶來的副作用不容忽視[1]。眾多的中藥經多年的研究證實治療呼吸道炎癥具有強大的抗感染、抗炎、調節(jié)免疫功能作用，長期使用安全性高，因此，中藥參與慢性鼻竇炎的治療具有很大的優(yōu)勢和研究價值。本課題擬對中藥通鼻消涕顆粒與抗生素克拉霉素片治療慢性鼻竇炎的臨床療效作一對比研究。

資料與方法

1 一般資料

收集2020 年1 月～2021 年3 月到云南省中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科就診的慢性鼻竇炎不伴鼻息肉患者。采用單盲的方法隨機分為實驗組（通鼻消涕顆粒組）36 例與對照組（克拉霉素片組）36 例。

1.1 納入標準

符合慢性鼻竇炎不伴鼻息肉的診斷標準（2012年，昆明）[2]；中醫(yī)證型為肺經蘊熱型、膽腑郁熱型和脾胃濕熱型鼻竇炎；知情同意，可按要求完成本次試驗研究。實驗組36 例，其中男22 例，女14 例；年齡16～68 歲，平均41 歲。與對照組（克拉霉素片組）36 例，其中男20 例，女16 例；年齡15～58 歲，平均39 歲。經統(tǒng)計分析，兩組在接受治療以前，基線均衡可比（P>0.05）。本研究方案通過云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準?；颊呔炛橥鈺?。

1.2 排除標準

①鼻眼、鼻顱底的嚴重并發(fā)癥；②嚴重的全身疾?。虎廴焉锲诨颊?；④中醫(yī)證型為肺脾氣虛型鼻竇炎；⑤2 周內全身或局部使用抗生素或糖皮質激素等藥；⑥1 月前患全身感染性疾病者。

2 方法

實驗組：給通鼻消涕顆粒15g，口服，2 次/d，共用藥1 月。

對照組：給克拉霉素片0.25g，口服，1 次/d，共用藥1 月。

3 臨床療效評估

主觀評估：于服藥前、服藥后2 周、1 月按照視覺模擬量表（visual analogae scale, VAS），進行評分。

客觀評估：于服藥前、服藥后2 周、1 月進行鼻內鏡檢查，鼻內鏡檢查量化評估采用Lund-kennedy評分法[2]；并進行鼻竇CT 掃描，結果量化評估采用Lund-Mackay 評分法[2]。

4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 軟件中的單因素方差分析和配對t 檢驗，獨立樣本t 檢驗進行統(tǒng)計分析，對比服藥前、服藥后各個階段的評分變化，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 一般情況

36 例口服通鼻消涕顆粒的患者中35 例完成了1 個月的隨訪，脫落1 例（3%），脫落患者因自覺療效欠佳，要求手術等原因而退出治療。36 例口服克拉霉素片的患者中34 例完成了1 個月的隨訪，脫落2 例（6%），2 例脫落患者因服藥后出現腹痛、腹脹、腹瀉等原因而退出治療。

2 主觀癥狀評估

口服通鼻消涕顆粒的慢性鼻竇炎患者治療2周和1 個月后，鼻塞、流膿涕、嗅覺減退或障礙、頭面部疼痛或壓迫感的總體癥狀VAS 積分與治療前相比均有明顯改善（P<0.05）?？诜死顾仄穆员歉]炎患者治療2 周和1 個月后，鼻塞、流膿涕、嗅覺減退或障礙、頭面部疼痛或壓迫感的VAS 積分與治療前相比無明顯改善（P>0.05）。組間比較，口服通鼻消涕顆粒組與口服克拉霉素片組在治療2 周后VAS 積分相比無明顯差異（P>0.05）；在治療1 個月后VAS 積分相比有明顯差異（P<0.05），見表1。

表1 慢性鼻竇炎患者口服通鼻消涕顆粒組或克拉霉素片組治療前后總體癥狀VAS 積分比較（分，±s）

表1 慢性鼻竇炎患者口服通鼻消涕顆粒組或克拉霉素片組治療前后總體癥狀VAS 積分比較（分，±s）

注：組內治療2 周與治療前比較，*P＜0.05；組內治療1 個月與治療前比較，#P＜0.05；組內治療1 個月與治療2 周比較，§P＜0.05；治療1 個月組間比較，※P＜0.05。

組別例數治療前治療后2 周通鼻消涕顆粒組3524.06±4.3220.23±4.28*治療后1 個月18.52±5.16#§※克拉霉素片組3424.12±4.4023.15±4.3920.58±5.77

3 鼻內鏡檢查評分

4 鼻竇CT 檢查評分

客觀鼻內鏡檢查Lund-Kennedy 評分及鼻竇CT 檢查Lund-Mackay 評分均提示通鼻消涕顆粒組在治療2 周時較治療前無明顯差異，在治療1 個月后較治療前有明顯差異（P<0.05）。克拉霉素片組在治療2 周和1 個月后客觀指標無明顯改善（P>0.05）。組間比較提示通鼻消涕顆粒組治療1 個月后較克拉霉素片組有改善（P<0.05），見表2，表3。

表2 慢性鼻竇炎患者口服通鼻消涕顆粒組或克拉霉素片組治療前后Lund-Kennedy 評分比較（分，±s）

表2 慢性鼻竇炎患者口服通鼻消涕顆粒組或克拉霉素片組治療前后Lund-Kennedy 評分比較（分，±s）

注：組內治療1 個月與治療前比較，*P＜0.05；治療1 個月組間比較，※P＜0.05。

組別例數治療前治療后2 周通鼻消涕顆粒組354.34±1.534.20±1.43治療后1 個月3.34±1.21*※克拉霉素片組344.44±1.404.35±1.284.03±1.09

表3 慢性鼻竇炎患者口服通鼻消涕顆粒組或克拉霉素片組治療前后Lund-Mackay 評分比較（分，±s）

表3 慢性鼻竇炎患者口服通鼻消涕顆粒組或克拉霉素片組治療前后Lund-Mackay 評分比較（分，±s）

注：組內治療1 個月與治療前比較，*P＜0.05；治療1 個月組間比較，※P＜0.05。

組別例數治療前治療后2 周通鼻消涕顆粒組356.11±2.956.03±2.82治療后1 個月5.43±2.44*※克拉霉素片組346.18±2.806.09±2.735.91±2.61

討論

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis, CRS）是耳鼻咽喉科的常見多發(fā)病，發(fā)病率為10%～12%。CRS 是鼻-鼻竇黏膜的慢性炎癥，其發(fā)病機制復雜，可能與過敏反應、細菌和真菌感染、免疫功能障礙、鼻黏膜上皮防御功能受損以及環(huán)境暴露等多方面的因素有關。近年來，免疫機制在CRS 發(fā)病機制中發(fā)揮的作用引起了越來越多的關注[3]。

小劑量十四元環(huán)的大環(huán)內酯類抗生素如克拉霉素治療慢性鼻竇炎的抗炎抗菌調節(jié)免疫作用已得到了證實[4-7]。本研究中，我們發(fā)現小劑量克拉霉素對不伴鼻息肉的CRS 患者無論在臨床癥狀、生活質量或客觀體征方面都具有一定改善作用，這可能與不伴鼻息肉的CRS 以中性粒細胞性炎癥為主，大環(huán)內酯類藥物對中性粒細胞有明顯的抑制作用，因此對于非特異性體質或嗜酸性粒細胞浸潤較少的中國人患者更易對克拉霉素或羅紅霉素敏感。Th2傾向的嗜酸細胞炎性反應中，低劑量的大環(huán)內酯類藥物療效則明顯受到影響[8，9]。我們本次臨床研究克拉霉素片只用藥1 個月，療程不夠，故統(tǒng)計無明顯差異。

慢性鼻竇炎在中醫(yī)學中屬于“慢鼻淵”的范疇，其病機為正氣虛弱，外邪趁機盤踞鼻竅，郁久化熱，燔灼津液，煉津成痰，痰熱互結，進一步耗傷正氣。鼻淵的本質是“本虛標實”，遵從中醫(yī)學的疾病治療基本理論是，急則治其標，緩則治其本，其基本治療原則是“扶正驅邪”[10，11]。

通鼻消涕顆粒根據云南省名中醫(yī)郭兆剛教授總結多年臨床經驗而研制的中成藥，是云南省中醫(yī)醫(yī)院1997 年注冊的院內制劑，由云南省食品藥品監(jiān)督管理局批準生產。其主要成分是黃芪[12]、川芎[13]、藿香[14]、黃芩[15]、茵陳[16]、金銀花[17，18]、皂刺[19]、魚腥草[20]、敗醬草[21]、辛夷[22]、蒼耳子[23]、白芷[24]、荊芥[25]、桔梗[26]、甘草[27]。方解如下：

慢性鼻竇炎久病成虛，成瘀，氣虛無力驅邪外出，故方中重用黃芪補氣健脾，升陽舉陷，益衛(wèi)固表，托毒生肌，助正氣將所祛之邪脫出；氣行則血行，氣虛則血瘀，故用川芎行氣活血通絡，消腫止痛，引藥上行至竇腔深處，以協(xié)助黃芪益氣托毒生肌，兩者共為君藥。

鼻淵之熱，多源于肺熱，膽熱，胃熱。藿香化脾胃、肺經濕熱；黃芩苦寒，善清膽熱，并能燥濕，清上焦頭面之熱；茵陳清利肝、膽經濕熱。藿香、黃芩、茵陳三藥合用，通過清肺、膽、胃熱，配合金銀花疏散風熱，清熱解毒，將一身之熱俱除。然膿已成，須以排膿之藥以將膿液排出，以皂角刺拔毒祛風，消腫排膿；魚腥草清熱解毒，消癰排膿，利尿通淋；敗醬草清熱解毒，消癰排膿，祛瘀止痛；桔梗宣肺利咽排膿，載藥上行至鼻腔。四藥合用，取其清熱解毒排膿之功，共為臣藥。

鼻為肺之竅，膽與鼻為中清之腑，其氣上通于腦，清熱排膿須與通竅相行，使熱得以隨竅而出。辛夷、蒼耳子、白芷、荊芥諸藥均有發(fā)散風寒，宣通鼻竅之用，可使清熱排膿之藥行之有道；且四藥辛、溫，可佐制臣藥寒涼，以防清熱太過，共為佐藥。甘草甘平，補脾益氣，調和諸藥，為使藥。

縱觀全方，君臣佐使，相得益彰，共奏益氣托毒排膿、宣肺通竅、清熱解毒之功，從而達到治愈鼻竇炎之目的[28-30]?，F代藥理研究發(fā)現組成通鼻消涕方的這些中藥具有增強免疫功能、抗菌、抗病毒、抗炎抗過敏、清除自由基及抗氧化作用。

通鼻消涕顆粒在我院臨床上應用十多年，在我科已經作為慢性鼻-鼻竇炎的主要用藥，主要針對肺經蘊熱型、膽腑郁熱型和脾胃濕熱型鼻竇炎有效，郭兆剛教授曾臨床研究統(tǒng)計分析通鼻消涕顆粒治療有效率達85%，而無明顯毒副作用[28]。本次臨床研究發(fā)現通鼻消涕顆粒治療慢性鼻竇炎在緩解臨床癥狀，改善客觀指征明顯優(yōu)于克拉霉素?？赡芘c其調節(jié)機體免疫功能及抗菌抗炎抗過敏機制有關，也說明了中藥參與慢性鼻竇炎的治療具有很大的優(yōu)勢，值得深入研究。