劉劍勇 黃倩蕓 李夢(mèng)琳 李靜 程雷

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）指睡眠時(shí)出現(xiàn)反復(fù)上氣道塌陷導(dǎo)致患者出現(xiàn)打鼾、頻繁呼吸暫停，以及夜間反復(fù)低氧血癥、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、呼吸表淺、高碳酸血癥等癥狀，造成白天嗜睡、心律失常、高血壓或腦血管意外等，甚至導(dǎo)致機(jī)體多臟器損害，嚴(yán)重者危及生命[1-3]。OSAS 的病理生理機(jī)制復(fù)雜。神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y, NPY）是一種多肽物質(zhì)，由36 個(gè)氨基酸構(gòu)成，其來(lái)源于下丘腦并廣泛分布于中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)以及各種組織器官中，具有抑制呼吸，調(diào)節(jié)血壓，調(diào)節(jié)下丘腦激素的合成和釋放，調(diào)節(jié)胃腸及泌尿生殖等系統(tǒng)的功能，以及調(diào)節(jié)體重等作用[3，4]。β 內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）是類嗎啡生物合成激素，主要參與精神、情緒、疼痛、應(yīng)激、免疫功能、生物節(jié)律和自主神經(jīng)等功能的調(diào)節(jié)[5]。各種應(yīng)激狀態(tài)下可致β-EP 大量釋放，如缺氧、休克、疼痛等，缺氧和二氧化碳潴留可使血漿β-EP 含量升高。有文獻(xiàn)報(bào)道，肥胖程度與血漿NPY 水平相關(guān)[3]，血漿NPY 和β-EP 水平在OSAS 患者中增高，而經(jīng)氣道正壓通氣治療后其表達(dá)水平降低[5，6]。本研究通過(guò)檢測(cè)不同程度OSAS 患者及非OSAS 對(duì)照組的血漿NPY 和β-EP水平，分析兩種因子在各組間的差異，并進(jìn)一步探討其與OSAS 的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

對(duì)2017 年10 月～2018 年12 月于蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心就診的打鼾患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)（polysomnography, PSG），根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hyponea index, AHI）分為四組：輕度OSAS 組（5≤AHI＜20)、中度OSAS 組（20≤AHI＜40）、重度OSAS 組（AHI≥40）和非OSAS 組（AHI＜5）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～50 歲；PSG 監(jiān)測(cè)及靜脈采血前戒煙酒至少2 周；PSG 監(jiān)測(cè)前24h 內(nèi)不可飲用咖啡、茶、功能飲料等影響睡眠的飲品；盡可能避免干擾PSG 監(jiān)測(cè)結(jié)果的其他因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有腦血管意外、糖尿病、冠心病等嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾??；存在鼻中隔偏曲、慢性肥厚性鼻炎等影響鼻腔通氣的疾??；妊娠。每組均納入12 例患者，總計(jì)48 例。

2 方法

所有研究對(duì)象需經(jīng)過(guò)禁食12h 于次晨8∶00 空腹抽取肘靜脈血5ml，置于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，搖勻后倒入加有抑肽酶的試管中，再次搖勻，4℃3000rpm/min 離心10min（離心半徑70mm），置-70℃保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）測(cè)定血漿NPY 和β-EP 濃度，試劑盒由美國(guó)R＆D 公司提供，嚴(yán)格按照說(shuō)明操作。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集研究對(duì)象的一般情況、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、AHI、血漿NPY 和β-EP 水平，應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，先進(jìn)行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)，對(duì)于滿足要求者，兩組均數(shù)資料采用t 檢驗(yàn)；多組均數(shù)間比較采用單因素方差分析（ANOVA），兩因素間相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。對(duì)于不滿足要求者，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 一般資料分析

如表1 所示，非OSAS 組、輕度OSAS 組、中度OSAS 組、重度OSAS 組在性別組成及年齡方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各組一般資料比較

2 各組BMI 和AHI 分析

四組BMI 值（表2）經(jīng)S-W 檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，且方差齊，可使用單因素ANOVA。經(jīng)檢驗(yàn)，四組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。組間兩兩比較顯示，非OSAS 組與重度OSAS 組BMI 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），輕度OSAS 組與重度OSAS 組BMI 的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031），其余各組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。四組BMI 分級(jí)情況使用秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022）。再對(duì)四組之間進(jìn)行兩兩比較，經(jīng)Bonferroni 校正，非OSAS 組與重度OSAS 組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003），其余各組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

四組AHI 值（表2）經(jīng)S-W 檢驗(yàn)不完全符合正態(tài)分布，單因素ANOVA 方差不齊（P=0.002），經(jīng)校正仍不滿足方差齊性，故使用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。經(jīng)檢驗(yàn)，四組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。組間分別進(jìn)行兩兩比較，經(jīng)Bonferroni校正，非OSAS 組與中度OSAS 組、重度OSAS 組AHI 的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），輕度OSAS組與重度OSAS 組AHI 的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），其余各組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 各組BMI 和AHI 比較

進(jìn)行相關(guān)性分析時(shí)，由于AHI 數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，BMI 與AHI 之間使用Spearman 相關(guān)性分析，顯著性為0.000，Spearman 系數(shù)為0.510，呈正相關(guān)。

3 各組血漿NPY 和β-EP 水平分析

四組血漿NPY 水平（表3）經(jīng)S-W 檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，且方差齊，可使用單因素ANOVA。經(jīng)檢驗(yàn)，四組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。組間兩兩比較顯示，四組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

四組血漿β-EP 水平（表3）經(jīng)S-W 檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，且方差齊，可使用用單因素ANOVA。經(jīng)檢驗(yàn)，四組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。組間分別進(jìn)行兩兩比較，非OSAS 組與重度OSAS 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003），非OSAS 組與中度OSAS 組間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032），其余各組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 各組血漿NPY 和β-EP 水平比較

討論

肥胖病人的頸部短且粗，上氣道狹窄，夜間睡眠時(shí)易出現(xiàn)氣道阻塞、打鼾、血氧飽和度降低，久而久之易引起心律失常、冠心病、高血壓病等心血管疾病及高脂血癥、糖尿病等代謝性疾病。研究顯示，BMI 較高的人群其心血管和代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)加大[7]，且肥胖人群打鼾的嚴(yán)重程度與心血管重塑密切相關(guān)[8]。本研究顯示，BMI 與AHI 呈正相關(guān)，即BMI 越高，AHI 越高，OSAS 患者中超重及肥胖人數(shù)明顯多于非OSAS 組。由此推測(cè)肥胖及超重人群易發(fā)生OSAS，且肥胖可能進(jìn)一步加重OSAS 癥狀，控制及降低BMI 有利于降低罹患OSAS 風(fēng)險(xiǎn)、緩解低通氣和低血氧癥，并降低心血管及代謝系統(tǒng)相關(guān)患病風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于肥胖的OSAS 患者，積極鍛煉，控制體重，降低BMI 是重要的治療手段之一。

OSAS 的致病因素及發(fā)病機(jī)制尚未明確，研究顯示NPY、β-EP、血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）、胃促生長(zhǎng)素（ghrelin）等生物活性因子可能參與了該病的發(fā)生發(fā)展[6]。但文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，有關(guān)NPY、β-EP 與OSAS 相關(guān)性的研究尚停留在2012 年前后，且少有研究對(duì)不同嚴(yán)重程度的OSAS再進(jìn)一步分析[3，5，6]。因此，本研究在此基礎(chǔ)上作進(jìn)一步觀察和分析。研究結(jié)果顯示，NPY、β-EP 血漿水平與OSAS 嚴(yán)重程度均具有相關(guān)性，OSAS 越嚴(yán)重，NPY 和β-EP 水平越高，尤其是NPY，在各組間均具有顯著差異。其共同機(jī)制可能為NPY 及β-EP 具有刺激食欲、參與能量調(diào)節(jié)的作用，與肥胖相關(guān)，而肥胖會(huì)增加OSAS 的患病風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。

NPY 廣泛分布于中樞以及外周神經(jīng)系統(tǒng)，通過(guò)NPY 的受體發(fā)揮作用，可影響機(jī)體的激素分泌、攝食行為、心血管功能等[9]。研究表明NPY 有增強(qiáng)食欲、降低脂肪利用，減少消耗的作用，從而導(dǎo)致脂肪累積形成肥胖，而肥胖又會(huì)進(jìn)一步加重OSAS 病情[3]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，間歇性低氧可以有效刺激大鼠腦干肽酰甘氨酸α-酰化單加氧酶，而α-酰化單加氧酶可以催化生成NPY，從而導(dǎo)致血中NPY 水平升高[10]。OSAS 患者夜間睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，微覺(jué)醒、低通氣、血氧飽和度降低、高碳酸血癥是其主要表現(xiàn)，低血氧狀態(tài)會(huì)促進(jìn)交感神經(jīng)釋放NPY 因子，導(dǎo)致血中NPY 水平升高。同時(shí)，NPY 也影響睡眠調(diào)節(jié)和晝夜節(jié)律并可參與各種神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)程和神經(jīng)精神疾病，如焦慮癥[11]。而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，OSAS 患者的抑郁癥和焦慮癥發(fā)生率升高[12，13]，提示NPY 可能在OSAS 患者精神心理障礙方面亦發(fā)揮了一定的作用，值得進(jìn)一步探討。

β-EP 作為垂體分泌的具有阿片樣生物活性的神經(jīng)肽類物質(zhì)，以神經(jīng)激素的形式參與了眾多復(fù)雜的生理功能的調(diào)節(jié)[6]。OSAS 導(dǎo)致的低血氧或高碳酸環(huán)境能夠刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致β-EP等肽類物質(zhì)的前體前阿片素原的含量增加，使β-EP 濃度相應(yīng)升高[14]。血中β-EP 水平增高可抑制呼吸中樞延髓、主動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感覺(jué)器的敏感性，加重缺氧，形成缺氧與β-EP 升高的惡性循環(huán)[15]，即可出現(xiàn)OSAS 的病理生理學(xué)改變。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，β-EP 還有助于加速動(dòng)脈粥樣斑塊的進(jìn)展和不穩(wěn)定[16]。本研究顯示，中、重度OSAS 患者血漿β-EP水平明顯高于非OSAS 組，提示β-EP 在OSAS 的發(fā)生發(fā)展中也起著一定的作用。

本研究還存在一些不足，樣本量較少可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚。本研究考慮了BMI 因素可能對(duì)NPY 和β-EP 的影響，但并未將OSAS 患者的伴隨疾病如心臟病、代謝性疾病、精神心理障礙等相關(guān)指標(biāo)納入研究范疇，故尚需進(jìn)一步證實(shí)這2 種因子在OSAS 中的作用機(jī)制。OSAS 的發(fā)生發(fā)展與多種生物活性因子有關(guān)[6]，本次研究?jī)H選取了NPY 和β-EP兩種因子，希望今后能夠納入更多的病例，進(jìn)一步研究BMI、AHI、心腦血管及代謝系統(tǒng)并發(fā)癥與多種因子的相關(guān)性，為進(jìn)一步探討OSAS 發(fā)病機(jī)制、制定OSAS 的標(biāo)準(zhǔn)化治療流程提供新思路。