潘龍

【摘要】 目的 探討甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床病理表現(xiàn)及基層醫(yī)院病理醫(yī)生在取材及診斷時(shí)的注意事項(xiàng)。 方法 回顧性分析400例甲狀腺手術(shù)患者病理檢查結(jié)果。結(jié)果 共檢出10例甲狀腺微小乳頭狀癌， 檢出率為2.5%， 其主要的特征：乳頭狀結(jié)構(gòu)， 毛玻璃樣核， 核溝及核內(nèi)包涵體， 腫瘤內(nèi)及周圍纖維化明顯， 乳頭狀結(jié)構(gòu)呈插入式生長(zhǎng)。結(jié)論 甲狀腺微小乳頭狀癌發(fā)病率比較高， 在基層醫(yī)院很常見；為了提高檢出率， 取材時(shí)一定要書頁狀切開甲狀腺標(biāo)本， 認(rèn)真觀察， 特別是質(zhì)硬的灰白色的結(jié)節(jié)， 盡量多取材， 提高檢出率， 以免漏診。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺；微小乳頭狀癌

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.077

甲狀腺乳頭狀癌診斷的標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在有所放寬， Rosai等認(rèn)為不再?gòu)?qiáng)調(diào)乳頭狀結(jié)構(gòu)， 只注重細(xì)胞的異型性， 毛玻璃樣核和核溝、核內(nèi)包涵體， 所以診斷一般不難， 但微小乳頭狀癌有時(shí)卻容易被忽視或漏診。對(duì)本院近5年來發(fā)現(xiàn)的10例微小乳頭狀癌的病例進(jìn)行回顧性分析， 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院病理科近5年來共送檢甲狀腺手術(shù)標(biāo)本400例， 其中甲狀腺乳頭狀癌75例， 甲狀腺微小乳頭狀癌10例。10例甲狀腺微小乳頭狀癌患者中， 女8例， 男2例， 年齡30～55歲， 平均年齡42歲。10例患者中除了2例為頸部淋巴結(jié)腫大， 彩超提示甲狀腺有結(jié)節(jié)， 給予手術(shù)切除查找原因外， 余8例均為甲狀腺腫大， 彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)影， 臨床診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫， 給予手術(shù)治療， 后病檢診斷為微小乳頭狀癌；7例為左側(cè)， 3例為右側(cè)。10例三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、促甲狀腺素（TSH）均在正常范圍內(nèi)， 分別行甲狀腺大部分切除術(shù)或腫物切除術(shù)。術(shù)后隨訪9個(gè)月～2年， 只有頸部淋巴結(jié)腫大的2例對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)， 余均未復(fù)發(fā)。

1. 2 方法 所有標(biāo)本均經(jīng)10%甲醛液固定7～12 h后， 書頁狀切開標(biāo)本， 選取質(zhì)硬的灰白結(jié)節(jié)取材， 脫水， 石蠟包埋， 連續(xù)切片（3 ?m）及HE染色， 顯微鏡觀察。

2 結(jié)果

2. 1 病理檢查 巨檢：10例均為灰紅灰褐組織中見一灰白結(jié)節(jié)， 直徑0.5～1 cm， 實(shí)性， 質(zhì)稍硬， 界不清。鏡檢：腫瘤內(nèi)及其周圍均見明顯纖維化， 這是其重要的特征， 乳頭狀結(jié)構(gòu)都能見到， 另外毛玻璃樣核、核溝及核內(nèi)包涵體大部分可以見到， 并見較多甲狀腺濾泡緊密排列， 有背靠背及共壁現(xiàn)象， 細(xì)胞異型一般較小。病理診斷：甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）。

2. 2 病理特征 甲狀腺微小乳頭狀癌的病理特征主要為3個(gè)方面：①乳頭狀結(jié)構(gòu)：乳頭形態(tài)多樣， 可多可少， 可長(zhǎng)可短， 均表現(xiàn)為突向?yàn)V泡腔及囊腔的乳頭狀突起。乳頭具有纖維血管的軸心真乳頭， 大多甚至全部為濾泡狀結(jié)構(gòu)。乳頭表面被覆單層或復(fù)層濾泡上皮， 細(xì)胞異型較明顯， 排列紊亂， 極向消失， 但核分裂較少[1]。本為10例病例均乳頭狀結(jié)構(gòu)明顯， 乳頭被覆單層或多層異型上皮細(xì)胞， 排列紊亂， 極向消失。②毛玻璃樣核、核溝及核內(nèi)包涵體是甲狀腺乳頭狀癌的特有特征， 微小乳頭狀癌作為甲狀腺乳頭狀癌的一個(gè)常見的亞型， 也同樣具有該特征。本文10例中， 毛玻璃樣核、核溝及核內(nèi)包涵體或多或少都能看見。③間質(zhì)纖維化：腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍間質(zhì)纖維化是甲狀腺微小乳頭狀癌最為突出的特點(diǎn)。乳頭狀結(jié)構(gòu)在其中呈穿插式生長(zhǎng)， 同時(shí)細(xì)胞或乳頭增生活躍， 組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞形態(tài)有一定的異型性。而一般的結(jié)節(jié)或腺瘤纖維化時(shí)， 一些濾泡上皮細(xì)胞可發(fā)生退行性變， 核大深染， 且不規(guī)則， 生長(zhǎng)方式為推進(jìn)式生長(zhǎng)；此時(shí)一定要看清有沒有乳頭狀結(jié)構(gòu)， 細(xì)胞有沒有異型性， 生長(zhǎng)的方式是不是插入式的， 千萬不要誤診為癌。本文10例中， 腫瘤內(nèi)及腫瘤周邊纖維化均較明顯， 均可見乳頭結(jié)構(gòu)插入纖維組織內(nèi)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。

3 討論

甲狀腺微小乳頭狀癌的發(fā)病受到各種因素的影響， 特別是體內(nèi)的激素、遺傳和環(huán)境因素的影響， 如射線、導(dǎo)致甲狀腺腫大的物質(zhì)、碘缺乏等， 亦有報(bào)道橋本甲狀腺炎也可導(dǎo)致此病的發(fā)生。臨床上腫瘤多見于于青壯年， 女性明顯多于男性， 兒童少見。該腫瘤早期常無特殊癥狀， 隨著腫物的增大可能使患者頸部有腫物感、吞咽不適以及少部分患者有聲音嘶啞等壓迫癥狀時(shí)， 多為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等伴發(fā)的疾病所致， 常以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀[2]。本院10例中有8例都是以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫給予手術(shù)切除病檢后， 病理診斷為微小乳頭狀癌。治療以手術(shù)切除為主， 雖為惡性腫瘤， 但預(yù)后較好。本文中10例患者， 在隨訪中只有2例復(fù)發(fā)， 第二次手術(shù)后預(yù)后良好。

甲狀腺微小乳頭狀癌， 亦稱隱性癌或隱性硬化性癌[3]， 體積較小， 直徑≤1 cm。臨床多無特殊癥狀， 臨床較難發(fā)現(xiàn)， 多因其他疾病進(jìn)行甲狀腺切除或尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)， 或者在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)才引起注意， 易造成漏診、誤診。雖然現(xiàn)在的檢查技術(shù)有了明顯的提高， 如高頻超聲檢查， 其對(duì)甲狀腺疾病的敏感性在95%以上， 甚至能夠觀察到直徑2 mm左右的結(jié)節(jié)；CT及MRI掃描可以發(fā)現(xiàn)1 mm以下的甲狀腺微小結(jié)節(jié)。但是上述檢查屬于影像學(xué)檢查， 有一定的局限性， 尤其對(duì)于腫瘤的良惡性的判斷還有一定的困難。還有放射性核素顯象檢查及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查， 它們可能被周圍正常甲狀腺組織所影響。所以最后一般都是通過術(shù)中快速冰凍檢查或者術(shù)后常規(guī)病檢來明確診斷。然而基層醫(yī)院由于檢查設(shè)備的落后， 病理科診斷水平的有限， 再加上免疫組化不能常規(guī)展開， 對(duì)診斷造成了一定的困難。良性乳頭狀結(jié)構(gòu)一般都是在囊內(nèi)或者濾泡腔內(nèi)出現(xiàn)， 沒有纖維硬化間質(zhì)， 乳頭軸心?？梢娍匆姙V泡成分， 乳頭表面被覆的是單層濾泡上皮細(xì)胞， 沒有異型性。這提示在看似良性甲狀腺病變的大體標(biāo)本取材時(shí)一定要書頁狀切開甲狀腺， 要仔細(xì)檢查， 特別要注意灰白結(jié)節(jié)或鈣化結(jié)節(jié)， 盡可能多的取材， 且切片時(shí)要連續(xù)切片， 診斷時(shí)要和良性乳頭狀增生及間質(zhì)纖維化鑒別， 可提高甲狀腺微小乳頭狀癌的檢出率， 以免漏診。

參考文獻(xiàn)

[1] 隋立榮， 孫立斌， 呂英志.甲狀腺微小乳頭狀癌4例報(bào)道.診斷病理學(xué)雜志， 2005， 12（2）：140-141.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南（病理學(xué)分冊(cè)）.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011：863.

[3] 劉彤華. 診斷病理學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013： 350.

[收稿日期：2015-08-03]