王念 周蓓 徐朝陽 曹海紅 茅國芳 薛鵬 劉薇薇 周瑩 高昕 馬志敏

隨著人們生活方式等因素的改變，糖尿病的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)[1]。我國目前已經(jīng)成為世界上糖尿病患者最多的國家。調(diào)查研究提示，2013年我國≥18歲人群糖尿病患病率為10.4%[2]。隨著糖尿病患病率的上升，住院糖尿病及高血糖患者的數(shù)量也在逐年增加，美國在2011年進(jìn)行的最大規(guī)模住院血糖控制情況調(diào)查顯示:住院患者平均每人每天發(fā)生高血糖(>10 mmol/L)的發(fā)生率ICU為32.2%，非ICU為32.0%[3]。國內(nèi)有報(bào)道1993至2012年某大型綜合三級(jí)甲等醫(yī)院所有科室住院患者中2型糖尿病患者的比例由4.55%逐年上升至 11.97%，全院死亡患者中2型糖尿病的患者構(gòu)成比由9.64%逐年上升至25.47%[4]。國內(nèi)成人MICU收治患者的高血糖(FBG>7 mmol/L或隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L)發(fā)生率為26.3%[5]。血糖控制不佳會(huì)加速糖尿病慢性并發(fā)癥進(jìn)展，誘發(fā)心血管事件，加重基礎(chǔ)疾病，對(duì)于外科住院患者，血糖控制不佳還會(huì)導(dǎo)致術(shù)后傷口感染、傷口愈合不佳、增加住院天數(shù)及住院費(fèi)用[5,6]。因此，需要對(duì)住院糖尿病及高血糖患者進(jìn)行規(guī)范、有效的血糖管理。同時(shí)由于糖尿病患者在院內(nèi)分布在不同科室、血糖影響因素多、波動(dòng)大等特點(diǎn)，內(nèi)分泌會(huì)診的難度增加，且效果欠佳[7]。本研究探討基于信息化平臺(tái)進(jìn)行全院血糖管理的臨床應(yīng)用模式與效果，以提高全院血糖管理的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年1～12月非內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者，蘇州科技城醫(yī)院500例，江蘇盛澤人民醫(yī)院156 例，蘇州科技城醫(yī)院非內(nèi)分泌科糖尿病患者采用信息化全院血糖管理模式，江蘇盛澤人民醫(yī)院采用常規(guī)會(huì)診管理模式。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合 2017 年美國糖尿病學(xué)會(huì)有關(guān) 2 型糖尿病診斷[8]:空腹血糖≥7.0 mmol/L 或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或HbA1c≥6.5%。②降糖方案：根據(jù)指南要求，選用合適的治療策略。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):住院時(shí)間小于或等于72 h的住院患者。

1.3 方法 (1)江蘇盛澤人民醫(yī)院作為對(duì)照:采用傳統(tǒng)會(huì)診模式進(jìn)行血糖管理。使用便攜式血糖儀對(duì)患者血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。①記錄并核對(duì)患者基本信息:姓名、性別、年齡、住院號(hào)等信息。②監(jiān)測(cè)并記錄患者血糖值。③將患者的血糖值及時(shí)反饋給醫(yī)師。④非內(nèi)分泌科醫(yī)師請(qǐng)內(nèi)分泌科進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化的降糖方案，醫(yī)囑由所在科室的醫(yī)生開立，血糖未達(dá)標(biāo)可再次申請(qǐng)會(huì)診。(2)科技城醫(yī)院采用血糖信息化管理:應(yīng)用強(qiáng)生NOVA生物技術(shù)有限公司的血糖信息化管理系統(tǒng)(IGMS)和臨床智能血糖儀(GLUPAD)對(duì)患者血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。血糖儀檢測(cè)的血糖與本醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對(duì)接，血糖結(jié)果在HIS系統(tǒng)實(shí)時(shí)顯示。在測(cè)血糖前，護(hù)士使用血糖儀在患者床旁通過手腕條形碼進(jìn)行患者身份識(shí)別和確認(rèn)。測(cè)完血糖后，血糖同步到HIS患者血糖列表中。在HIS 系統(tǒng)中，增加“全院血糖管理”數(shù)據(jù)庫，同時(shí)擴(kuò)大血糖管理醫(yī)生處方權(quán)限，可查閱每位參加管理的患者基本病例信息、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、住院期間各個(gè)時(shí)間段的血糖結(jié)果。內(nèi)分泌科醫(yī)生第一次床邊問診后，根據(jù)患者情況，確定降糖治療方案并開立患者醫(yī)囑，每天根據(jù)患者血糖情況調(diào)整降糖方案。內(nèi)分泌科成立糖尿病管理小組，包括：①內(nèi)分泌醫(yī)生：負(fù)責(zé)患者降糖方案。②糖尿病專科護(hù)師：負(fù)責(zé)糖尿病患者胰島素泵裝、拆及維護(hù)；胰島素注射培訓(xùn)；糖尿病教育等。③營養(yǎng)師：糖尿病患者飲食指導(dǎo)。④臨床藥師：糖尿病降糖藥物宣教。團(tuán)隊(duì)成員各司其職，協(xié)同管理。

1.4 檢測(cè)方法 (1)血糖:葡萄糖氧化酶法(強(qiáng)生公司大諾血糖儀)。(2)HbA1c:高效液相色譜法。(3)總膽固醇、三酰甘油:酶法(羅氏公司)。(4)血糖、血 脂采用日本日立公司 7170S 型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。(5)統(tǒng)計(jì)患者體脂指標(biāo)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 管理前后患者血糖水平變化，血糖下降幅度，體脂分布。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線血糖比較 2組不同時(shí)間基線血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線血糖比較

2.2 2組間基線資料比較 科技城醫(yī)院患者中，男249例(49.8%)，女251例(50.2%)；盛澤醫(yī)院患者中，男104例(66.7%)，女52例(33.3%)；盛澤醫(yī)院患者的平均年齡大于科技城醫(yī)院的患者[(66.7±13.3)歲,(63.5±15.5)歲，P=0.022]，除此之外，2組患者體重、血壓、住院天數(shù)、糖尿病病程、高血壓合并率、入院時(shí)HbA1c、血脂比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者基線資料比較

2.3 2組治療前后血糖變化 治療后，科技城醫(yī)院患者出院時(shí)8個(gè)點(diǎn)末梢血糖水平均明顯低于入院時(shí)血糖水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而盛澤醫(yī)院出院時(shí)有7個(gè)點(diǎn)的末梢血糖水平低于入院時(shí)的血糖水平，睡前血糖治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血糖比較

2.4 2組間治療前后血糖下降幅度比較 與盛澤醫(yī)院住院患者比較，科技城醫(yī)院患者入院前后血糖在空腹、早餐后2 h、中餐前、中餐后2 h、晚餐后2 h 5個(gè)點(diǎn)血糖下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 2組治療前后8個(gè)點(diǎn)末梢血糖均值 與盛澤醫(yī)院比較，科技城醫(yī)院糖尿病患者出院時(shí)血糖下降更為明顯。見圖1。

表4 2組患者入院前后血糖下降差值比較

圖1 2組患者入院前后8點(diǎn)血糖曲線圖

2.6 治療前后體脂分布比較 治療后2組患者組間FMI、VAT.Area體脂相關(guān)指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)，組間對(duì)比顯示科技城醫(yī)院患者FMI、VAT.Area指標(biāo)顯著優(yōu)于盛澤醫(yī)院患者(P<0.05)。見表5。

表5 治療前后體脂分布比較

3 討論

目前糖尿病已列為非傳染性流行病，2010年ADA發(fā)布的數(shù)據(jù)表明[9]，有38%的住院患者被診斷為糖尿病，其中，非內(nèi)分泌科的住院患者中，ICU患者的高血糖檢出率最高[10,11]。2002年數(shù)據(jù)顯示，美國有490萬患者因糖尿病住院，治療費(fèi)用達(dá)400億美元，糖尿病成為單病治療費(fèi)用最高的病種[12]。住院患者血糖控制不佳會(huì)增加患者的合并癥和增加死亡率，增加感染的發(fā)生率，延遲傷口愈合，延長住院時(shí)間及增加治療費(fèi)用等。但是住院患者血糖控制目標(biāo)仍然未被確定，因血糖控制仍然不是治療的重點(diǎn)。2004年美國內(nèi)分泌學(xué)院和美國內(nèi)分泌臨床內(nèi)分泌專家協(xié)會(huì)發(fā)表了第一個(gè)住院糖尿病患者管理推薦，各個(gè)國家和地方都逐步重視院內(nèi)糖尿病患者血糖控制。因而非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者管理模式的探討也成為進(jìn)來研究的熱點(diǎn)。2017年中國住院患者血糖管理專家共識(shí)[13]推薦的我國住院血糖管理模式有以下3種：科室自我管理模式；會(huì)診專業(yè)管理模式；互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)管理模式。

目前國內(nèi)住院患者血糖管理中，還是以請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診這一傳統(tǒng)模式為主導(dǎo)，我們數(shù)據(jù)顯示，盡管會(huì)診模式仍然是一種有效的血糖管理模式，但住院血糖影響因素多、血糖波動(dòng)頻繁、降糖藥物品種多、個(gè)體差異大等因素,同時(shí)非內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員糖尿病知識(shí)的專業(yè)性及患者健康教育不到位，會(huì)診模式下醫(yī)療資源的短缺使內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員不可能參與每個(gè)非內(nèi)分泌科住院患者的血糖管理，導(dǎo)致非內(nèi)分泌科住院患者血糖達(dá)標(biāo)率低。

相比較而言，互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)管理模式，即信息化的全院血糖管理模式是更加具有前景和應(yīng)用推廣價(jià)值的住院血糖管理模式，其優(yōu)點(diǎn)在于：(1)提高護(hù)士的工作效率，通過掃描條形碼-測(cè)量血糖-數(shù)據(jù)上傳-數(shù)據(jù)反饋的工作流程，既能夠節(jié)省時(shí)間，又能夠減少差錯(cuò)，同時(shí)保證了血糖值的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。(2)方便內(nèi)分泌科醫(yī)師對(duì)院內(nèi)血糖異?；颊哌M(jìn)行管理，內(nèi)分泌科醫(yī)生通過HIS直接查詢?cè)簝?nèi)患者的血糖值，及時(shí)調(diào)整患者治療方案，更好的控制住院患者的血糖，降低血糖異常的發(fā)生率，改善患者預(yù)后，縮短住院天數(shù)，提高患者滿意度。(3)可建立高血糖快速高效的診療模式，其在改善醫(yī)療服務(wù)水平、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面可發(fā)揮重要作用，能提升醫(yī)院管理質(zhì)量與醫(yī)療安全水平[14-16]。

基于信息化平臺(tái)的全院血糖管理模式起步較晚，21世紀(jì)初，陸續(xù)出現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)的檢測(cè)儀，可在床旁檢測(cè)血糖，將結(jié)果實(shí)時(shí)上傳至HIS系統(tǒng)[17]，2008年，以色列的伊迪斯沃爾芬森啟動(dòng)了住院患者高血糖管理項(xiàng)目(IHIQP)[18]，包括用于即時(shí)檢測(cè)的自動(dòng)化血糖儀和交互式數(shù)據(jù)庫，血糖數(shù)據(jù)可以自動(dòng)上傳、下載至醫(yī)院生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)室的中央數(shù)據(jù)庫，授權(quán)人員可以登錄系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、分析數(shù)據(jù)，并能以電子表格格式下載數(shù)據(jù)，用于評(píng)估血糖的時(shí)間趨勢(shì)、識(shí)別超出范圍的血糖值。

2011年8月，南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科與美國諾瓦公司聯(lián)合，率先開發(fā)“南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”局域網(wǎng)絡(luò)程序并正式投入使用[6]，此后，國內(nèi)各家醫(yī)院逐漸開始建立自己的院內(nèi)信息化血糖管理模式[19-21]，并在提高血糖達(dá)標(biāo)率、減少低血糖發(fā)生率、延緩糖尿病并發(fā)癥方面取得令人滿意的研究成果。我院根據(jù)國內(nèi)外研究進(jìn)展，結(jié)合本院的實(shí)際情況，開展基于信息化的全院血糖管理模式，顯著提高糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率，減少低血糖的發(fā)生，同時(shí)真正實(shí)現(xiàn)住院患者多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理模式。

本研究的信息化全院血糖管理模式采用強(qiáng)生NOVA生物技術(shù)有限公司的血糖信息化管理系統(tǒng)(IGMS)和臨床智能血糖儀(GLUPAD)對(duì)患者血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。血糖儀檢測(cè)的血糖與本醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對(duì)接，血糖結(jié)果在HIS系統(tǒng)實(shí)時(shí)顯示。同時(shí)擴(kuò)大血糖管理醫(yī)生處方權(quán)限，根據(jù)患者情況，確定降糖治療方案并開立患者醫(yī)囑，每天根據(jù)患者血糖情況調(diào)整降糖方案。內(nèi)分泌科成立糖尿病管理小組，團(tuán)隊(duì)成員各司其職，協(xié)同管理。真正實(shí)現(xiàn)住院患者多學(xué)科協(xié)同診治模式。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)與入院時(shí)末梢血糖比較，2組患者出院時(shí)的末梢血糖都明顯降低，其中，科技城醫(yī)院糖尿病患者的血糖下降幅度更為明顯，這與國內(nèi)外其他信息化全院血糖管理的研究報(bào)道相類似[15,20,21-23]，說明與傳統(tǒng)的會(huì)診模式相比，信息化全院血糖管理在快速降糖、提高血糖達(dá)標(biāo)率方面有顯著的優(yōu)越性。本次研究結(jié)果表明基于信息化平臺(tái)的全院血糖管理模式患者FMI、VAT.Area指標(biāo)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的會(huì)診模式，這是因?yàn)橥ㄟ^信息化平臺(tái)可有效改善患者用藥依從性，IGMS和臨床智能血糖儀有利于改善降糖方案，并有利于幫助患者鍛煉降脂，進(jìn)而改善FMI、VAT.Area指標(biāo)。

本研究尚存在以下不足：(1)與科技城醫(yī)院比較，于盛澤醫(yī)院收集的病例數(shù)較少，而且院內(nèi)會(huì)診管理模式的糖尿病患者全部選取自同一家醫(yī)院，試驗(yàn)結(jié)果可能受到醫(yī)院之間醫(yī)療水平、醫(yī)療設(shè)備等因素的影響。(2)本研究觀測(cè)的評(píng)價(jià)指標(biāo)較少，未來的研究中將加入住院期間患者對(duì)糖尿病教育知識(shí)的掌握程度、患者自我管理行為的掌握及保持程度、住院前后患者血壓、血脂的變化、住院費(fèi)用的變化、出院后患者的末梢血糖、HbA1c、血壓、血脂等指標(biāo)的隨訪。信息化全院血糖管理的長期獲益，如能否改善住院糖尿病患者的預(yù)后甚至延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，還有待進(jìn)一步研究觀察。

基于信息化平臺(tái)的全院血糖管理模式是結(jié)合時(shí)代背景的新型血糖管理模式，本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)會(huì)診模式相比，該模式能有效降低糖尿病患者住院期間血糖水平，是我院在蘇州西部地區(qū)糖尿病管理模式上一次較為成功的嘗試。如何評(píng)價(jià)該模式能否帶來更多的獲益，以及進(jìn)一步優(yōu)化及改進(jìn)信息化全院血糖管理模式，并將其逐步推廣，是我們今后的工作重點(diǎn)。