任敏 張昊

分娩時所產(chǎn)生的疼痛稱為產(chǎn)痛，研究指出，由于產(chǎn)痛所帶來的疼痛指數(shù)較高，使產(chǎn)婦在分娩時承受了極大的生理和心理上的痛苦，部分產(chǎn)婦甚至?xí)驗檫^于強(qiáng)烈的產(chǎn)痛導(dǎo)致嚴(yán)重應(yīng)激的發(fā)生[1]，影響分娩結(jié)局和胎兒健康，同時，產(chǎn)痛也是導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血、產(chǎn)后抑郁等不良產(chǎn)后反應(yīng)的重要原因[2]。隨著臨床研究的不斷深入，分娩鎮(zhèn)痛已經(jīng)在臨床中逐步應(yīng)用，其中低濃度局麻藥椎管內(nèi)阻滯是臨床中應(yīng)用最廣的分娩鎮(zhèn)痛方式[3]。椎管內(nèi)阻滯是將局麻藥通過注射的方式注入椎管腔隙以阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，降低感覺神經(jīng)的興奮性，達(dá)到控制疼痛發(fā)生的目的[4]。目前，常規(guī)的低濃度局麻藥椎管內(nèi)阻滯是在產(chǎn)婦進(jìn)入第一產(chǎn)程活躍期時進(jìn)行藥物的注射[5]，有研究表明，第一產(chǎn)程活躍期到來前，產(chǎn)婦往往已經(jīng)經(jīng)歷過潛伏期的強(qiáng)烈疼痛，此時進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，其效果會受到一定的影響[6]。關(guān)于低濃度局麻藥椎管內(nèi)阻滯的注射時機(jī)的研究一直是臨床中的重點(diǎn)，本研究旨在通過對比分析，探究低濃度局麻藥椎管阻滯在潛伏期分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2019年10月收治的初產(chǎn)婦120例。將所有產(chǎn)婦隨機(jī)分為潛伏組和活躍組，每組60例。潛伏組產(chǎn)婦年齡22～32歲，平均年齡(27.89±4.26)歲；孕周37～41周，平均孕周(39.52±1.13)周；體重58～79 kg，平均體重(68.92±6.24)kg；初次妊娠產(chǎn)婦46例?；钴S組產(chǎn)婦年齡21～32歲，平均年齡(27.44±4.11)歲；孕周37～40周，平均孕周(39.31±1.02)周；體重57～81 kg，平均體重(69.52±6.88)kg；初次妊娠產(chǎn)婦43例。2組產(chǎn)婦的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)婦均為初次分娩；(2)于我院進(jìn)行產(chǎn)前相關(guān)檢查，檢查結(jié)果為健康待產(chǎn)婦，且臨床資料完整；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)婦存在妊娠相關(guān)并發(fā)癥；(2)生產(chǎn)時發(fā)生胎膜早破、胎盤早剝等危重癥情況；(3)產(chǎn)婦存在原發(fā)性惡性腫瘤或其他疼痛相關(guān)疾??；(4)存在吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣的產(chǎn)婦；(5)存在肝、腎、血液、心血管等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的產(chǎn)婦；(6)未能配合完成所有檢查或調(diào)查的產(chǎn)婦。

1.3 方法 2組產(chǎn)婦在進(jìn)入待產(chǎn)室后均進(jìn)行常規(guī)的監(jiān)護(hù)工作，監(jiān)測產(chǎn)婦心率、血壓等相關(guān)生命體征，并使用胎心監(jiān)護(hù)儀對胎兒進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。潛伏組產(chǎn)婦在潛伏期即進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，在宮口打開約為1～2 cm時開始分娩鎮(zhèn)痛，活躍組產(chǎn)婦在活躍期開始進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，在宮口打開>3 cm時開始分娩鎮(zhèn)痛。2組產(chǎn)婦均采用低濃度局麻藥椎管阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛，在產(chǎn)婦第3～4腰椎間隙行硬膜外麻醉穿刺，注入2%利多卡因鹽酸注射液3 ml(西安迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司)，觀察10 min 后如產(chǎn)婦未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)則繼續(xù)進(jìn)行操作，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，則需要對癥處理，停止分娩鎮(zhèn)痛。保持鎮(zhèn)痛平面控制在第10胸椎以下，無不良反應(yīng)的產(chǎn)婦繼續(xù)注入0.1%羅帕卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)+0.5 g/ml舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)混合液，使用硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)劑量為5 ml/h，自控濃度為3 ml/次。宮口全開時停止使用患者自控鎮(zhèn)痛泵。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 比較2組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時長：包括第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程。

1.4.2 比較2組產(chǎn)婦分娩方式：統(tǒng)計并比較2組進(jìn)行自然分娩、陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的例數(shù)。

1.4.3 比較2組分娩鎮(zhèn)痛前后疼痛評分的變化：在分娩鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后10 min、鎮(zhèn)痛后30 min，使用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評價，取長度10 cm的橫向紙片記錄1～10分，無痛為0分，劇痛為10分，得分越高表明疼痛越劇烈。

1.4.4 比較2組產(chǎn)婦催產(chǎn)素的使用情況和產(chǎn)后出血量、催產(chǎn)素使用標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦宮縮間隔時間>5 min、每次宮縮持續(xù)時間<30 s、宮口擴(kuò)張未有明顯進(jìn)展；在胎兒娩出后立即在產(chǎn)婦臀部下方放置儲血器皿，計算產(chǎn)后出血量。

1.4.5 比較2組新生兒情況：包括新生兒體重和Apgar評分，使用Apgar評分對新生兒窒息情況進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時長比較 潛伏組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時長均短于活躍組產(chǎn)婦(P<0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時長比較

2.2 2組產(chǎn)婦分娩方式比較 2組產(chǎn)婦分娩方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，潛伏組產(chǎn)婦自然分娩率為65.00%，高于活躍組(50.00%)，潛伏組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為15.00%，低于活躍組(25.00%)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦分娩方式比較 n=60，例(%)

2.3 2組分娩鎮(zhèn)痛前后疼痛評分變化情況比較 2組患者分娩鎮(zhèn)痛前疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。鎮(zhèn)痛后10 min、30 min時，潛伏組的疼痛評分均低于活躍組(P<0.05)。見表3。

表3 2組分娩鎮(zhèn)痛前后疼痛評分的變化情況比較 n=60,分,

2.4 2組產(chǎn)婦催產(chǎn)素使用情況和產(chǎn)后出血量比較 潛伏組縮宮素使用率為20.00%，活躍組使用率為31.67%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦催產(chǎn)素使用情況和產(chǎn)后出血量比較 n=60

2.5 2組新生兒情況比較 2組新生兒體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，潛伏組新生兒1 min和5 min Apgar評分均高于活躍組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組新生兒體重和Apgar評分比較

3 討論

分娩時產(chǎn)婦伴有強(qiáng)烈的產(chǎn)痛，這種產(chǎn)痛一方面會導(dǎo)致產(chǎn)婦自身應(yīng)激狀態(tài)的發(fā)生，使得其體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)生成增多，引起血壓的升高、心率的增快，且對子宮收縮力有著負(fù)面影響，不利于產(chǎn)婦宮口的擴(kuò)張，進(jìn)而大大延長了產(chǎn)程時長，導(dǎo)致難產(chǎn)的發(fā)生幾率升高[7]，另一方面產(chǎn)痛也會對胎兒早產(chǎn)影響，由于血壓和血流的變化，胎兒的供血會受到影響，在產(chǎn)婦長時間未能娩出胎兒的情況下，宮內(nèi)的血氧含量將急劇下降，引起胎兒呼吸窘迫的發(fā)生，影響新生兒的健康[8]。除了引起不良的生理影響外，產(chǎn)痛還會影響產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，尤其是沒有生育經(jīng)驗的初產(chǎn)婦，劇烈的疼痛使得產(chǎn)婦更易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒[9]，不利于產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)，同時由于產(chǎn)婦在生產(chǎn)時對產(chǎn)痛的恐懼感，還會導(dǎo)致不必要的剖宮產(chǎn)增多，影響產(chǎn)婦的身體恢復(fù)。目前，多種分娩鎮(zhèn)痛在臨床中逐漸應(yīng)用，其中以低濃度局麻藥椎管內(nèi)阻滯的應(yīng)用最多，常規(guī)的椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛是在第一產(chǎn)程的活躍期進(jìn)行的[10,11]，但研究指出[12]，此時進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯，產(chǎn)婦已經(jīng)經(jīng)歷了一定時間的產(chǎn)痛，該時間段內(nèi)由于疼痛所帶來的生產(chǎn)風(fēng)險是無法避免的，因此需要將實(shí)施椎管內(nèi)阻滯的時間提前至潛伏期進(jìn)行，可以更有效地減少產(chǎn)痛對產(chǎn)婦分娩的負(fù)面影響。本研究旨在通過對比分析，探究低濃度局麻藥椎管阻滯在潛伏期分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果。

潛伏期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛能夠縮短產(chǎn)程時長，利于產(chǎn)婦分娩的順利進(jìn)行，自然分娩率提高、剖宮產(chǎn)率下降，改善了產(chǎn)婦的分娩方式。相較于活躍期進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，潛伏期即實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛能夠盡快使產(chǎn)婦從產(chǎn)痛中緩解出來，椎管內(nèi)阻滯后產(chǎn)婦的感覺神經(jīng)功能受到了抑制，在潛伏期分娩鎮(zhèn)痛能夠更好的幫助產(chǎn)婦提高對后續(xù)產(chǎn)痛的耐受度[13]，避免由于已經(jīng)經(jīng)歷過的劇烈疼痛所產(chǎn)生的恐懼、不安等負(fù)面情緒，一方面使得產(chǎn)婦對于后續(xù)治療或試產(chǎn)的配合度提高，減少了由于疼痛或其他心理、社會因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)，另一方面對疼痛的高耐受度也使得產(chǎn)婦的產(chǎn)道強(qiáng)直收縮減少，進(jìn)而發(fā)生更多利于生產(chǎn)的宮縮，從而使得產(chǎn)婦能夠進(jìn)行自然分娩。在對2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果的研究中發(fā)現(xiàn)，2組患者在分娩鎮(zhèn)痛前疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均為劇烈的疼痛；在鎮(zhèn)痛后10 min、30 min時，潛伏組疼痛評分均低于活躍組(P<0.05)。潛伏期提前進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛能夠達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，同時無產(chǎn)婦發(fā)生運(yùn)動阻滯，說明在潛伏期內(nèi)實(shí)施低濃度局麻藥椎管內(nèi)阻滯能夠達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果。高質(zhì)量的鎮(zhèn)痛是分娩鎮(zhèn)痛的首要目標(biāo)，也是達(dá)到后續(xù)治療目的的基礎(chǔ)[14]。潛伏期分娩鎮(zhèn)痛在提早鎮(zhèn)痛、優(yōu)質(zhì)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，能夠更好地消除產(chǎn)婦的緊張情緒，對大腦皮層的情緒調(diào)控有一定的影響，進(jìn)而使得產(chǎn)婦能夠更好的進(jìn)行宮縮，盆底肌功能也受到良性調(diào)節(jié)，產(chǎn)婦在此基礎(chǔ)上能夠更好地擴(kuò)張宮口，實(shí)現(xiàn)自然分娩。且由于潛伏期分娩鎮(zhèn)痛能夠縮短第一產(chǎn)程的時長，因此產(chǎn)婦能夠保留更多的體力在第二產(chǎn)程中，促使產(chǎn)婦進(jìn)行更為有力的收縮，保障了自然分娩的順利進(jìn)行。同時，結(jié)果顯示，潛伏組縮宮素使用率為20.00%，與活躍組產(chǎn)婦使用率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。潛伏期分娩鎮(zhèn)痛對催產(chǎn)素或產(chǎn)后出血無明顯的影響，說明潛伏期進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯不會影響產(chǎn)婦子宮的收縮功能，一方面是由于椎管內(nèi)阻滯能夠精確地麻醉感覺神經(jīng)，避免對運(yùn)動神經(jīng)的損傷，另一方面是由于產(chǎn)婦在潛伏期鎮(zhèn)痛后能夠有更多的精力促進(jìn)宮縮的發(fā)生。同時，潛伏期分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后出血未有明顯的影響，用藥的安全性仍在較為理想的范圍內(nèi)。

由于新生兒的健康也是衡量分娩質(zhì)量和鎮(zhèn)痛效果的重要標(biāo)準(zhǔn)，本研究還對新生兒進(jìn)行了影響分析，結(jié)果顯示2組新生兒體重的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，潛伏組新生兒1 min和5 min的Apgar評分均高于活躍組(P<0.05)。低濃度局麻藥的使用保證了分娩鎮(zhèn)痛的安全性，避免麻醉藥物穿透胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，羅帕卡因?qū)τ谧訉m胎盤血流無影響，是分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較多的麻醉藥物。潛伏期內(nèi)應(yīng)用羅帕卡因進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯麻醉能夠提高新生兒的Apgar評分，即胎兒窘迫的發(fā)生率或發(fā)生傾向更小。由于潛伏期內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛能夠達(dá)到更好、更快速的鎮(zhèn)痛效果，產(chǎn)婦的循環(huán)血流保持在了一個平穩(wěn)的水平，進(jìn)而使得子宮微血管的平滑肌處于較為松弛的狀態(tài)，進(jìn)而保障了胎盤血流的充足，如果產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)痛，其胎盤的血氧供給將受到抑制，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的異常，進(jìn)而使得新生兒呼吸窘迫的發(fā)生，這不僅會影響新生兒的健康水平，同時會導(dǎo)致產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，影響產(chǎn)婦的后續(xù)恢復(fù)情況[15]。提前進(jìn)行低濃度局麻藥椎管內(nèi)阻滯，在提高鎮(zhèn)痛效果的同時，避免產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，影響體內(nèi)循環(huán)血流，避免胎兒窘迫的發(fā)生，提高了分娩質(zhì)量。

綜上所述，在第一產(chǎn)程潛伏期時對產(chǎn)婦進(jìn)行低濃度局麻藥椎管內(nèi)阻滯能夠縮短第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程的時長，利于分娩的順利進(jìn)行，使產(chǎn)婦能以更好的身體狀態(tài)進(jìn)行自然分娩，減少由于剖宮產(chǎn)所導(dǎo)致的分娩風(fēng)險，減少不必要的剖宮產(chǎn)的發(fā)生。同時，在潛伏期內(nèi)進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯不會增加催產(chǎn)素的使用，且對產(chǎn)后出血無明顯的負(fù)面影響。對新生兒而言，潛伏期內(nèi)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛可以降低胎兒窘迫的發(fā)生率，提高胎兒的分娩質(zhì)量。從整體實(shí)施效果看，在第一產(chǎn)程潛伏期時對產(chǎn)婦進(jìn)行低濃度局麻藥椎管內(nèi)阻滯能夠達(dá)到更為理想的分娩鎮(zhèn)痛效果，且安全性較好，值得在臨床中推廣應(yīng)用。