歐欣瑜，陸藝文，劉志瀚，蘇士成

乳腺癌的發(fā)病率逐年升高，目前已經(jīng)成為全世界發(fā)病率最高的癌癥［1］。2015 年中國新發(fā)乳腺癌30.4 萬例，其中華南地區(qū)年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率高達(dá)33.6/10 萬人［2］。隨著篩查的普及，大部分乳腺癌在早期得到診治，患者的生存時(shí)間大大延長；與此同時(shí)，中國乳腺癌呈現(xiàn)年輕化態(tài)勢，年輕患者的生活質(zhì)量成為關(guān)注的焦點(diǎn)［3］。相比于切乳手術(shù)，保乳手術(shù)能夠在根治腫瘤的基礎(chǔ)上保留乳房外形，極大地改善了患者的生活質(zhì)量。更重要的是，有研究表明接受保乳手術(shù)和放療的患者的生存期比切乳患者更長［4］。因此，保乳手術(shù)已經(jīng)成為早期乳腺癌首選的手術(shù)方式。

隨著乳腺癌手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，外科醫(yī)生對術(shù)后乳房外形美觀度的要求逐步提高。開放手術(shù)遺留明顯疤痕，還可能帶來術(shù)后疼痛、上肢活動(dòng)困難等并發(fā)癥［5-7］。近年來腔鏡技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)，腔鏡手術(shù)不僅能夠減小手術(shù)疤痕，還能降低疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短患者住院時(shí)間，成為乳腺癌外科治療的發(fā)展趨勢［5］。然而，腔鏡下保乳手術(shù)在臨床的開展面臨一個(gè)重要挑戰(zhàn)——難以精確定位癌腫邊緣。開放保乳手術(shù)中，術(shù)者用手指觸及腫物邊緣做環(huán)切，這在腔鏡下難以實(shí)現(xiàn)。目前腔鏡保乳手術(shù)中，多用亞甲藍(lán)在腫物全周注射來標(biāo)記邊緣，但亞甲藍(lán)容易在組織間隙彌散，造成手術(shù)視野不清，常常導(dǎo)致切緣陽性或正常組織被過度切除［8］。切緣陽性導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，甚至需要二次手術(shù)［9，10］。另外，切緣陽性患者的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是切緣陰性患者的兩倍［11，12］。因此，如何精確勾畫癌腫邊緣是腔鏡保乳手術(shù)領(lǐng)域亟待解決的重要問題。

為此，我們開展了全球首例腔鏡下術(shù)中導(dǎo)航乳腺癌保乳術(shù)，依據(jù)術(shù)前乳房MR 圖像建立三維模型，術(shù)中用O 臂檢測乳房位置，將二者擬合后，將癌腫的立體位置量化，再用探針精準(zhǔn)勾畫出癌腫邊緣，即可在腔鏡下沿探針位置將腫物完整而精確地切除。

1 研究對象與方法

1.1 患者信息

患者為46 歲中年女性，因“無意中捫及左乳腫物 10 天”于 2021?12?31 入院?；颊?10 天前無意中觸及左乳腫物，無伴疼痛、乳頭異常分泌物、皮膚改變。查體：雙乳對稱，乳頭同水平，未見偏移、凹陷或溢液，局部皮膚無紅腫破潰及滲液，未見橘皮征及酒窩征。左乳外上象限可觸及2 cm 腫物，質(zhì)硬，無壓痛，表面不光滑，邊界欠清，可推動(dòng)，未捫及血管搏動(dòng)及波動(dòng)感。余乳腺未捫及明顯腫物。雙側(cè)腋窩及雙側(cè)鎖骨上未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。乳腺彩超提示左乳2 點(diǎn)（距乳頭70 mm、距皮膚9 mm）低回聲腫物，大小約23 mm×14 mm×17 mm，BI?RADS 4C 類。鉬靶提示：左乳外上象限見結(jié)節(jié)影，約27 mm×19 mm，BI?RADS 4B 類。乳腺M(fèi)R 示：左乳2 點(diǎn)見腫塊影，大小約22 mm×19 mm×21 mm，考慮乳腺癌可能，BI?RADS 5 類，并左側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。左乳腫物穿刺活檢病理結(jié)果提示：浸潤性癌?；颊呒韧鶡o乳腺腫瘤或卵巢癌病史，無乳腺癌或卵巢癌家族史?；颊咴\斷為：左乳浸潤性導(dǎo)管癌，cT2N1M0 IIB期?；颊弑Ｈ橐庠笍?qiáng)烈并要求術(shù)后乳房外形美觀，結(jié)合診斷我們?yōu)榛颊咧贫饲荤R下術(shù)中導(dǎo)航根治性保乳術(shù)及術(shù)后輔助放化療的治療方案。由于患者術(shù)前MR提示左側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，與患者充分溝通后，患者要求術(shù)中植入輸液港，已簽訂手術(shù)同意書。

1.2 腔鏡下術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)及手術(shù)流程

我們在手術(shù)中應(yīng)用了Medtronic Stealth Station S7 手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)。Medtronic Stealth Station S7 手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)是一種術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)，通過將術(shù)前影像與術(shù)中患者位置融合，構(gòu)造虛擬三維模型。術(shù)前評估及手術(shù)流程如下：①術(shù)前MR：在手術(shù)前一晚，對患者進(jìn)行乳腺M(fèi)R 增強(qiáng)掃描，并把采集到的MR 圖像信息導(dǎo) 入 Medtronic Stealth Station S7 手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，構(gòu)建三維圖像。②O 臂掃描：在患者全麻、消毒鋪巾后，把參考架固定在患者胸骨柄上，對患者胸部進(jìn)行O 臂掃描（圖1A、B）。③圖像融合：應(yīng)用Medtronic Stealth Station S7 手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)上的3D Fusion 功能，把O 臂掃描得到的實(shí)時(shí)圖像與術(shù)前MR 融合，得到實(shí)時(shí)乳房三維圖像。④前哨淋巴結(jié)活檢。⑤探針勾畫腫瘤邊緣：探針通過腔鏡孔（圖1C），在導(dǎo)航系統(tǒng)指引下找到癌腫的位置，勾畫腫物邊緣（圖2）。⑥用超聲刀沿探針標(biāo)記位置切下腫物，并取殘腔邊緣組織送病理檢測（圖3）。⑦因術(shù)中冰凍提示前哨淋巴結(jié)陽性，行腋窩淋巴結(jié)清掃，清洗、縫合傷口。⑧為患者植入輸液港。

圖1A~C A：參考架固定在胸骨上；B：O 臂掃描乳房；C：探針通過腋窩處腔鏡孔

圖2 導(dǎo)航系統(tǒng)顯示癌腫及探針位置

圖3 切除的乳腺腫物及組織

2 結(jié)果

術(shù)中共取腫物殘腔邊緣8 個(gè)，冰凍病理及術(shù)后石蠟病理均提示殘腔邊緣未見癌。術(shù)后雙側(cè)乳房外形基本對稱，術(shù)口位于腋窩處，上肢下垂時(shí)正面無可視術(shù)口（圖4）?；颊邔πg(shù)后乳房外觀表示滿意。

圖4 手術(shù)前后患者乳房外形對比圖

3 討論

我們開展了全球首例腔鏡下術(shù)中導(dǎo)航乳腺癌保乳術(shù)，通過應(yīng)用術(shù)前MR 圖像建立高清晰度的三維圖像，與術(shù)中O 臂實(shí)時(shí)乳房位置掃描結(jié)果融合，從而構(gòu)建實(shí)時(shí)乳房三維模型。在此基礎(chǔ)上，通過探針精準(zhǔn)標(biāo)記腫瘤邊緣，引導(dǎo)腔鏡下癌腫切除。術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用使得癌腫邊緣被精確定位，大大提高了腔鏡保乳手術(shù)的可操作性和切緣一次陰性率。

術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)通過將影像學(xué)結(jié)果與實(shí)體擬合，使得病灶被精確定位，顯著提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性，目前廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科和脊柱外科［13-17］。Gauvin 等人在開放保乳手術(shù)中應(yīng)用NaviKnife 探針導(dǎo)航，通過術(shù)前和術(shù)中超聲構(gòu)建三維模型，用定位針判斷癌腫位置后行切除，顯著降低了切緣陽性率，可見導(dǎo)航系統(tǒng)在保乳手術(shù)中有重要的應(yīng)用前景［18］。但是，彩超結(jié)果只能提供二維平面，并且超聲的精度遠(yuǎn)不及MR，可能遺漏腫瘤邊緣的小病灶。我們首次將基于MR 圖像的術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于腔鏡下保乳手術(shù)，依據(jù)MR 高精度的圖像定位腫瘤，從而用探針精準(zhǔn)勾畫癌腫切緣。

研究發(fā)現(xiàn)O 臂在3D 掃描采集模式下的輻射劑量遠(yuǎn)小于常規(guī)CT［24］。這也在多項(xiàng)研究中得到驗(yàn)證［24-26］。因此，患者無需為腔鏡下術(shù)中導(dǎo)航乳腺癌保乳術(shù)的掃描輻射劑量擔(dān)心。

O臂掃描和導(dǎo)航系統(tǒng)圖像融合共耗時(shí)20分鐘。重要的是，由于腫瘤邊緣被清晰勾畫，腔鏡下保乳手術(shù)時(shí)間整體被縮短。由于該病例是接受腔鏡下術(shù)中導(dǎo)航乳腺癌保乳術(shù)的第一例，目前評估和操作過程還存在一些問題。在該例手術(shù)中，由于術(shù)前MR 掃描與術(shù)中O 臂時(shí)乳房的位置形態(tài)不完全一致，導(dǎo)致融合圖像存在少量誤差，未來我們會(huì)探索更高質(zhì)量的治療流程。

總之，腔鏡下術(shù)中導(dǎo)航乳腺癌保乳術(shù)通過準(zhǔn)確勾畫癌腫邊緣，大大提高了腔鏡保乳手術(shù)的可操作性和切緣一次陰性率，有望激發(fā)出更多新的腔鏡手術(shù)技術(shù)，促進(jìn)腔鏡保乳手術(shù)的推廣。