郭明玲，鐘茂林，陳 麗，王冰雨，周建順，王力峰

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2020級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科；3.贛南醫(yī)學(xué)院2021級碩士研究生，江西 贛州 341000）

隨著全球老齡化進(jìn)展加快，高齡患者髖部骨折患病率越來越高。骨質(zhì)疏松學(xué)會亞洲聯(lián)合會的研究表明亞洲的髖部骨折人數(shù)將會由2018年的1 124 060例增加到2050年的2 563 488例，增加2.28倍［1］。早期實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip arthroplasty，THA）是治療髖部骨折常見的方法［2］。THA手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血多，手術(shù)風(fēng)險高，并發(fā)癥發(fā)生率高［3］。老年人機(jī)體機(jī)能呈下降且常伴有高血壓、糖尿病、冠心病等多種疾病，對手術(shù)及麻醉的耐受性降低，增加手術(shù)及麻醉的風(fēng)險性。選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物及方式有利于患者術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。目前用于THA的麻醉方法有全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉和外周神經(jīng)阻滯。全身麻醉能達(dá)到滿意的麻醉效果，但是對高齡患者循環(huán)波動較大，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多。椎管內(nèi)麻醉有對患者呼吸功能影響小、便于控制平面和術(shù)中出血少的優(yōu)點，但大部分老年患者因脊柱退變使椎管內(nèi)麻醉操作困難增加，往往會增加穿刺的風(fēng)險。目前臨床研究表明，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，對患者干擾小，有利于早期功能鍛煉，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［4］。本文就超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在老年THA患者中的應(yīng)用最新進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床提供一定的參考價值。

1 髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配

髖關(guān)節(jié)的前方由股神經(jīng)（femoral nerve，F(xiàn)N）和閉孔神經(jīng)（obturator nerve，ON）支配，后方大部分由坐骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)的分支支配。大腿外側(cè)的皮膚由股外側(cè)皮神經(jīng)（lateral femoral cutaneous nerve，LFCN）支配。因此如需在THA中提供完善的鎮(zhèn)痛，可行的神經(jīng)阻滯技術(shù)包括股神經(jīng)阻滯、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯、腰方肌阻滯、髂筋膜間隙阻滯、髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯、髂腰肌平面阻滯等。

2 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)在THA圍術(shù)期的應(yīng)用

2.1 股神經(jīng)阻滯（Femoral Nerve Block，F(xiàn)NB）腰叢的主要分支有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。FN是腰叢最大的分支，其關(guān)節(jié)支支配髖關(guān)節(jié)。FNB是一種常見的周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)，根據(jù)是否留置導(dǎo)管分為單次FNB和持續(xù)FNB。單次FNB，持續(xù)時間有限，但可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的消耗，改善肺功能，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)［5］。持續(xù)FNB的鎮(zhèn)痛時間較長，鎮(zhèn)痛的效果相當(dāng)于一個連續(xù)的腰叢神經(jīng)阻滯，且可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［6］。ARSOY D等［7］研究表明，持續(xù)FNB可減少圍術(shù)期阿片類藥物的使用以及藥物相關(guān)不良反應(yīng)，作者建議在THA圍術(shù)期常規(guī)使用持續(xù)FNB。而NISHIO S等［8］研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)FNB可能存在感染及神經(jīng)損傷嚴(yán)重并發(fā)癥的潛在風(fēng)險，建議用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。因此在圍術(shù)期行持續(xù)FNB應(yīng)在無菌環(huán)境下及可視化的條件下操作。

此外，F(xiàn)NB可能會造成患者術(shù)后股四頭肌無力。有研究發(fā)現(xiàn)接受FNB的患者肌力下降可高達(dá)49%［9］，可能會影響術(shù)后的早期行走能力［10］，增加跌倒的風(fēng)險，因此在門診接受髖關(guān)節(jié)鏡檢查的患者不常規(guī)推薦該阻滯方法。但也有研究表明，THA患者術(shù)后跌倒與許多因素有關(guān)［11］，并不能證實FNB與跌倒直接相關(guān)。因此在評估接受FNB的患者時，應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和益處，并向患者提供有關(guān)安全護(hù)理的明確指示。臨床實踐中通常使用的羅哌卡因濃度范圍為0.2%～0.5%，然而，這些濃度通常會導(dǎo)致完全的感覺和運(yùn)動阻滯，從而導(dǎo)致股四頭肌無力和延遲活動。TAI Y L等［12］研究表明，0.088%的羅哌卡因22 mL行FNB就能在50%的老年人群中達(dá)到有效的感覺阻滯，同時保持運(yùn)動功能。因此在老年患者上采用低濃度的羅哌卡因相對安全，但在THA患者中行FNB所需的最佳的局麻藥濃度、劑量仍需進(jìn)一步研究。

2.2 股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯（Lateral Femoral Cutaneous Nerve Block，LFCNB） LFCN是腰叢的一個感覺分支，支配大腿的前外側(cè)部分。LFCNB旨在減輕THA術(shù)后的切口疼痛，并可減輕患者術(shù)后中度至重度的運(yùn)動相關(guān)疼痛［13］。WANG Q等［14］研究表明，與關(guān)節(jié)周圍局部浸潤麻醉相比，LFCNB聯(lián)合髂腹股溝神經(jīng)阻滯可減少嗎啡消耗，加速患者運(yùn)動功能恢復(fù)，不增加并發(fā)癥發(fā)生率。LFCNB也可聯(lián)合FNB、腰方肌阻滯、髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低患者疼痛評分，促進(jìn)患者康復(fù)，進(jìn)一步可縮短住院天數(shù)和減少住院費用［15-17］。因此LFCNB常聯(lián)合其他神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用于THA患者。

在THA中單獨使用LFCNB效果有限，可能是由于手術(shù)切口延伸到LFCN所支配的皮膚區(qū)域之外。在一個由20名志愿者組成的小組中，根據(jù)模擬THA繪制的切口，有一半以上完全位于其產(chǎn)生的麻醉區(qū)域之外［18］。腹橫筋膜平面阻滯可作為LFCNB的補(bǔ)充，提高患者切口的覆蓋率，進(jìn)一步提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的成功率［19］。THYBO K H等［13］研究發(fā)現(xiàn)，LFCNB可有效減輕THA患者術(shù)后活動時的疼痛，但該次試驗無差異性的結(jié)果約42%。也有研究人員進(jìn)行了一項附加的隨機(jī)對照試驗，在THA結(jié)束時使用LFCNB，在接下來的24 h內(nèi)，在阿片類藥物消耗量、休息和運(yùn)動時的疼痛、首次活動的時間和活動程度方面沒有顯著差異［20］。究其原因，LFCN及其分支的解剖變異很大，個體之間的感覺覆蓋區(qū)域有很大的差異，因此實施有效的阻滯具有挑戰(zhàn)性。由于LFCNB存在阻滯失敗的風(fēng)險且阻滯范圍有限，會限制該技術(shù)應(yīng)用THA中，可被其他更具優(yōu)勢的技術(shù)代替，如髂筋膜間隙阻滯。

2.3 髂筋膜間隙阻滯（Fascia Iliaca Compartment Block，F(xiàn)ICB） FICB的目標(biāo)神經(jīng)是FN、LFCN和ON，因此可為THA患者提供優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果。單次注射FICB技術(shù)可以提供幾個小時甚至長達(dá)2天的有效止痛［21］。ODOR P M等［22］研究發(fā)現(xiàn)，髂筋膜間隙置管可減輕THA圍術(shù)期疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。與其他鎮(zhèn)痛技術(shù)相比，F(xiàn)ICB可以提供同等或更好的鎮(zhèn)痛效果。FAN X等［23］研究表明，F(xiàn)NB和FICB具有相同鎮(zhèn)痛效果。由于注射部位遠(yuǎn)離神經(jīng)或血管，F(xiàn)ICB更具安全性。與阿片類藥物相比，術(shù)前行FICB可減少鎮(zhèn)痛藥物劑量，縮短腰麻操作時間［24］。圍術(shù)期應(yīng)用FICB可提供安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后3個月和6個月的慢性術(shù)后疼痛的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［25］。FICB用于老年THA患者，成本低、創(chuàng)傷小、術(shù)前鎮(zhèn)痛療效明顯，且可提供長達(dá)10 h的鎮(zhèn)痛效果，因此也適合在急診室內(nèi)開展應(yīng)用［26-27］。超聲引導(dǎo)下FICB安全性更好，操作簡單，急診科醫(yī)生和護(hù)士也更易掌握，可提高接受該阻滯方式患者的比例。

FICB有兩種入路：腹股溝韌帶下入路（經(jīng)典入路）和腹股溝韌帶上入路（“領(lǐng)結(jié)征”“山坡征”等）。腹股溝韌帶下入路操作有一定困難，特別是老年或者肥胖的患者在超聲圖像上顯影不清。腹股溝韌帶上入路操作簡單、鎮(zhèn)痛效果更完善，更廣泛應(yīng)用于THA。然而，在腹股溝韌帶上入路有股四頭肌無力的潛在風(fēng)險，可能會影響術(shù)后早期活動［28］。VERMEYLEN K等［29］在一項尸體研究中顯示，行腹股溝韌帶上FICB，完全阻滯FN、LFCN、閉孔神經(jīng)至少需要0.25%羅哌卡因40 mL，因此在THA中行腹股溝韌帶上入路至少需要40 mL局部麻醉藥，存在潛在局部麻醉藥中毒的風(fēng)險。與其他神經(jīng)阻滯一樣，F(xiàn)ICB也可以通過置管延長鎮(zhèn)痛時間，但目前沒有明確的置管共識。FICB雖然可能引起血腫、氣腫、膀胱穿孔、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［30］，但其總體并發(fā)癥發(fā)生率較低且通常情況下是安全的。因此FICB可安全有效應(yīng)用于THA。

2.4 腰方肌阻滯（Quadratus Lumborum Block，QLB） QLB旨在阻滯胸腹神經(jīng)前支，可延伸至腰叢上支和胸腹神經(jīng)外側(cè)皮支，并可將局麻藥擴(kuò)散至椎旁間隙。EL-BOGHDADLY K等［31］依據(jù)穿刺入路及給藥位置的不同，將其分為腰方肌外側(cè)入路阻滯（QLB1）、腰方肌后路阻滯（QLB2）、腰方肌前路阻滯（QLB3）和 腰 方 肌 內(nèi) 阻 滯（QLB4）四 種 方 式。CARLINE L等［32］在觀察尸體染料擴(kuò)散的情況下，表明前路阻滯平面最廣，因為局麻藥能擴(kuò)散至腰大肌及腰方肌，且能擴(kuò)散至腰1～腰3神經(jīng)根區(qū)域。這說明QLB3阻滯范圍覆蓋了髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)神經(jīng)支配區(qū)域，能夠應(yīng)用于THA。

QLB3用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，且具有保持肌力的潛力。LA COLLA L等［33］研究表明，行QLB3時鎮(zhèn)痛持續(xù)時間約為30 h，且未發(fā)現(xiàn)相關(guān)肌無力的表現(xiàn)。 QLB留置導(dǎo)管，進(jìn)行持續(xù)阻滯，使用0.2%羅哌卡因以7 mL·h-1的速度輸注，可為THA患者提供無運(yùn)動阻滯的鎮(zhèn)痛［34］。ADHIKARY S D等［35］研究表明，QLB3與腰叢神經(jīng)阻滯在THA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相似。與FNB相比，接受QLB的患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評分更低，且減少阿片類藥物的使用［36］。由于胸腰筋膜和髂筋膜的解剖結(jié)構(gòu)較近，局麻藥可向下擴(kuò)散至髂筋膜，并導(dǎo)致股四頭肌無力［37］。行QLB3時，由于穿刺位置較深，在接受抗凝治療的患者上應(yīng)用需謹(jǐn)慎，可能存在產(chǎn)生血腫的風(fēng)險［38］。目前研究已表明QLB3可為THA患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果及保持肌力，這有利于患者早期活動，可預(yù)防深靜脈血栓形成和血栓栓塞，但其最適給藥濃度及產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)的具體機(jī)制目前尚不清楚，尚需進(jìn)一步的研究。

2.5 髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)（Pericapsular Nerve Group，PENG）阻滯 髖關(guān)節(jié)前囊由FN、副閉孔神經(jīng)和ON支配。PENG阻滯是由GIRóN-ARANGO L等［39］提出的一種新的神經(jīng)阻滯方式，其靶目標(biāo)為髖關(guān)節(jié)前囊。超聲引導(dǎo)下PENG的標(biāo)志為髂前下棘、髂恥隆起和髂腰肌肌腱，局麻藥注射于髂腰肌肌腱和髂恥隆起之間的平面內(nèi)。PENG阻滯能顯著改善髖部骨折患者的疼痛，并且保留了患者自主運(yùn)動功能［40］，有利于患者術(shù)后早期下床活動，促進(jìn)康復(fù)。ACHARYA U等［41］研究表明，10例接受PENG阻滯的患者疼痛評分顯著降低，9例患者坐直無任何不適，無需任何支撐。在老年髖部骨折患者髂腰肌肌腱和髂恥隆起之間留置導(dǎo)管，使阻滯時間延長，可最大發(fā)揮PENG阻滯的優(yōu)勢，獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果［42］。在THA中，PENG阻滯可聯(lián)合QLB［43］、豎脊肌平面阻滯［44］和LFCNB［17］，為患者提供更完善的鎮(zhèn)痛效果。

ALISTE J等［45］研究發(fā)現(xiàn)，PENG阻滯受試者出現(xiàn)股四頭肌無力的現(xiàn)象，但其在術(shù)后3 h和術(shù)后6 h的發(fā)生率低于FICB組。可能由于PENG阻滯靠近腹股溝韌帶的較高股神經(jīng)分支，藥物容易向股神經(jīng)擴(kuò)散，進(jìn)一步導(dǎo)致股四頭肌無力。PENG阻滯僅提供髖關(guān)節(jié)前囊鎮(zhèn)痛，雖然髖關(guān)節(jié)前囊是髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生疼痛的主要原因，但它忽略了后囊，后囊由坐骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)支配，均來自骶神經(jīng)叢。未來的研究方向可著手于PENG阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，從而為THA患者提供更完善的鎮(zhèn)痛。PENG阻滯可替代其他神經(jīng)阻滯方法，如FNB［46］或FICB［45］，但仍需進(jìn)一步研究以確定PENG阻滯的有效性、功效和安全性。PENG是一項有前途的技術(shù)，目前無相關(guān)并發(fā)癥的報道，但由于該操作部位與手術(shù)范圍重疊，存在術(shù)后感染的潛在風(fēng)險，因此在操作時要嚴(yán)格遵循無菌原則。

2.6 髂 腰 肌 平 面 阻 滯（Iliopsoas Plane Block，IPB） IPB是NIELSEN N D等［47］在一項尸體研究中提出一種新的神經(jīng)阻滯方法。FN的所有髖部感覺分支必須穿過髂腰肌和髂股韌帶之間的解剖平面—髂腰肌平面。IPB即在這個平面上注射局部麻醉劑，將會阻滯FN感覺關(guān)節(jié)支，而藥物不會擴(kuò)散到任何運(yùn)動支，因此可選擇性阻滯FN感覺分支，而不會產(chǎn)生運(yùn)動阻滯。該作者在一項志愿者研究實驗中進(jìn)一步證實IPB并沒有削弱股四頭肌的力量［48］。WANG C G等［49］研究表明，IPB可為THA患者提供有效鎮(zhèn)痛，同時保持自主運(yùn)動功能，但需要更多的研究來進(jìn)一步證實它的有效性及其給藥的最佳劑量。

由于髖關(guān)節(jié)囊解剖的復(fù)雜性，IPB聯(lián)合LFCNB可為THA患者提供無運(yùn)動阻滯的鎮(zhèn)痛效果［50］。未來研究方向可聯(lián)合其他神經(jīng)阻滯技術(shù)，為患者提供完善的鎮(zhèn)痛效果，利于患者術(shù)后早期康復(fù)。目前關(guān)于IPB的研究較少，也沒有試驗來確定其相對于其他技術(shù)的優(yōu)勢，且其適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥也缺乏了解，因此未來需要對IPB進(jìn)行更深入的研究。

3 小 結(jié)

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯為THA提供了良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者的快速康復(fù)。神經(jīng)阻滯方法很多，亟待需要一種易操作、學(xué)習(xí)周期短、安全性能好、并發(fā)癥少的模式來提高THA患者的康復(fù)效能，縮短住院及恢復(fù)周期。筋膜間隙阻滯似乎是理想的模式，但仍需大量的臨床試驗的研究加以證實。目前單一的神經(jīng)阻滯不能滿足THA鎮(zhèn)痛要求，因此聯(lián)合使用多種神經(jīng)阻滯技術(shù)，可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。