鐘小明，鐘 梅，王湧新

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護理部，江西 贛州 341000）

17世紀著名醫(yī)生西登哈姆指出：與醫(yī)生最有直接關(guān)系的既非解剖學(xué)之實習(xí)，也非生理學(xué)之實驗，乃是被疾病所苦之患者［1］。由此可見臨床實踐對醫(yī)學(xué)生成長的重要性。然而，近年來由于典型病例減少、家屬維權(quán)意識增強，以及目前醫(yī)患關(guān)系相對緊張等因素，特別是兒科服務(wù)對象特殊、專業(yè)性強、要求高，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床實踐難、操作機會少［2］。兒科臨床能力已成為醫(yī)學(xué)生綜合臨床實踐能力培養(yǎng)的短板。模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)是利用各種模擬手段及軟硬件設(shè)備，再現(xiàn)臨床場景，為學(xué)習(xí)者提供一個無風(fēng)險的學(xué)習(xí)臨床知識和掌握技能的條件與環(huán)境［3-4］。具有可重復(fù)、無傷害的特點，為彌補這一臨床實踐不足提供了可能。2017年以來，贛南醫(yī)學(xué)院利用醫(yī)學(xué)模型、標準化病人（Standardized patient，SP）和軟件平臺，嘗試開展了兒科學(xué)模擬醫(yī)學(xué)課程。在一定程度上提高了醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力。

1 資料與方法

1.1 實施對象 2013級、2014級、2015級、2016級、2017級在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院實習(xí)的303名五年制臨床本科生，其中2013級學(xué)生32人，2014級學(xué)生46人，2015級學(xué)生69人，2016級學(xué)生74人，2017級學(xué)生82人。男生126人，女生177人，平均年齡為（23.20±2.68）歲。

1.2 實施內(nèi)容 利用各種軟硬件設(shè)備及模擬手段，再現(xiàn)臨床場景，為實習(xí)生提供一個無風(fēng)險的學(xué)習(xí)兒科臨床知識和掌握兒科技能的條件與環(huán)境。解決家屬不愿配合臨床教學(xué)、拒絕實習(xí)生對患兒進行臨床操作，以及醫(yī)學(xué)生人數(shù)增長導(dǎo)致目前醫(yī)療教學(xué)資源相對不足的情況。使學(xué)生掌握兒科技能學(xué)習(xí)技巧，進一步構(gòu)建兒科學(xué)知識體系，熟練掌握兒科學(xué)臨床基本技能和急救技能，塑造仁愛、富有同情心、包容的行醫(yī)觀。根據(jù)兒科臨床實踐常用診療技術(shù)需求和執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核要求，歸納出13項基本技能［5］，包括：小兒病史采集、體格檢查、腰椎穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、小兒生長發(fā)育測量及判讀、兒童氣道異物清除術(shù)、兒童心肺復(fù)蘇術(shù)、嬰兒人工喂養(yǎng)、新生兒窒息復(fù)蘇術(shù)、小兒灌腸術(shù)和小兒頭皮靜脈穿刺術(shù)等相關(guān)知識。

1.3 實施流程 采用三階段序貫式教學(xué)方法開展教學(xué)，每周2次，每次1學(xué)時。

第一階段進行兒科技能相關(guān)理論串講。對兒科13項臨床技能涉及病種系統(tǒng)梳理，對疾病特點、人文知識、法律法規(guī)等進行系統(tǒng)學(xué)習(xí)。教學(xué)中以每項技能為主線，系統(tǒng)歸納涉及本項技能相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)、診治要點、操作注意事項、適應(yīng)證、禁忌證、人文關(guān)懷要點和法律常識等。以技能為核心，重新構(gòu)建醫(yī)學(xué)生的兒科學(xué)知識體系，提高醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力。此階段6個學(xué)時。

第二階段進行基本技能示范教學(xué)與訓(xùn)練階段。以SP為教具，開展病史采集和小兒體格示范教學(xué)。以教學(xué)模型為教具，開展其他診療技能示范教學(xué)。進行技能操作訓(xùn)練教學(xué)，反復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)用形成性評價模式不斷矯正操作手法，使學(xué)生熟練掌握每一項臨床技能操作。然后，再設(shè)置一些簡單的臨床案例場景練習(xí)，訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力。此階段7個學(xué)時。

第三階段模擬臨床場景，開展模擬醫(yī)學(xué)訓(xùn)練。開始以臨床常見診療場景和臨床案例為藍本，模擬示范教學(xué)。然后，以臨床急救場景為模擬案例，開展兒科模擬急救場景訓(xùn)練。場景由單一逐步復(fù)雜化，并與臨床高度切合。不但訓(xùn)練學(xué)生操作能力，更要訓(xùn)練學(xué)生的臨床決策水平和協(xié)作精神，培養(yǎng)學(xué)生嚴謹性和包容精神。教學(xué)特色是醫(yī)師和護理教師組合上課指導(dǎo)，由醫(yī)師負責提供綜合病例場景并引導(dǎo)學(xué)生決策和操作，護理教師負責指導(dǎo)涉及相關(guān)護理操作技能。要求是必須體現(xiàn)以患兒為中心，將病史采集、體格檢查、動靜脈采血、診斷或治療性穿刺、小兒頭皮輸液、小兒灌腸等基本技能揉合在一個病案之中，通過環(huán)環(huán)相扣不斷提高學(xué)生臨床處理問題的能力和水平，理論深入聯(lián)系實際。此階段3個學(xué)時。

1.4 教學(xué)評價

1.4.1 形成性評價 形成性評價是一種教師和學(xué)生在教學(xué)中使用的用于提供反饋以調(diào)整正在進行的教學(xué)活動，從而提高學(xué)生的目標教學(xué)成績的過程［6］。通過調(diào)查收集課堂情感資料，通過觀察學(xué)生操作手法、流程和人文關(guān)懷等收集反應(yīng)課堂教學(xué)效果的相關(guān)信息，根據(jù)反饋信息或選擇校正性反饋，或選擇鼓勵性反饋，或選擇幫助性反饋，特別是對于少數(shù)或個別未能達到教學(xué)目標要求的學(xué)生，教師應(yīng)盡力對這些學(xué)生提供幫助以設(shè)法補救。通過教師對學(xué)生、學(xué)生對學(xué)生的不斷評價，使學(xué)生不斷矯正在操作過程中錯誤與不足；也通過學(xué)生對教師的形成性評價，促使教師不斷改進教學(xué)方法，使教學(xué)內(nèi)容、進度和方法更有針對性，教學(xué)真正達到以學(xué)生為中心。

1.4.2 終結(jié)性評價 在整個教學(xué)實施進入尾聲時，實施終結(jié)性評價，考核以多站式進行，考核題干難度逐層遞進，除了考核操作手法和流程以外，還涉及人文關(guān)懷、技能操作、法律法規(guī)等知識，每站設(shè)定時間8分鐘?？己藭r所用學(xué)生統(tǒng)一服裝，佩戴口罩和帽子。考核教師在專家?guī)熘谐槿?，使評價進一步客觀化。

2 實施效果

2.1 充分應(yīng)用模擬教學(xué)趣味性，提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力 傳統(tǒng)的醫(yī)患溝通教學(xué)是通過傳統(tǒng)的理論課程、醫(yī)學(xué)倫理課程和教師診療過程中的言傳身教，學(xué)生普遍反映枯燥無味，晦澀難懂，聽課效率低下，教學(xué)質(zhì)量不高。采用模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)法可根據(jù)臨床場景和教學(xué)需要設(shè)計教學(xué)案例，時間上安排方便，反復(fù)實踐，能較快培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與家屬進行有效溝通的能力及處理突發(fā)意外事件的處置能力。通過臨床演練實踐考核、教師形成性評價與學(xué)生自我評價相結(jié)合的方式考核，醫(yī)患溝通能力提高13.42分，溝通交流滿意率為92.4%，教學(xué)滿意度95.25%。

2.2 充分應(yīng)用模擬教學(xué)安全性、低成本，提高醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的安全性高，使用醫(yī)學(xué)模擬人進行模擬操作時，容許錯誤操作的發(fā)生，能減輕醫(yī)學(xué)生面對真實患者的緊張感，在一定程度上可避免因緊張而造成操作失誤，這對患者和醫(yī)學(xué)生來說是雙重保護。利用SP和模型教學(xué)可顯著降低成本，其低耗性便于大范圍反復(fù)教學(xué)實踐。通過臨床演練實踐考核、教師形成性評價與學(xué)生自我評價相結(jié)合的方式考核，臨床實踐能力提高15.98分，這在近年來我校執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率明顯提高和在全國大學(xué)生臨床技能大賽的優(yōu)秀表現(xiàn)中也得以體現(xiàn)。

2.3 建立穩(wěn)定的兒科學(xué)SP庫 SP是開展模擬醫(yī)學(xué)重要的輔助教具，傳統(tǒng)的SP來源于無醫(yī)學(xué)知識背景的社會人，SP以志愿服務(wù)為主，隊伍穩(wěn)定性有待加強，能力也參差不齊［7］。小兒是一個特殊群體，病情往往需要監(jiān)護人轉(zhuǎn)述，對SP提出了更高的要求。本課題通過自愿的方式在從事兒科護理工作的護士中招募，要求熱衷于模擬教學(xué)。以案例為藍本，規(guī)范化培訓(xùn)兒科SP。他們不但承擔了教學(xué)過程中的輔教任務(wù)，也承擔各類技能考核，建立了較為穩(wěn)定的兒科學(xué)SP庫目，目前該庫有SP 30名，教學(xué)效果良好，收到師生好評［8］。

3 問題與不足

3.1 需要將模擬醫(yī)學(xué)課程整合到醫(yī)學(xué)課程體系受實習(xí)輪轉(zhuǎn)時間的限制，開展模擬醫(yī)學(xué)教育人數(shù)收益人數(shù)有限。將模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)課程整合到傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)之中才是模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)生命力所在，要使之成為臨床醫(yī)學(xué)教育不可缺少的一個環(huán)節(jié)。把相應(yīng)的模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容整合到相關(guān)課程安排中，在規(guī)定的時間、地點進行教學(xué)，教師也要相對固定，讓所有醫(yī)學(xué)生受益。

3.2 模擬教學(xué)教師教學(xué)能力有待進一步加強 臨床醫(yī)師與臨床教師之間，臨床教師與模擬醫(yī)學(xué)教師之間，都有比較大的差距，需一定的培訓(xùn)和摸索才能完成角色轉(zhuǎn)化［9］?，F(xiàn)代模擬技術(shù)是一項新興技術(shù)，在近10年來才得以快速發(fā)展。模擬教學(xué)法明顯不同于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，教師都要經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)。例如，如何更好地利用模擬教學(xué)設(shè)置設(shè)備，如何把現(xiàn)實的臨床案例提升到時間緊湊的模擬教學(xué)之中，如何融合多學(xué)科知識訓(xùn)練，如何利用形成性評價規(guī)范學(xué)生操作手法和操作等，這些問題目前尚無完全成熟的經(jīng)驗可借鑒，是模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)的難點，也是模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)的核心，需要重點培訓(xùn)。

4 總 結(jié)

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)可應(yīng)用多種技術(shù)手段模擬臨床場景，為醫(yī)學(xué)生提供一個無風(fēng)險、標準化的學(xué)習(xí)條件與環(huán)境，幫助學(xué)生提升臨床操作能力、醫(yī)患溝通能力，是未來醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的主要方向之一。本研究也進一步表明，兒科學(xué)模擬醫(yī)學(xué)教育能顯著提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和兒科臨床操作能力，在實踐教學(xué)中具有明顯優(yōu)勢。但在教學(xué)中，收到實訓(xùn)室條件和人力成本的限制，教學(xué)以小班的形式開展，通過一系列課題開展，尚未建立教學(xué)體系。