江莎莎，盧井發(fā)，李龍年，葉小英

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2020級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科，江西 贛州 341000）

伊曲康唑（Itraconazole，ITZ）作為一種廣譜抗真菌藥物，在1992年被美國FDA批準用于治療真菌病，目前主要用于治療甲真菌病、皮膚及皮下組織的真菌感染，是一種相對安全的藥物，在臨床上應(yīng)用廣泛［1］。老藥新用越來越受到大家的重視，這顯著降低了開發(fā)新藥物所需的費用和時間［2］。近年來，ITZ已被確認具有抗皮膚腫瘤特性，并在癌癥治療中已得到驗證，且與其他化療藥物聯(lián)合時具有協(xié)同作用［3-4］。

1 ITZ抗皮膚腫瘤的機制及臨床應(yīng)用

1.1 ITZ治療基底細胞癌 基底細胞癌（Basal cell carcinoma，BCC）是最常見的非黑色素性皮膚惡性腫瘤，以生長緩慢和局部浸潤為特征，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的可能性為0.005 8%～0.55%［5］，首選手術(shù)切除，亦可采用光動力、電離子、CO2激光、冷凍等治療。部位特殊、腫瘤多發(fā)、無法耐受手術(shù)或?qū)γ廊菀蟾叩腂CC患者通常無法采取手術(shù)治療，因此，尋找一種非手術(shù)治療方式顯得極為重要。

Vismodegib和sonidegib是G蛋白偶聯(lián)受體樣蛋白Smoothened（SMO）抑制劑，臨床上有學(xué)者應(yīng)用vismodegib治療局部晚期和轉(zhuǎn)移性BCC，sonidegib治療局部晚期BCC，療效尚不滿意（總體緩解率分別為69%、37%和56%）［6］，且常出現(xiàn)不良反應(yīng)包括肌肉痙攣、脫發(fā)、味覺障礙、體重減輕、惡心、厭食和腹瀉等，這些不良反應(yīng)、獲得性耐藥及昂貴的價格會導(dǎo)致很多患者停止或放棄治療［6-7］，從而限制了其應(yīng)用。Hedgehog（Hh）信號通路參與脊椎動物胚胎發(fā)育過程中的細胞增殖、細胞分化和組織生成，該信號通路的異常激活可導(dǎo)致腫瘤形成［8］。KIM J等［3］在小鼠BCC中發(fā)現(xiàn)ITZ可通過抑制Hh信號通路抑制腫瘤生長。ITZ的作用靶點是Hh信號通路中的SMO蛋白，ITZ通過抑制SMO在初級纖毛中的聚集而阻礙信號傳導(dǎo)，干擾鋅指轉(zhuǎn)錄因子GLI1的轉(zhuǎn)錄，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。ITZ作用于SMO的位點與環(huán)巴胺及其他SMO抑制劑不同，這使得ITZ與其余SMO抑制劑具有協(xié)同抗腫瘤的作用［3］。在體外，ITZ也能有效抑制vismodegib耐藥突變細胞中GLI的表達，ITZ和三氧化二砷（針對SHh途徑中的不同位點）聯(lián)合治療可抑制所有已知的SMO突變體［9］。

多項研究發(fā)現(xiàn)，ITZ在BCC中具有治療作用。2014年，KIM D J等［10］為了評估ITZ在人BCC中的臨床療效，進行了一項針對29例BCC患者的Ⅱ期臨床試驗，其中19例患者接受ITZ治療，高劑量組ITZ 200 mg，bid，治療1個月，低劑量組ITZ 100 mg，bid，平均治療2.3個月，低劑量組ITZ長時間應(yīng)用也能取得與高劑量組相似的結(jié)果，ITZ使細胞增殖減少45%，Hh信號通路活性減少65%，腫瘤面積減少24%，但短期內(nèi)使用ITZ未觀察到腫瘤消失，在既往有vismodegib暴露史的患者中，ITZ治療后腫瘤大小無顯著變化［10］。ITZ作用于SMO的位點不同于vismodegib和環(huán)巴胺，且與vismodegib相比，伊曲康唑在體外的半數(shù)最大抑制濃度比vismodegib低100倍，因此將ITZ分析為抗BCC的二線治療［10］。ALLY M S等［11］對5例SMO抑制劑耐藥的轉(zhuǎn)移性BCC患者進行臨床研究，患者接受靜脈輸注三氧化二砷0.3 mg·（kg·d）-1治療5天，在第6～28天口服ITZ 400 mg·d-1治療1個周期，3例患者完成了3個周期的治療，三氧化二砷聯(lián)合ITZ者使Hh信號通路活性降低了75%，病情穩(wěn)定，但未出現(xiàn)腫瘤減小，這與KIM D J等［10］的研究結(jié)果一致，研究者認為這是應(yīng)用ITZ的時間安排和給藥劑量不夠頻繁或不夠高，無法最大程度抑制SHh通路，從而影響療效。由于口服藥物容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，SOHN G K等［12］將0.7% ITZ凝膠局部外用于BCC患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ITZ凝膠不會降低GLI1 mRNA水平和BCC腫瘤大小，但在小鼠BCC上局部外用ITZ被發(fā)現(xiàn)與腫瘤縮小有關(guān)，研究者分析這可能是人體的表皮較厚導(dǎo)致藥物無法很好被吸收。KIM J等［3］證實了ITZ的療效是呈劑量依賴性的，且有研究表明，每天使用ITZ 600～900 mg，治療3～16個月的毒性是可控的［10，13］。

CIAZYNSKA M等［14］報告了1例左側(cè)顳區(qū)局部晚期BCC患者，經(jīng)vismodegib治療5個月后因經(jīng)濟問題被迫停止治療，停藥后出現(xiàn)潰瘍并腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，隨后選擇價格較低的ITZ 200 mg，bid治療，治療3個月后減少至100 mg·d-1，治療15個月后觀察到臨床癥狀改善，皮損處不再滲出，潰瘍部分愈合。IP K H等［15］的臨床研究用ITZ 100 mg，bid治療1例轉(zhuǎn)移性BCC患者長達49個月，觀察到肺部腫瘤體積至少減少50%，用藥期間未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及肝功能異常。這些研究的成功可能與長時間持續(xù)用藥有關(guān)。

一例71歲右下眼瞼和內(nèi)眥部位侵襲性BCC患者，拒絕手術(shù)治療，YANG X等［16］給予vismodegib 150 mg·d-1和ITZ 100 mg·d-1聯(lián)合治療，期間還接受了2周咪喹莫特治療，用藥4個月后腫瘤消失，這比單獨應(yīng)用vismodegib（終點反應(yīng)持續(xù)時間為12.4個月）治療局部晚期BCC的時間要短得多［17］，活檢顯示BCC陰性，18個月未觀察到腫瘤的復(fù)發(fā)，說明聯(lián)合用藥也可以增加或延長療效。腫瘤耐藥是臨床治療的一大問題，ALLY M S等［11］研究提示，ITZ聯(lián)合三氧化二砷可以使對SMO抑制劑耐藥的BCC患者病情穩(wěn)定。在YOON J等［18］的病例報告中，1例BCC患者在使用vismodegib治療的過程中出現(xiàn)了耐藥且病情進展，腫瘤由鼻腔、鼻竇轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)，改用sonidegib聯(lián)合ITZ治療，MRI觀察到的1.8 cm×1.3 cm×1.9 cm顱內(nèi)腫瘤在治療8個月后消失，鼻內(nèi)和鼻竇病變基本穩(wěn)定并改善。這些發(fā)現(xiàn)表明，針對不止一種Hh信號通路成分藥物的聯(lián)合療法可能更有效地對抗耐藥性，且目前還未發(fā)現(xiàn)關(guān)于腫瘤對ITZ耐藥的數(shù)據(jù)，ITZ可能是抗BCC聯(lián)合治療中的潛在首要選擇。

1.2 ITZ治療血管瘤 血管瘤是來源于血管內(nèi)皮的腫瘤性疾病，多見于嬰兒，其主要致病機制是血管瘤內(nèi)皮細胞的血管生成［19］。嬰兒血管瘤（Infantile hemangioma，IH）屬良性腫瘤，以女嬰多見，出生第1年IH的發(fā)病率為5%～10%，大部分血管瘤會在長時間后自行消退，但消退的時間不確定，較大面積或特定部位的IH可能會導(dǎo)致潰瘍、形成瘢痕，嚴重影響美觀，由于不同血管瘤表現(xiàn)的差異性，目前無針對血管瘤治療的特效藥，治療的方式包括藥物治療和激光治療，對藥物治療無效的患者也可采用手術(shù)治療。藥物治療選擇包括口服普萘洛爾、糖皮質(zhì)激素和局部應(yīng)用噻嗎洛爾［20］，受不良反應(yīng)的限制，這些藥物的臨床反應(yīng)總是令人不太滿意。

2007年，CHONG C R等［21］首次報道了ITZ抗血管生成作用，在體外，ITZ可使人臍靜脈血管內(nèi)皮細胞的細胞周期停滯在G1期，在體內(nèi)，ITZ有抑制血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和堿性成纖維細胞生長因子依賴的血管生成作用，研究者認為這些對內(nèi)皮細胞的抑制作用可能是由14DM部分介導(dǎo)的。隨后NACEV B A等［4］發(fā)現(xiàn)ITZ通過抑制VEGF與VEGF受體2的結(jié)合發(fā)揮抗血管內(nèi)皮細胞的作用。CARRATORE R D等［22］進行了進一步研究，證明了ITZ可抑制人微血管內(nèi)皮細胞管腔形成及抑制VEGF、AAMP、e-NOS、mTOR、ERK1/2及GLI1的表達，且添加膽固醇可部分逆轉(zhuǎn)ITZ的抑制作用，研究者［19，23-26］認為，ITZ的抗血管生成活性可能是由于多種機制共同作用導(dǎo)致。mTOR是調(diào)節(jié)細胞生長和增殖的關(guān)鍵節(jié)點，XU J等［23］研究表明，ITZ可通過抑制內(nèi)皮細胞中的膽固醇運輸抑制哺乳動物內(nèi)皮細胞中mTOR的活性，從而影響內(nèi)皮細胞的存活。通過進一步分析，HEAD S A等［24］將線粒體蛋白電壓依賴性陰離子通道1（VDAC1）確定為抑制血管生成的治療靶點，ITZ通過抑制VDAC1干擾線粒體代謝，導(dǎo)致細胞能量水平下降，從而激活A(yù)MP活化蛋白激酶（AMPK）并下調(diào)mTOR。CHEN S等［25］研究發(fā)現(xiàn)，血小板衍生的生長因子-D（PDGF-D）也是ITZ在IH中的靶點，ITZ可抑制PDGF-D的表達并減弱其下游PI3K/Akt/mTOR信號傳導(dǎo)，包括PI3K、Akt、4E-BP1和p70S6K。FU Y等［26］通過小鼠模型證明了Ang2、Tie2和VEGF的高表達與血管瘤的生成密切相關(guān)，最近的一項研究表明，ITZ與普萘洛爾均可使血管瘤患兒的血清Ang2下降，Ang2被鑒定是治療IH的靶點［19］。

RAN Y P等［27］首次將ITZ膠囊用于IH的臨床治療，6例2～5個月大的血管瘤患兒，每天口服5 mg·kg-1ITZ膠囊治療，治療2～9周后患者血管瘤的大小和顏色均改善了80%～100%，治療過程中無明顯的肝腎不良反應(yīng)，僅有2例患兒輕度腹瀉，均在未停藥的情況下痊愈。有研究［20，28］報道的另外2例血管瘤患兒中，3個月大女嬰和4個月大男嬰患兒外敷馬來酸噻嗎洛爾滴眼液3個月后均無效，改用ITZ口服液5 mg·（kg·d）-1治療，女嬰在治療68天后觀察到腫瘤消退趨勢停藥，男嬰在治療115天后有毛細血管分支減少停藥，治療過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，繼續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)病灶幾乎治愈，且無復(fù)發(fā)跡象。

ITZ在成人血管瘤中同樣有效，PANDITRAY S等［29］將ITZ（200 mg·d-1）與十四烷基硫酸鈉聯(lián)合治療頭頸部血管瘤，8周后觀察到血管瘤減少了88.97%，且與普萘洛爾聯(lián)合十四烷基硫酸鈉治療的結(jié)果無明顯差異。ITZ在治療妊娠期巨大簇狀血管瘤患者中也有報道［30］，35歲的患者在懷孕8個月時出現(xiàn)了頸背部丘疹和斑塊，伴有脫發(fā)和疼痛，大小約為4 cm×10 cm，予ITZ膠囊200 mg，bid，治療3個月內(nèi)觀察到腫瘤消退，治療期間肝功能、血常規(guī)正常，停藥6個月后病情持續(xù)好轉(zhuǎn)。亦有報道ITZ成功用于治療成人股骨遠端血管瘤［31］。

在LIU Z等［32］的病例報告中，2例血管瘤患兒經(jīng)80～90天療程的ITZ 5 mg·kg-1治療，病灶消退達90%。BESSAR H等［19］報道，口服ITZ是一種有前途的普萘洛爾替代品，具有療程更短、安全性更高的優(yōu)點，研究者將36例3～18個月大的血管瘤患兒隨機分為2組，分別予ITZ5 mg·（kg·d）-1，持續(xù)2～3周，普萘洛爾0.5～1.5 mg·kg-1，tid，持續(xù)6個月，ITZ組中44%的血管瘤患兒得到較好緩解，是普萘洛爾組的2倍［19］。

ITZ價格低廉，不良反應(yīng)較小，是一種很有前途的IH新治療方法，未來仍需高質(zhì)量大規(guī)模、多中心臨床研究以及ITZ與普萘洛爾的進一步比較研究證實其療效。

1.3 ITZ治療鱗狀細胞癌 鱗狀細胞癌是一類腫瘤的總稱，包括發(fā)生于皮膚、口腔、肺、陰道、子宮頸等有鱗狀上皮覆蓋組織器官的多種癌變。其中皮膚鱗狀細胞癌（Cutaneous squamous cell carcinoma，cSCC）起源于表皮角質(zhì)形成細胞，在非黑色素性皮膚惡性腫瘤中排第2，約占皮膚惡性腫瘤的15%～20%［33-34］。與其他類型的皮膚惡性腫瘤類似，早期手術(shù)切除是常用的治療方法，對于無法接受手術(shù)者也可采用冷凍療法、咪喹莫特等保守治療，非手術(shù)治療存在較高的復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率，低分化和轉(zhuǎn)移性的cSCC預(yù)后很差［34-35］，因此，迫切需要尋找安全有效的治療方法。

宮頸癌中以鱗癌最多見，UDEA T等［36］發(fā)現(xiàn)，ITZ可降低CaSki細胞中GLI1、Wnt、β-catenin、Akt等相關(guān)蛋白含量及其基因表達，通過抑制Hh、Wnt/β-catenin及Akt信號通路來抑制宮頸癌細胞的生長。在cSCC細胞中，XU C等［33］的體外研究發(fā)現(xiàn)，ITZ參與cSCC細胞中的脂質(zhì)代謝、NF-κB、PI3K/Akt、AMPK等相關(guān)途徑，此外，研究者還注意到了HMGCS1和ACSL4表達的增加，ITZ在cSCC細胞中的抗增殖活性被HMGCS1敲低部分逆轉(zhuǎn)，抑制HMGCS1可使ACSL4的表達減少。而ACSL4是鐵死亡的主要調(diào)節(jié)因子，說明ITZ可能通過靶向HMGCS1/ACSL4信號通路，誘導(dǎo)鐵死亡，從而抑制cSCC細胞生長。BAN L等［37］在口腔鱗狀細胞癌細胞中也發(fā)現(xiàn)，ITZ下調(diào)Hh信號通路蛋白（SHh、PTCH1和GLI1蛋白）的表達，從而抑制腫瘤細胞的增殖和轉(zhuǎn)移。

UDEA T等［36］用不同濃度的ITZ作用于CaSki細胞發(fā)現(xiàn)，ITZ以劑量和時間依賴性的方式抑制宮頸癌細胞增殖?；诖?，呂超［38］探索了ITZ對cSCC細胞株SCL-1細胞的影響，在體外，用1 μM、2 μM、4 μM、8 μM ITZ處理細胞后，在48 h內(nèi)顯示ITZ呈濃度依賴性抑制細胞增殖，在96 h 2 μM組的抑制作用最高，Annexin-V PE/7-AAD雙染法發(fā)現(xiàn)，ITZ有促進SCL-1細胞壞死的作用。黃桃源等［39］進一步證明了ITZ呈濃度及時間依賴性抑制cSCC A431細胞的生長，與對照組相比，實驗組A431細胞的細胞周期均出現(xiàn)了延長。XU C等［33］將ITZ作用于攜帶A431細胞的小鼠發(fā)現(xiàn)，ITZ治療后的小鼠腫瘤更小，Ki-67表達降低。YAP J K W等［8］在外陰鱗狀細胞癌組織標本中檢測到Hh信號通路蛋白的過表達，基于這一結(jié)果，研究者用兩種FDA批準的Hh信號通路抑制劑ITZ和LDE-225作用于外陰鱗狀細胞癌細胞，在Hh信號通路依賴性細胞系A(chǔ)431、UM-SCV-1A、UM-SCV-1B和UM-SCV-3中，ITZ和LDE-225均以劑量依賴性方式抑制細胞增殖，但對Hh信號通路非依賴性細胞系UM-SCV-4和UCI-VULV1幾乎無影響，而且，2.5 μM ITZ在抑制細胞增殖和GLI1表達方面比10 μM LDE-225更有效。

因此，ITZ可能成為治療cSCC的新興藥物，但目前還無關(guān)于ITZ治療cSCC的臨床研究，這些研究為早期臨床試驗應(yīng)用ITZ治療cSCC提供了有力的證據(jù)。

1.4 ITZ治療黑色素瘤 黑色素瘤是最具侵襲性的皮膚腫瘤，惡性程度高［40］，約占全球皮膚癌相關(guān)死亡人數(shù)的80%［41］。除了傳統(tǒng)的手術(shù)治療外，近年來，新的免疫療法和基因靶向治療的發(fā)展改善了黑色素瘤的預(yù)后，但轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的五年生存率仍僅為5%～15%［42］。最近有研究表明，ITZ有抗黑色素瘤的作用［42-45］，這一發(fā)現(xiàn)可能會成為治療黑色素瘤的新方法。

LIANG G等［45］研究發(fā)現(xiàn)，ITZ可抑制黑色素瘤細胞中的Hh、Wnt和PI3K/mTOR信號通路發(fā)揮抗黑色素瘤作用。動物實驗中，ITZ可抑制黑色素瘤的生長并延長小鼠的存活時間。體外研究發(fā)現(xiàn)，ITZ呈劑量依賴性抑制黑色素瘤細胞的增殖和集落形成，并觀察到Gli-3、Axin-1的上調(diào)及Gli-1、Gli-2、β-catenin、Wnt3A和Cyclin D1的下調(diào)，通過蛋白質(zhì)印跡分析，觀察到 ITZ可抑制p70S6K、4E-BP1及AKT的磷酸化，這些結(jié)果說明ITZ通過多種信號通路的相互作用調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)來抑制黑色素瘤的生長。周川［44］在細胞實驗中發(fā)現(xiàn)，ITZ能抑制小鼠黑色素瘤B16細胞的增殖并抑制VEGF蛋白的表達，藥物濃度與VEGF蛋白表達量呈負相關(guān)，推測抗血管生成也是ITZ抗黑色素瘤的作用機制之一。FAN N等［42］在用ITZ處理后的黑色素瘤細胞中發(fā)現(xiàn)，AMPKα的表達增加及Erk1/2和p70S6K的磷酸化水平降低，伊曲康唑通過激活A(yù)MPK信號通路和抑制ERK信號通路抑制黑色素瘤的生長，進一步分析表明，伊曲康唑誘導(dǎo)的AMPKα可抑制ERK信號傳導(dǎo)。

INOUE K等［43］報道，使用ITZ治療人陰道原發(fā)性惡性黑色素瘤的病例，1例無法切除的陰道惡性黑色素瘤的64歲女性患者，腫瘤已發(fā)生多處轉(zhuǎn)移并出現(xiàn)左下腹水腫的體征，在化療前的窗口期患者接受口服ITZ 200 mg，bid治療，治療第1周患者出現(xiàn)了腹股溝部位淋巴結(jié)縮小且疼痛減輕、水腫改善，治療1月后PET-CT顯示腹股溝淋巴結(jié)縮小了24%，SUVmax下降了26%。在停用ITZ和化療前的間歇期出現(xiàn)了腫瘤的突然發(fā)展，患者再次出現(xiàn)左側(cè)腹股溝疼痛、水腫及腫瘤的生長，化療藥物nivolumab改善了這些癥狀，但出現(xiàn)的不良反應(yīng)使患者停止化療，停藥后再次出現(xiàn)疼痛，再次服用ITZ后癥狀緩解。在治療4個月后未出現(xiàn)疼痛，轉(zhuǎn)移部位淋巴結(jié)病情穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)新的病灶。在ITZ的治療過程中，通過活檢組織的cDNA微陣列分析發(fā)現(xiàn)了STATH、EEF1A2、TTR和CDH2等基因轉(zhuǎn)錄的下調(diào)，研究者將這些基因分析為ITZ的靶標基因，但ITZ與這些基因的相互作用及ITZ抗黑色素瘤的作用機制需要進一步研究。研究者分析［43］在疾病進展及出現(xiàn)化療相關(guān)不良反應(yīng)而停藥時，ITZ是用來替代治療的不錯選擇。目前藥物臨床試驗網(wǎng)站顯示已有ITZ治療黑色素瘤臨床試驗的記錄（NCT02608034）。

ITZ抗黑色素瘤的機制仍不非常清楚，未來需要更多的實驗進一步探討，也期待有更多的臨床研究來證實ITZ抗黑色素瘤的療效。

2 總結(jié)與展望

ITZ用于治療真菌感染近35年，其安全性和有效性已得到驗證。近年來，將ITZ重新用于抗皮膚腫瘤的研究成果，引起了醫(yī)學(xué)研究人員的注意，越來越多的實驗證實了其抗皮膚腫瘤的特性，這對醫(yī)學(xué)來說無疑是一重大進展，但其抗皮膚腫瘤的適用范圍、具體用法及劑量還需更大樣本的臨床試驗進一步證實。相較于其他抗皮膚腫瘤藥物，ITZ具有價格低廉、不良反應(yīng)小的優(yōu)點，期望在不久的將來，能將ITZ規(guī)范合理地用于皮膚腫瘤患者的治療。