伍永強(qiáng)，羅 云，鐘燕彪，吳艷琳，龔 成，王 瑩，王茂源

（1.贛南醫(yī)學(xué)院康復(fù)學(xué)院；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科；3.贛州市康復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；4.贛州市智能康復(fù)技術(shù)創(chuàng)新中心，江西 贛州 341000）

腦卒中是一種急性突發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率的特點(diǎn)，它是全球第二大死亡原因和第三大致殘?jiān)颍?-2］。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)目前腦卒中患者約為1 704萬(wàn)例，每年新增超過(guò)200萬(wàn)例，其中70%～80%患者存在不同程度的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語(yǔ)等功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［3-4］。康復(fù)治療是改善腦卒中患者日常生活能力和生活質(zhì)量、降低腦卒中致殘率的重要手段之一［5］。近年來(lái)，隨著互聯(lián)網(wǎng)等通信技術(shù)的快速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療在臨床上得以廣泛應(yīng)用，其中遠(yuǎn)程醫(yī)療的分支遠(yuǎn)程康復(fù)也在慢性疾病的康復(fù)管理中引起廣泛關(guān)注。

1 腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀

腦卒中康復(fù)是一個(gè)漸進(jìn)的、動(dòng)態(tài)的、以目標(biāo)為導(dǎo)向的治療過(guò)程，旨在使患者達(dá)到其最佳的身體、認(rèn)知、情感、溝通和/或社會(huì)功能水平［6］。腦卒中雖然是一個(gè)急性事件，但腦卒中幸存者卻要長(zhǎng)期承受其引起的功能障礙。因此科學(xué)、長(zhǎng)期的康復(fù)干預(yù)是推動(dòng)腦卒中康復(fù)取得良好結(jié)局的關(guān)鍵因素。但由于家庭和社會(huì)等因素的限制，腦卒中患者在恢復(fù)過(guò)程中很難得到持續(xù)規(guī)范的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1.1 康復(fù)資源不足和分配不均 我國(guó)的康復(fù)事業(yè)起步于20世紀(jì)80年代，起步較晚，各地區(qū)間發(fā)展不平衡、資源分布不均衡［7］。一項(xiàng)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)主要集中在公立機(jī)構(gòu)，其中三甲醫(yī)院占64%，二甲醫(yī)院占36%，社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)占2%［8］。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平的提升與深化改革，患者平均住院周期也日益縮短。大多數(shù)腦卒中患者在醫(yī)院接受早期康復(fù)治療后，會(huì)選擇社區(qū)和家庭康復(fù)。但由于社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)較少、基層康復(fù)從業(yè)人員不足、社區(qū)康復(fù)認(rèn)識(shí)缺乏等因素的限制，我國(guó)大部分地區(qū)社區(qū)康復(fù)實(shí)踐還停留在理論概念框架上，真正的社區(qū)康復(fù)尚未落到實(shí)處［9］。另外，社區(qū)或基層康復(fù)機(jī)構(gòu)存在康復(fù)診療不規(guī)范、現(xiàn)代康復(fù)設(shè)備配備缺乏或更新緩慢、康復(fù)團(tuán)隊(duì)不健全、康復(fù)手段單一等問(wèn)題，也限制了社區(qū)或基層康復(fù)的發(fā)展。因此大多數(shù)居家患者很難獲得專業(yè)、規(guī)范、長(zhǎng)期、全面的康復(fù)服務(wù)。

1.2 康復(fù)知識(shí)的缺乏、康復(fù)依從性較差 回歸家庭之后，患者及其照顧者往往未來(lái)得及做好相應(yīng)的家庭康復(fù)準(zhǔn)備，從而給患者和照顧者帶來(lái)沉重的康復(fù)負(fù)擔(dān)［10］。一些研究調(diào)查顯示，腦卒中患者及其照顧者在居家康復(fù)期間面臨著疾病相關(guān)的基本康復(fù)知識(shí)和康復(fù)技能的缺乏、康復(fù)依從性較差等問(wèn)題［11-12］。王華云等［11］和王少陽(yáng)等［12］對(duì)腦卒中患者和照顧者需求展開了調(diào)查，結(jié)果顯示，多數(shù)患者及其照顧者對(duì)于康復(fù)知識(shí)和康復(fù)技能有強(qiáng)烈需求。我國(guó)腦卒中患者的照顧者主要是由非專業(yè)的照顧者（患者家屬）擔(dān)任，患者及其照顧者缺乏疾病相關(guān)的康復(fù)知識(shí)和技能，甚至存在一些錯(cuò)誤的腦卒中康復(fù)認(rèn)識(shí)。此外，一項(xiàng)關(guān)于腦卒中患者康復(fù)鍛煉依從性動(dòng)態(tài)研究表明，患者康復(fù)鍛煉的依從性呈橫“S”型改變，即入院后1～6周呈指數(shù)上升，6～22周開始緩慢下降，22～24周則達(dá)到較低水平［13］。然而，張春慧等［14］研究表明，專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的介入可顯著改善患者出院后的康復(fù)依從性。

1.3 長(zhǎng)期康復(fù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 腦卒中康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，長(zhǎng)期的康復(fù)意味著需要承擔(dān)更高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。徐斌等［15］調(diào)查顯示，50.2%的腦卒中患者是家庭的經(jīng)濟(jì)支柱，一旦患者發(fā)生腦卒中，可能就會(huì)失去主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源。另外，腦卒中患者常需長(zhǎng)時(shí)間的照顧，從而導(dǎo)致照顧者的經(jīng)濟(jì)來(lái)源也會(huì)減少，亦會(huì)加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于我國(guó)基層和社區(qū)康復(fù)體系還不夠完善，導(dǎo)致大多數(shù)腦卒中患者想要獲得持續(xù)性的康復(fù)服務(wù)，就只能前往公立醫(yī)院或?qū)I(yè)的康復(fù)機(jī)構(gòu)，這更進(jìn)一步加重了腦卒中患者及其照顧者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一些腦卒中患者，尤其是農(nóng)村的腦卒中患者，出院回家后就只能依靠出院時(shí)醫(yī)師和康復(fù)治療師的指導(dǎo)進(jìn)行非專業(yè)的自主鍛煉［16］。

1.4 COVID-19大流行的影響 2019年新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的暴發(fā)對(duì)腦卒中后康復(fù)產(chǎn)生了巨大影響。為了遏制病毒的傳播而實(shí)施的一系列限制措施（如：保持社交距離、居家隔離）進(jìn)一步限制了腦卒中患者獲得傳統(tǒng)面對(duì)面的康復(fù)干預(yù)［17］。更重要的是，這些疫情防控的限制措施會(huì)對(duì)腦卒中患者的功能狀態(tài)和情緒產(chǎn)生負(fù)面影響，從而誘導(dǎo)腦卒中復(fù)發(fā)［18］。為了應(yīng)對(duì)COVID-19大流行給腦卒中康復(fù)帶來(lái)的挑戰(zhàn)，越來(lái)越多的學(xué)者和研究者開始探索遠(yuǎn)程康復(fù)在腦卒中康復(fù)的應(yīng)用。

2 遠(yuǎn)程康復(fù)

目前我國(guó)三甲醫(yī)院的康復(fù)體系較為完善，多學(xué)科、多團(tuán)隊(duì)的合作模式，可為患者在早期住院期間提高合理、科學(xué)、有效的康復(fù)訓(xùn)練。但患者出院后由于各種原因，如：醫(yī)師與患者隨訪脫節(jié)、醫(yī)療康復(fù)資源有限、康復(fù)周期長(zhǎng)等，導(dǎo)致腦卒中患者出院后很難獲得連續(xù)規(guī)范有效的康復(fù)訓(xùn)練。大多數(shù)患者因此中斷改善其功能的康復(fù)訓(xùn)練。而遠(yuǎn)程康復(fù)為解決這種困境提出了新的思路。

2.1 遠(yuǎn)程康復(fù)的概念 遠(yuǎn)程康復(fù)被定義為通過(guò)遠(yuǎn)程通信技術(shù)為患者提供康復(fù)服務(wù)。在臨床上，遠(yuǎn)程康復(fù)一詞涵蓋了一系列的康復(fù)服務(wù)，如評(píng)估、監(jiān)測(cè)、干預(yù)、監(jiān)督、教育和咨詢等［19］。根據(jù)通信技術(shù)數(shù)據(jù)傳輸方式的不同，遠(yuǎn)程康復(fù)可分為兩種形式：同步和異步。同步遠(yuǎn)程康復(fù)是指基于數(shù)據(jù)雙向?qū)崟r(shí)傳送的通信技術(shù)（如：雙向視頻會(huì)議），使患者與治療師可同時(shí)在線，以便治療師為患者提供實(shí)時(shí)的康復(fù)服務(wù)。異步遠(yuǎn)程康復(fù)是基于“存儲(chǔ)”技術(shù)（如：短信、互聯(lián)網(wǎng)等），治療師可將相關(guān)信息以文本或者視頻的形式存儲(chǔ)于“服務(wù)器”，患者可根據(jù)相關(guān)指導(dǎo)進(jìn)行自我鍛煉［17］。

2.2 遠(yuǎn)程通信技術(shù)

2.2.1 基于通信技術(shù)的遠(yuǎn)程康復(fù)

2.2.1.1 電話、短信 VAUGH G R［20］在1976年應(yīng)用電話治療失語(yǔ)癥和運(yùn)動(dòng)言語(yǔ)障礙，從此開辟了遠(yuǎn)程康復(fù)領(lǐng)域的先河。電話、短信是最早應(yīng)用于遠(yuǎn)程康復(fù)中的通信技術(shù)，此類技術(shù)是所有遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)中最簡(jiǎn)單和最有成本效益的技術(shù)手段。目前仍有一些康復(fù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)使用電話或短信對(duì)腦卒中患者開展隨訪、教育、提醒等康復(fù)醫(yī)療服務(wù)［21-22］。

2.2.1.2 互聯(lián)網(wǎng) 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可存儲(chǔ)各種各樣的文本、音頻、圖片和視頻材料，還可將文本或音頻等數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)/同步從一個(gè)位置傳輸?shù)搅硪粋€(gè)位置［21］。因此，臨床醫(yī)師或治療師開始將與腦卒中相關(guān)信息、資源等以文本或視頻的形式存儲(chǔ)于特定的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)或網(wǎng)頁(yè)中，為患者提供遠(yuǎn)程康復(fù)教育、自我管理等康復(fù)服務(wù)［23］。另外，患者及其照顧者可根據(jù)自己需求，隨時(shí)從互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)或網(wǎng)頁(yè)中獲得提前準(zhǔn)備好的康復(fù)指導(dǎo)［24］。

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的另外一種應(yīng)用方式是基于視頻會(huì)議技術(shù)的同步遠(yuǎn)程康復(fù)［21］。視頻會(huì)議技術(shù)使臨床醫(yī)師或治療師和出院患者及其照顧者之間的實(shí)時(shí)交流成為可能，且已逐漸成為一種較為成熟的遠(yuǎn)程通信技術(shù)。視頻會(huì)議允許臨床醫(yī)師或治療師和出院患者及其照顧者之間進(jìn)行口頭和視覺互動(dòng)，并且在一個(gè)會(huì)話期間可由多位參與者為其提供訪問(wèn)，使出院的患者可獲得由專業(yè)的康復(fù)團(tuán)隊(duì)為其提供咨詢、診斷、評(píng)估和康復(fù)干預(yù)等遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)［25］。

2.2.2 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù) 虛擬現(xiàn)實(shí)（Virtual reality，VR）是遠(yuǎn)程康復(fù)領(lǐng)域中最有前景的康復(fù)技術(shù)手段。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是利用計(jì)算機(jī)模擬真實(shí)環(huán)境，并借助傳感設(shè)備產(chǎn)生和操縱視覺、聽覺、觸覺甚至嗅覺等多種感覺，作為身體體驗(yàn)的表示［22］?；谝曈X導(dǎo)向的VR可在無(wú)身體接觸的情況下，通過(guò)相對(duì)便宜的頭戴式裝置（看起來(lái)像護(hù)目鏡）或通過(guò)投射在屏幕上的圖像進(jìn)行操作。一些房間大小的VR環(huán)境可為參與者提供更大的靈活性和沉浸感，但建造成本昂貴［21］。

在為患者設(shè)計(jì)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)，動(dòng)機(jī)和分享是關(guān)鍵因素，因?yàn)檫@些特點(diǎn)會(huì)影響預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)［25］。尤其是當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練必須在家中進(jìn)行時(shí)，由于臨床醫(yī)師或治療師的缺席，會(huì)降低患者居家或社區(qū)康復(fù)的積極性。在最近電子游戲普及率提高的推動(dòng)下，VR遠(yuǎn)程康復(fù)的一個(gè)新趨勢(shì)是使用“運(yùn)動(dòng)游戲”與VR技術(shù)相結(jié)合以增加患者及其照顧者的參與度［25］。這種“運(yùn)動(dòng)游戲”是為康復(fù)訓(xùn)練或教育目的而開發(fā)的娛樂活動(dòng)。VR遠(yuǎn)程康復(fù)的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是它避免了在真實(shí)或危險(xiǎn)環(huán)境中執(zhí)行相同任務(wù)可能帶來(lái)的不必要風(fēng)險(xiǎn)［26］。此外，虛擬環(huán)境可根據(jù)患者的身體狀況進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，并根據(jù)特定患者的神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重程度優(yōu)化環(huán)境中的難度［22］。

2.2.3 遠(yuǎn)程康復(fù)機(jī)器人 康復(fù)機(jī)器人已經(jīng)在臨床實(shí)踐中顯示出較好的臨床效果，一些系統(tǒng)評(píng)價(jià)也證實(shí)了康復(fù)機(jī)器人對(duì)腦卒中康復(fù)有促進(jìn)效果［27-29］。盡管有許多機(jī)器人康復(fù)系統(tǒng)正在使用，但大多數(shù)都需要在專業(yè)人員的幫助下進(jìn)行。目前，國(guó)外的一些研究員已經(jīng)開始探索將康復(fù)機(jī)器人應(yīng)用于居家遠(yuǎn)程康復(fù)中。如：康復(fù)機(jī)器人“Hand Mentor，F(xiàn)oot Mentor”［30］和“SCRIPT”［31］已成功應(yīng)用于家庭康復(fù)環(huán)境中?？祻?fù)機(jī)器人（“Hand Mentor，F(xiàn)oot Mentor”）可提供主動(dòng)幫助，以增加有上肢和下肢障礙患者的運(yùn)動(dòng)范圍，臨床醫(yī)師或治療師可通過(guò)控制面板進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)督以及為患者提供聲音、視覺反饋［30］。與“Hand Mentor，F(xiàn)oot Mentor”相 比，康 復(fù) 機(jī) 器 人（“SCRIPT”）為患者手指的伸直提供被動(dòng)幫助［31］。

2.2.4 遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái) 由于COVID-19的暴發(fā)，許多患者及其照顧者都被迫選擇了家庭康復(fù)。但由于家庭環(huán)境不同，患者的家庭康復(fù)需求也很復(fù)雜。而單一的遠(yuǎn)程康復(fù)往往不能滿足患者及其家屬的居家康復(fù)需求。為了滿足患者和家屬?gòu)?fù)雜的康復(fù)需求，一些研究者開始探索構(gòu)建遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)以應(yīng)對(duì)復(fù)雜的康復(fù)需求。遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)是將多種遠(yuǎn)程設(shè)備（臨床醫(yī)師端、患者端、數(shù)據(jù)中心）和技術(shù)通過(guò)集成系統(tǒng)結(jié)合在一起，更精確地模擬面對(duì)面交互的通信媒體，為患者提供更廣泛和精確的康復(fù)服務(wù)［21，32］。LIN K H等［33］建立了遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)，患者通過(guò)兩個(gè)屏幕（一個(gè)用于視頻通信的普通屏幕和一個(gè)用于互動(dòng)游戲的觸摸屏）在治療師的指引下完成咨詢、康復(fù)教育、評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)練等家庭康復(fù)服務(wù)。

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院已經(jīng)開始構(gòu)建基于河南省遠(yuǎn)程醫(yī)療綜合服務(wù)平臺(tái)的腦卒中康復(fù)護(hù)理平臺(tái)，為患者提供個(gè)案管理、評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)、教育、監(jiān)測(cè)等多種家庭康復(fù)服務(wù)［34］。

2.3 遠(yuǎn)程康復(fù)的應(yīng)用

2.3.1 區(qū)域三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)體系的構(gòu)建 近年來(lái)，隨著國(guó)家政策的支持，我國(guó)的康復(fù)醫(yī)療事業(yè)有了快速發(fā)展。但優(yōu)質(zhì)的康復(fù)資源（如：專業(yè)的康復(fù)團(tuán)隊(duì)、先進(jìn)的康復(fù)醫(yī)療設(shè)備、完善的康復(fù)醫(yī)療體系等）多數(shù)都集中在大型的三甲綜合醫(yī)院或?qū)I(yè)的康復(fù)機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)院/社區(qū)以及偏遠(yuǎn)地區(qū)的康復(fù)醫(yī)療發(fā)展則較為落后。為促使優(yōu)質(zhì)康復(fù)資源下沉，優(yōu)化社區(qū)康復(fù)醫(yī)療資源配置、加快建立“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”的康復(fù)聯(lián)動(dòng)管理尤為重要［35-36］。但以往傳統(tǒng)的聯(lián)動(dòng)模式是通過(guò)專家門診或?qū)＜抑笇?dǎo)的方式進(jìn)行，且各級(jí)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、患者之間也缺乏相應(yīng)的信息共享機(jī)制，導(dǎo)致康復(fù)醫(yī)療資源利用率較低，這種情況在新冠疫情期間更為明顯［37］。目前，一些機(jī)構(gòu)已開始借助遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)將優(yōu)質(zhì)的康復(fù)資源下沉，為腦卒中患者提供專業(yè)、全面、持續(xù)的康復(fù)服務(wù)。自2018年以來(lái)四川大學(xué)華西第二醫(yī)院相繼推出了遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程門診等服務(wù)對(duì)其聯(lián)動(dòng)的社區(qū)醫(yī)院提供更好的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)幫扶服務(wù)［38］。深圳市第二人民醫(yī)院深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院利用“遠(yuǎn)程可視化康復(fù)平臺(tái)”為其關(guān)聯(lián)的二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院提供技術(shù)支撐［37］。另外，首都醫(yī)科大學(xué)利用遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)對(duì)社區(qū)康復(fù)人員開展培訓(xùn)，以提高社區(qū)康復(fù)人員的業(yè)務(wù)能力，幫助社區(qū)醫(yī)院構(gòu)建完善的社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系［39］。

2.3.2 遠(yuǎn)程康復(fù)在腦卒中居家康復(fù)中的應(yīng)用 隨著遠(yuǎn)程通信技術(shù)的發(fā)展，腦卒中遠(yuǎn)程康復(fù)相關(guān)的研究也越來(lái)越多。先前的一些研究已經(jīng)證明了遠(yuǎn)程康復(fù)在教育、評(píng)估、治療、監(jiān)測(cè)等方面具有積極的作用。PIERCE L L等［24］通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為患者提供康復(fù)教育服務(wù)，以幫助患者解決一些常見的醫(yī)療保健問(wèn)題。陳靜等［40］基于實(shí)時(shí)視頻會(huì)議對(duì)52例腦卒中患者進(jìn)行居家遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練，并觀察患者的運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力。該研究顯示，與傳統(tǒng)的門診康復(fù)相比，居家遠(yuǎn)程康復(fù)的應(yīng)用有利于改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)和日常生活能力。CHEN J等［41］通過(guò)一個(gè)集成了肌電圖觸發(fā)的神經(jīng)肌肉刺激的遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)為腦卒中患者提供實(shí)時(shí)視頻會(huì)議、康復(fù)教育、咨詢、神經(jīng)肌肉電刺激、肌電參數(shù)收集、整理和分析等遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)，并表明該遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)與常規(guī)門診康復(fù)一樣有效。該研究的創(chuàng)新之處在于可利用肌電圖觸發(fā)的神經(jīng)肌肉刺激系統(tǒng)在治療過(guò)程中進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激和基于肌電參數(shù)的客觀數(shù)據(jù)評(píng)估。CHOI Y H等［42］和WOLF S L等［43］基于虛擬現(xiàn)實(shí)和機(jī)器人技術(shù)對(duì)腦卒中患者實(shí)施居家康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果表明，基于虛擬現(xiàn)實(shí)和機(jī)器人技術(shù)的居家遠(yuǎn)程康復(fù)可顯著改善腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。

另外，一些研究已證實(shí)了遠(yuǎn)程康復(fù)可明顯改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、認(rèn)知功能。在BALAAM M等［44］研究中，一些居家遠(yuǎn)程康復(fù)的參與者表述在手指控制、肘部和肩部運(yùn)動(dòng)方面有明顯改善。在KIRK P等［45］的研究中，一些居家遠(yuǎn)程康復(fù)的參與者表述可將運(yùn)動(dòng)功能的改善轉(zhuǎn)移到日常生活活動(dòng)中，如“穿襪子更容易”和“穿衣服更容易”。TRUIJEN S等［46］研究表明，基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的遠(yuǎn)程康復(fù)對(duì)腦卒中患者的平衡功能具有積極影響。同時(shí)，一些研究者也開始探索基于虛擬現(xiàn)實(shí)的觸覺反饋和各種觸覺反饋技術(shù)結(jié)合，以促進(jìn)患者感覺障礙的恢復(fù)［47］。另外，一些系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，遠(yuǎn)程康復(fù)也可改善腦卒中患者的言語(yǔ)障礙和認(rèn)知障礙［48-49］。

3 遠(yuǎn)程康復(fù)的優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn)

3.1 遠(yuǎn)程康復(fù)的優(yōu)勢(shì) 通信技術(shù)的快速發(fā)展和普及，為遠(yuǎn)程康復(fù)醫(yī)療服務(wù)提供了技術(shù)支持，使越來(lái)越多的腦卒中患者或照顧者能接受和使用遠(yuǎn)程康復(fù)。雖然腦卒中是急性起病，但其功能的改善和恢復(fù)通常在一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間窗口。因此腦卒中患者的康復(fù)需求、治療目標(biāo)和計(jì)劃必須定期重新制定［50］。連續(xù)性康復(fù)治療是腦卒中患者功能恢復(fù)最具有挑戰(zhàn)性的因素之一。對(duì)比于傳統(tǒng)的面對(duì)面康復(fù)，遠(yuǎn)程康復(fù)可克服地理位置、交通、經(jīng)濟(jì)限制等問(wèn)題，以確保腦卒中患者在出院后可保持康復(fù)的連續(xù)性［51］。

隨著遠(yuǎn)程康復(fù)的普及，這種新模式下的醫(yī)患關(guān)系如何演變也值得探討。HINMAN R S等［52］對(duì)通過(guò)“訊佳普”（Skype）參與遠(yuǎn)程康復(fù)治療的8名物理治療師和12例患者進(jìn)行了深度訪談。參與該臨床試驗(yàn)的人員在參加超過(guò)30次的遠(yuǎn)程物理治療后，接受了關(guān)于遠(yuǎn)程康復(fù)體驗(yàn)的訪談采訪?？傮w來(lái)說(shuō)，遠(yuǎn)程康復(fù)實(shí)施依賴于患者的主動(dòng)參與，患者自身的觀點(diǎn)、目標(biāo)在整個(gè)治療過(guò)程中尤為突出。這讓患者感覺自己是構(gòu)成良好的臨床醫(yī)師/治療師—患者關(guān)系中的一部分，而不是傳統(tǒng)的依從關(guān)系。另外，一些患者認(rèn)為待在家里會(huì)感覺更放松，也更容易接受所提供的康復(fù)治療。一些物理治療師認(rèn)為熟悉環(huán)境的舒適感可以為建立積極的治療關(guān)系奠定良好的基礎(chǔ)。物理治療師可以通過(guò)遠(yuǎn)程技術(shù)虛擬進(jìn)入患者的家中，為患者制定個(gè)性化的治療方法。這些治療方法是解決患者在家中可能面臨的日常活動(dòng)障礙而量身定做的，這也是患者主動(dòng)參與和遵從的主要因素。

3.2 遠(yuǎn)程康復(fù)的缺點(diǎn) 隨著越來(lái)越多的臨床醫(yī)師或治療師在臨床環(huán)境中應(yīng)用遠(yuǎn)程康復(fù)，其缺點(diǎn)也值得注意。第一，家庭環(huán)境與臨床環(huán)境是不同的，患者在接受遠(yuǎn)程康復(fù)的過(guò)程中可能會(huì)遇到康復(fù)設(shè)備缺乏等問(wèn)題，這可能會(huì)導(dǎo)致患者只能接受單一的康復(fù)形式［22］。第二，臨床醫(yī)師/治療師無(wú)法接觸患者，這就意味著傳統(tǒng)的“手動(dòng)”評(píng)估無(wú)法進(jìn)行，這使得治療師不得不依賴于患者的主觀感受進(jìn)行評(píng)估，從而缺乏對(duì)患者定量的客觀評(píng)估［22，53］。此外，人們對(duì)數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩砸约叭绾尉S護(hù)患者的私密性也提出了擔(dān)憂［54］。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，遠(yuǎn)程康復(fù)可優(yōu)化康復(fù)醫(yī)療資源配置，讓腦卒中患者出院后更容易獲得持續(xù)性康復(fù)。COVID-19大流行的社會(huì)環(huán)境也凸顯了遠(yuǎn)程康復(fù)的必要性。與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程康復(fù)的臨床應(yīng)用和研究還處于起步階段，還需大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)價(jià)基于各種通信技術(shù)的遠(yuǎn)程康復(fù)的有效性、安全性等，為遠(yuǎn)程康復(fù)的發(fā)展提供較高的循證證據(jù)。隨著通信技術(shù)的發(fā)展、國(guó)家對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)的政策支持和患者對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)的認(rèn)識(shí)和理解增加，遠(yuǎn)程康復(fù)將為腦卒中患者帶來(lái)新的治療前景和希望。