郝開花 齊秦 吳繼紅 張正宙 (武威市涼州醫(yī)院內(nèi)分泌科，甘肅 武威 733000)

糖尿病是臨床常見慢性疾病，隨著中國老齡化問題日益嚴(yán)重，該病發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢。下肢血管病變是2型糖尿病常見并發(fā)癥之一，早期并無明顯不適，但隨病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)不同程度下肢動(dòng)脈硬化病變癥狀，患者肢體出現(xiàn)疼痛，并進(jìn)展為糖尿病足，嚴(yán)重影響日常生活，甚者還會(huì)造成截肢或死亡〔1〕。雖然該病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但部分研究推斷與血小板聚集、血管內(nèi)皮損傷、血小板黏附能力強(qiáng)等多種因素有關(guān)，因此治療以改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為主〔2，3〕。目前，臨床主要通過藥物和手術(shù)等方式進(jìn)行治療，但手術(shù)局限性很大，對(duì)于體質(zhì)較差、動(dòng)脈狹窄等患者均不適用。近年來，關(guān)于阿托伐他汀聯(lián)合抗血小板治療下肢血管病變的文獻(xiàn)報(bào)道較為多見〔2，3〕，為進(jìn)一步明確其療效及作用機(jī)制，本研究擬分析2型糖尿病下肢血管病變患者采用阿托伐他汀聯(lián)合抗血小板藥物治療的效果。

1 一般資料

1.1對(duì)象 選取2017年9月至2018年12月收治的100例2型糖尿病下肢血管病變患者，根據(jù)就診序號(hào)編號(hào)，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例。實(shí)驗(yàn)組男26例，女24例，平均(66.94±3.28)歲，病程(13.58±2.75)年；對(duì)照組男28例，女22例，平均(65.62±2.88)歲，病程(13.64±2.36)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病下肢血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；②存在不同程度的跛行、皮膚溫度減低、腳趾壞死或者崩潰、下肢疼痛、踝/肱動(dòng)脈血壓比值<1；③患者知情了解本研究，簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)并通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)阿托伐他汀藥物過敏者； ②患有惡性腫瘤、心力衰竭等嚴(yán)重疾??； ③有精神或認(rèn)知障礙不能配合者；④有急慢性感染或嚴(yán)重感染者，需要截肢者；⑤有凝血功能障礙者。兩組一般臨床資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有對(duì)比性。

1.2治療方法 結(jié)合患者病史及基本情況，合理運(yùn)用抗生素來控制感染，配合低糖飲食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者血糖實(shí)際情況選擇口服降糖藥或胰島素治療。對(duì)照組：口服西洛他唑片(廠家：浙江大冢制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10960014，50 mg)50 mg，2次/d；實(shí)驗(yàn)組：對(duì)照組治療基礎(chǔ)上服用阿托伐他汀鈣片(廠家：北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19990258，10 mg)10 mg/次，1次/d。兩組均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，治愈：皮膚顏色、溫度和光澤正常，下肢麻木、疼痛等情況基本消失；顯效：皮膚顏色、溫度和光澤基本恢復(fù)正常，下肢麻木、疼痛等情況較前有明顯改善；有效：皮膚顏色、溫度和光澤較前好轉(zhuǎn)，下肢麻木、疼痛等情況有一定改善；無效：皮膚顏色、溫度未恢復(fù)正常，下肢麻木、疼痛等情況較前并無有效緩解或加重?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) ①治療前后，采用多普勒聽診器協(xié)助測取踝肱指數(shù)(ABI)值，并測定耐受疼痛的最大行走距離和無痛的行走距離。采用多功能紅外體溫儀(深圳市愛利康醫(yī)療電子有限公司制造，型號(hào)AET-R101)檢測兩組皮溫。②治療前后，兩組均于清晨空腹時(shí)采集肘正中靜脈血液5 ml放入試管，以3 000 r/min離心10 min后吸取上層血清，置于-70℃保存。采用全自動(dòng)血液分析儀器檢測血小板聚集率(PAgT)、纖維蛋白原(Fbg)、血漿黏度(CP)水平。③采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6，用熒光法檢測C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.5不良反應(yīng)率 比較兩組治療期間失眠、頭暈、肌肉酸痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)率=(失眠例數(shù)+頭暈例數(shù)+肌肉酸痛例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 治療組臨床總有效率(96%；治愈9例、顯效19例、有效20例、無效2例)高于對(duì)照組(84%；治愈7例、顯效16例、有效19例、無效8例)，有顯著差異(χ2=4.000,P=0.046)。

2.2兩組ABI、皮溫和行走距離比較 治療前兩組ABI、皮溫和行走距離無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組均顯著增高，且治療組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.3兩組血液流變學(xué)比較 治療前，兩組PAgT、Fbg和CP水平無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組均顯著下降，且治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.4兩組炎性因子比較 治療前，兩組TNF-α、IL-6和CRP水平無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組均顯著下降，且治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組ABI、皮溫和行走距離比較

表2 兩組血液流變學(xué)比較

表3 兩組炎性因子比較

2.5兩組不良反應(yīng)率比較 治療組不良反應(yīng)率為4%(頭暈1例、肌肉酸痛1例)，對(duì)照組為8%(失眠1例、頭暈1例、肌肉酸痛2例)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.177,P=0.674)。

3 討 論

阿托伐他汀是羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶(HMG-CoA)的競爭性抑制劑，能夠降低細(xì)胞內(nèi)的膽固醇合成率、調(diào)節(jié)血脂，國內(nèi)外常采用他汀類藥物來預(yù)防糖尿病心血管并發(fā)癥〔6〕。同時(shí)，阿托伐他汀對(duì)血管內(nèi)膜的炎癥也能起到較好的抑制作用，極大改善血管內(nèi)皮功能。西洛他唑是一種新型的血小板聚集抑制藥物，主要是通過抑制血管平滑肌和血小板內(nèi)的磷酸二酯酶的活性，使環(huán)磷腺苷(cAMP)的濃度增加，發(fā)揮其抗血小板和擴(kuò)張血管的作用〔7〕，降低血液黏度，阻礙血栓形成，從而改善患者下肢缺血癥狀〔8〕。阿托伐他汀聯(lián)合西洛他唑可以共同對(duì)抗血小板活化因子，清除自由基，改善血流動(dòng)力學(xué)，發(fā)揮血管保護(hù)作用。

本研究結(jié)果說明阿托伐他汀聯(lián)合抗血小板藥物治療2型糖尿病下肢血管病變的療效肯定。此外，用藥安全性也是臨床關(guān)注重點(diǎn)，本研究結(jié)果說明阿托伐他汀聯(lián)合抗血小板藥物治療2型糖尿病下肢血管病變安全性較好，且阿托伐他汀不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生〔9〕。

ABI是血管外科一種常用的檢查方法，主要用于檢測下肢動(dòng)脈疾病，幫助明確踝部和肱動(dòng)脈壓之間的比值，正常人在休息時(shí)其比值為0.9～1.3，當(dāng)ABI>1.3時(shí)表明血管壁失去收縮功能，提示患有嚴(yán)重的周圍血管疾病〔10，11〕。本研究結(jié)果提示阿托伐他汀聯(lián)合抗血小板治療可以降低血管病變發(fā)生率，增加患者行走距離，改善癥狀。吳月娟〔12〕研究發(fā)現(xiàn)ABI值與2型糖尿病的血脂紊亂程度呈反比，采用阿托伐他汀治療后其足部動(dòng)脈管徑和ABI會(huì)明顯升高，與本研究結(jié)果相符。

2型糖尿病屬于代謝性疾病，患者纖維蛋白原及血小板增多，血液黏滯性增強(qiáng)，血管內(nèi)膜因此受到損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢逐漸成血栓或血管粥樣化斑塊，引起微血液流通障礙，最終形成下肢血管病變〔13，14〕。研究證實(shí)〔15〕，阿托伐他汀聯(lián)合西林他唑治療不僅能改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，還可延緩疾病發(fā)展。本研究結(jié)果說明阿托伐他汀聯(lián)合抗血小板藥物治療2型糖尿病下肢病能夠明顯改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

下肢血管病變患者微血管與周圍神經(jīng)會(huì)相互影響，TNF-α、IL-6和CRP這些炎性因子會(huì)促進(jìn)病態(tài)的發(fā)生和發(fā)展。IL-6對(duì)組織炎性損傷途徑起重要作用，且炎性指標(biāo)會(huì)加重神經(jīng)損傷；TNF-α可激活蛋白酶，破壞肌蛋白平衡，導(dǎo)致出現(xiàn)肌萎縮。本研究結(jié)果表明阿托伐他汀聯(lián)合抗血小板藥物治療可改善炎性狀態(tài)，修復(fù)損傷的血管細(xì)胞。

綜上，阿托伐他汀聯(lián)合抗血小板藥物治療2型糖尿病下肢血管病變療效肯定，明顯改善患者血液流變學(xué)及炎癥反應(yīng)，降低血管病變，且安全性較高。