杜玉敏 郝艷冰 何文英 (河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

中國(guó)是世界人口大國(guó)，也是老年人口最多的國(guó)家，預(yù)計(jì)到2026年，60歲及以上老年人將達(dá)到3.04億，2039年將高達(dá)4億〔1〕。老年人通常罹患多種慢性疾病，以心腦血管、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主，由于其機(jī)體功能減弱，肝臟代謝分解和解毒能力相對(duì)較低，血漿中活性游離藥物增加，老年人更易發(fā)生藥品不良反應(yīng)(ADR)/藥品不良事件(ADE)〔2，3〕，因此老年人用藥安全問(wèn)題受到社會(huì)廣泛關(guān)注。本文擬分析石家莊市社區(qū)老年人用藥依從性及其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2019年1～12月，在石家莊市下屬4個(gè)社區(qū)內(nèi)以方便抽樣方法，以符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人作為調(diào)查對(duì)象，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷400份。納入標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)內(nèi)居住、年齡≥60歲、神志正常、可正常語(yǔ)言交流、自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重聽力障礙者、癡呆、精神異常及重癥或終末疾病者。

1.2調(diào)查人員的培訓(xùn) 本研究開展前，由相關(guān)專家對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括：調(diào)查問(wèn)卷中相關(guān)問(wèn)題的解釋原則、自我介紹及溝通技巧，調(diào)查對(duì)象的隱私保護(hù)聲明等，確保調(diào)查對(duì)象自愿、真實(shí)完成調(diào)查問(wèn)卷，保證研究的科學(xué)性、真實(shí)性及準(zhǔn)確性。

1.3調(diào)查工具 本研究通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)〔4～7〕，經(jīng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜曳磸?fù)審定預(yù)調(diào)查后設(shè)計(jì)完成《社區(qū)老年人用藥依從性調(diào)查量表》。包括7項(xiàng)內(nèi)容，該量表Cronbach α值為0.813。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在調(diào)查量表中，第2、4、5、7項(xiàng)目中，“經(jīng)?！庇?jì)3分，“有時(shí)”計(jì)2分，“極少”計(jì)1分；第1、3、6項(xiàng)目中，“經(jīng)?！庇?jì)1分，“有時(shí)”計(jì)2分，“極少”計(jì)3分。依從性評(píng)價(jià)：17～21分為高；12～16分為中；7～11分為低。

1.5調(diào)查方法 本研究調(diào)查小組由醫(yī)生、護(hù)理人員及藥師組成，采取“一對(duì)一”“面對(duì)面”的方式開展問(wèn)卷調(diào)查。在調(diào)查開展前，醫(yī)務(wù)人員采用通俗易懂的語(yǔ)言，向調(diào)查對(duì)象耐心、細(xì)致介紹此項(xiàng)研究的目的，在征得調(diào)查對(duì)象同意后，協(xié)助其完成表格填寫并當(dāng)場(chǎng)收回。調(diào)查完畢，由專人對(duì)調(diào)查問(wèn)卷匯總整理，對(duì)于遺漏、錯(cuò)誤等影響研究結(jié)論報(bào)告予以剔除，回收有效問(wèn)卷397份(99.25%)。年齡60～91歲，平均(66.59±7.51)歲；醫(yī)療保障形式主要為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(274人，69.54%)；家庭月收入以退休金(2 000～4 500元)為主(304人，77.15%)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1用藥依從性各項(xiàng)目評(píng)分情況 見(jiàn)表1。

表1 用藥依從性評(píng)分結(jié)果(%，n=397)

2.2用藥依從性評(píng)價(jià)結(jié)果 社區(qū)老年人用藥依從性積分均值為(16.24±1.71)分，137名(34.51%)老年人依從性為高，用藥依從性積分(17.82±1.88)分；106名(26.70%)依從性低，評(píng)分(8.97±1.26)分；154名(38.79%)依從性為中，評(píng)分(14.84±1.39)分。

2.3用藥依從性單因素分析 年齡、性別、有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)、是否獨(dú)居、文化程度、罹患慢性病數(shù)量、是否簽約家庭醫(yī)生、是否有閱讀書報(bào)習(xí)慣、是否經(jīng)常與子女交流在用藥依從性較高的老年人群中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4用藥依從性危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，對(duì)用藥依從性較高的老年人群中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量賦值，有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)：有=1，無(wú)=2；性別：女=1，男=2；年齡：60～70=1，>70=2；是否獨(dú)居：否=1，是=2；文化程度：初中以上=1，初中以下=2；罹患慢性病數(shù)量：≤4種=1，>4種=2；是否簽約家庭醫(yī)生社區(qū)護(hù)士：是=1，否=2；是否有閱讀書報(bào)習(xí)慣：是=1，否=2；是否經(jīng)常與子女交流：是=1，否=2。Logistic回歸分析表明，年齡、有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)、是否獨(dú)居、文化程度、罹患慢性病數(shù)量、是否簽約家庭醫(yī)生、是否有閱讀書報(bào)習(xí)慣、是否經(jīng)常與子女交流等因素是用藥依從性的影響因素，見(jiàn)表3。

表2 用藥依從性單因素分析結(jié)果〔n(%)〕

表3 用藥依從性影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

用藥依從性差或依從性欠佳是指患者的用藥時(shí)間或用藥劑量與臨床推薦存在的偏差，主要包括過(guò)度使用和濫用，忘記服用藥物和改變服藥的時(shí)間和劑量〔8，9〕。而用藥依從性差在社區(qū)老年人中普遍存在，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，老年患者的數(shù)量還會(huì)進(jìn)一步增加，老年患者屬于特殊用藥人群，身體功能及認(rèn)知能力下降、慢病較多，藥物治療方案復(fù)雜，加之社會(huì)諸多外部因素的影響，極易出現(xiàn)漏服、錯(cuò)服、多服或重復(fù)服藥的現(xiàn)象，如何確保老年人用藥安全是一項(xiàng)亟待解決的社會(huì)衛(wèi)生問(wèn)題。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)老年人用藥依從率為34.51%，與施秀華等〔10〕關(guān)于上海某社區(qū)老年人用藥依從性的調(diào)查結(jié)果較為相近。

老年人屬于慢病高發(fā)人群，研究顯示，我國(guó)老年人慢性病患病率高達(dá)71.80%，尤其是糖尿病、心腦血管疾病，穩(wěn)定的血藥濃度極為重要，如糖尿病患者，頻繁出現(xiàn)漏服或錯(cuò)服，極易造成血糖等指標(biāo)的過(guò)度波動(dòng)，導(dǎo)致低血糖，重者可危及患者生命〔11～13〕。其次，患者根據(jù)自身藥學(xué)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)或治療感受，主觀調(diào)整給藥方案的占比較高。對(duì)于OTC類藥物，如止疼、感冒、抗過(guò)敏，老年人可以根據(jù)疾病癥狀控制給藥療程，安全性及有效性較為可控。但對(duì)于處方用藥，如抗感染、高血壓的治療，保證給藥頻次、給藥劑量、充足的治療周期極為重要。如部分老年人在血壓控制穩(wěn)定時(shí)，經(jīng)常自行停藥或減量，而一旦發(fā)生血壓反跳，會(huì)繼續(xù)服用降壓藥物控制病情，造成血壓劇烈波動(dòng)。高血壓患者用藥依從性不高是普遍現(xiàn)象，也是高血壓控制率較低的主要原因，擅自停藥或加大劑量極易引起血壓波動(dòng)，造成心、腦、眼、腎等靶器官損害。再如，頭孢類抗生素屬于時(shí)間依賴性藥物，為保證充足的殺菌作用，每天應(yīng)服用2～3次，部分患者為節(jié)約用藥，每天吃1次，造成病情反復(fù)現(xiàn)象；大環(huán)內(nèi)酯類藥物屬于濃度依賴性藥物，每天服用1次，部分患者為加速康復(fù)，改為每天口服2次，增加肝腎損傷風(fēng)險(xiǎn)；還有極個(gè)別患者把腸溶片、緩釋片嚼碎口服，以“增加藥物在胃內(nèi)粉碎程度，提升療效”，存在嚴(yán)重用藥誤區(qū)。因此，加強(qiáng)居民藥學(xué)知識(shí)健康教育，提高老年人服藥的依從性對(duì)于病情管理十分必要。

在本研究中，高齡及罹患慢病數(shù)量是影響用藥依從性的主要因素。隨著年齡的增高，患者在視力、聽力、理解力及記憶力方面均出現(xiàn)明顯衰退，加之老年人常患有多種慢性疾病，治療方案更為復(fù)雜，需要多種藥物聯(lián)合服用，極易引起漏服、錯(cuò)服或多服、重復(fù)服藥的現(xiàn)象，影響用藥依從性。Cardenas-Valladolid等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，聽力障礙及日?；顒?dòng)能力受限是影響老年人用藥依從性的重要因素。因此，對(duì)于高齡患者，家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)理人員要定期探訪老人，用藥后的反應(yīng)，了解老人用藥的依從性，對(duì)于依從性差的老人，查看其依從性差的原因，應(yīng)給予更多關(guān)注，首先如在藥盒上給予更為醒目的文字提醒，如用藥頻次、用藥劑量等，其次幫助老人定鬧鈴提醒，必要時(shí)社區(qū)護(hù)士按時(shí)電話指導(dǎo)。

在本研究中，有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)是影響用藥依從性的重要因素，具有醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人在用藥依從性方面更好。老年人在退休后，收入會(huì)出現(xiàn)一定程度的下降，但疾病治療支出會(huì)逐漸增多，部分老年人為節(jié)約開支、減輕子女的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，經(jīng)常會(huì)主動(dòng)停服某種藥物，或降低藥物頻次、使用劑量，或換用更為經(jīng)濟(jì)的藥物作為替代。而醫(yī)療保險(xiǎn)在治療過(guò)程中可以幫老年人承擔(dān)一定的治療費(fèi)用，對(duì)于提升用藥依從性，改善疾病預(yù)后具有積極意義，如陳靜等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)保方式與糖尿病患者的臨床結(jié)局密切相關(guān)，與本研究結(jié)果較為一致。

在本研究中，獨(dú)居、極少同子女交流的老年人用藥依從性更差，而親屬積極的支持及和睦的家庭環(huán)境是影響老年人用藥依從性的重要因素。有研究顯示〔16〕，經(jīng)常與子女交流、較高的社會(huì)支持水平可以顯著提升老年人用藥安全，在與家人日常相處或與子女交流過(guò)程中，老年人獲得的用藥指導(dǎo)更多，也會(huì)獲得更多安慰和鼓勵(lì)，這對(duì)于提升用藥依從性極為重要。護(hù)理過(guò)程中保持醫(yī)護(hù)和家屬間的信息互換和護(hù)理協(xié)作，使患者出現(xiàn)的身體問(wèn)題和情緒問(wèn)題得到及時(shí)解決，幫助患者樹立積極的心理狀態(tài)，給予患者舒適感和安全感，使護(hù)、患、家屬三方聯(lián)系更密切，從而顯著提高社區(qū)老人的服藥依從性〔1〕，與本研究結(jié)果較為一致。在我國(guó)，隨著醫(yī)療改革的不斷深入，社區(qū)護(hù)士已在多數(shù)地區(qū)開展健康教育工作，三級(jí)醫(yī)院對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，使社區(qū)護(hù)士健康宣教的一致性，確保健康教育的有效性。通過(guò)這種方式，轄區(qū)居民可以同全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士團(tuán)隊(duì)建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定的衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系，老年人在簽約家庭醫(yī)生社區(qū)護(hù)士團(tuán)隊(duì)后可以獲得持續(xù)醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、保健、健康教育等衛(wèi)生服務(wù)。通過(guò)這種簽約方式，讓醫(yī)生護(hù)士成為轄區(qū)居民的健康朋友，有效解決轄區(qū)老年人的健康問(wèn)題，彌補(bǔ)獨(dú)居或社會(huì)支持相對(duì)較弱的老年群體用藥依從性差的問(wèn)題。

在本研究中，文化程度、讀書看報(bào)習(xí)慣是老年人用藥依從性的重要影響因素。這可能與文化程度高者在衛(wèi)生保健、生活行為習(xí)慣方面具有更高的優(yōu)勢(shì)有關(guān)。受文化程度所限，部分老年人嚴(yán)重缺乏疾病治療相關(guān)常識(shí)，不理解規(guī)律用藥的重要性。所以，經(jīng)常發(fā)生臨床癥狀緩解或消失時(shí)，出現(xiàn)擅自停藥或間斷服藥的現(xiàn)象，導(dǎo)致病情惡化。除此之外，文化程度低還會(huì)影響老年患者明辨是非的能力，更加容易受虛假醫(yī)療廣告、保健品的蒙蔽，進(jìn)而放棄正規(guī)治療方案，相信所謂的“偏方治大病”言論，導(dǎo)致用藥依從性降低。而文化程度較高的老年人，其健康知識(shí)的儲(chǔ)備量越高，越能遵醫(yī)囑用藥。通過(guò)讀書、看報(bào)等途徑可以掌握更為全面的用藥知識(shí)，理解藥品說(shuō)明的含義，從而具有更好的服藥依從性。Szanton等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)，文化程度高的老年人用藥安全需求低，依從性好，與本研究結(jié)果一致。針對(duì)這一問(wèn)題，有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)積極的健康教育可以顯著提升社區(qū)高血壓患者的用藥依從性〔18〕。社區(qū)護(hù)士可通過(guò)多樣式的健康教育，如定期舉辦慢病管理相關(guān)知識(shí)的宣傳、講座，提供個(gè)性化用藥或生活指導(dǎo)，發(fā)放通俗易懂的慢病用藥科普彩頁(yè)，讓轄區(qū)老年人養(yǎng)成良好的用藥習(xí)慣及生活方式〔19〕。對(duì)于進(jìn)一步提升社區(qū)老年人用藥依從性，筆者認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面入手：(1)在社區(qū)定期開展慢病防治健康宣傳周，醫(yī)生、藥師及護(hù)理人員共同參與，開展個(gè)體化用藥咨詢，慢病防治講座，派發(fā)宣傳手冊(cè)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)正確服藥的重要性，講解服藥誤區(qū)，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，增加老年人藥物治療相關(guān)知識(shí)，提升用藥安全意識(shí)。(2)針對(duì)老年人記憶力、認(rèn)知力和聽力下降的特點(diǎn)，在交流過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以通俗易懂的方法開展科普宣傳，盡量以實(shí)物舉例為主，讓其更為直觀地看到，加深認(rèn)識(shí)。(3)盡量讓老年人配偶或子女共同參與到治療宣傳過(guò)程中，發(fā)揮病人自我監(jiān)督及家庭監(jiān)督的作用，積極的社會(huì)和家庭支持對(duì)于提升用藥依從性可達(dá)到事半功倍的效果。(4)對(duì)于高齡患者，臨床治療方案以安全、經(jīng)濟(jì)及長(zhǎng)效制劑為主，減少服藥次數(shù)，統(tǒng)一服藥時(shí)間，并配置醒目的用藥標(biāo)簽，用較大字體的提示用藥方法及鬧鈴提醒服藥時(shí)間等方式。(5)積極完善家庭醫(yī)生護(hù)士團(tuán)隊(duì)簽約制，讓全科醫(yī)師社區(qū)護(hù)士團(tuán)隊(duì)完全融入社區(qū)老年人治療過(guò)程之中，全程監(jiān)督老年人治療用藥情況，增強(qiáng)患者的信賴感，提升其服藥依從性。

綜上，進(jìn)一步提升社區(qū)老年人用藥依從性是一項(xiàng)亟待解決的衛(wèi)生問(wèn)題，需要患者、家庭、醫(yī)護(hù)人員等社會(huì)各方面共同努力才能得到有效解決。