孫海燕 王云成 田晶 (吉林省一汽總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 300； CT科)

腦卒中是全球第二大常見死亡原因，也是最常見的致殘原因〔1〕，腦血管病具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點，已成為我國第一位死亡原因〔2〕，其中缺血性腦血管病最常見。糖尿病是腦卒中的獨立危險因素，且與大動脈粥樣硬化性疾病關(guān)系密切〔3，4〕，而動脈粥樣硬化是腦梗死的主要病因。2型糖尿病(T2DM)患者常合并脂代謝紊亂，脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積，促進(jìn)炎癥和免疫反應(yīng)發(fā)生，導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成，引起腦梗死發(fā)生〔5〕。有文獻(xiàn)報道T2DM合并腦梗死患者總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平明顯升高，脂代謝紊亂及炎癥反應(yīng)情況更嚴(yán)重〔6〕。

積極控制腦血管病危險因素，加強(qiáng)腦卒中一級預(yù)防及二級預(yù)防尤為重要，他汀類藥物除了調(diào)脂作用外，還具有抗感染、抗氧化應(yīng)激、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、抑制血小板聚集和血栓形成、促進(jìn)新生血管形成、穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊等多效性〔7〕。本研究旨在探討不同劑量阿托伐他汀對伴T2DM急性腦梗死患者臨床療效及對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2016年10月至2018年10月吉林省一汽總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的98例伴T2DM急性腦梗死患者一般臨床資料，分為觀察組和對照組各49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕；入組患者均經(jīng)頭顱CT及(或)頭磁共振成像(MRI)檢查證實存在新發(fā)腦梗死病灶；發(fā)病時間≤48 h；肝腎功能正常者；住院時間>7 d。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有腦梗死病史；外傷性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、心源性腦梗死或其他原因引起的腦梗死、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)占位、癲癇；經(jīng)溶栓、動脈取栓或支架植入術(shù)者；嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、惡性貧血、紅細(xì)胞增多癥、甲狀腺疾病、免疫性疾病、精神疾病等；既往有肌酸激酶升高史；對他汀類藥物不耐受者。 兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2研究方法 兩組均未接受靜脈溶栓或動脈取栓，均給予腦梗死急性期常規(guī)治療，包括改善循環(huán)，抗血小板聚集，清除自由基，調(diào)整血壓血糖，降尿酸，降同型半胱氨酸及對癥治療，同時指導(dǎo)早期良肢位擺放及康復(fù)治療，序貫的抗血小板、控制各項危險因素的規(guī)范治療。在上述治療基礎(chǔ)上，觀察組給予阿托伐他汀40 mg每日1次口服，對照組給予阿托伐他汀10 mg每日1次口服，兩組均維持治療6個月。

1.3數(shù)據(jù)采集 記錄一般臨床資料，入院時、連續(xù)服用不同劑量阿托伐他汀1 w及6個月后美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)神經(jīng)功能缺損評分，并記錄治療前后TC、TG、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、CRP水平變化、病情復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)情況 治療前兩組神經(jīng)功能缺損程度無明顯差異(P>0.05)，治療后1 w及6個月觀察組明顯降低(P<0.05)，且明顯低于對照組(P<0.05)；而對照組治療后1 w與治療前相比無明顯差異(P>0.05)，治療后6個月與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組阿托伐他汀治療前后NIHSS評分比較分)

2.2兩組治療前后血脂指標(biāo)及CRP水平比較 治療前兩組TC、TG、LDL-C及CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后6個月均明顯降低，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組HDL-C無明顯變化(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血脂及CRP水平比較

2.3兩組腦梗死復(fù)發(fā)情況比較 治療后6個月，觀察組腦梗死復(fù)發(fā)率〔2例(4.08%)〕低于對照組〔9例(18.37%)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.018,P<0.05)。

3 討 論

急性腦梗死是嚴(yán)重威脅人類生命健康的高風(fēng)險疾病，也是T2DM患者常見的并發(fā)癥〔10〕。動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的主要病理改變，脂代謝紊亂、內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)及腦淋巴引流障礙引起動脈硬化〔11〕。 T2DM合并缺血性腦血管病的患者中，血脂成分在動脈硬化斑塊形成過程中起到重要作用，TC、HDL-C、LDL-C 和 TG 均與斑塊形成有關(guān)，且 HDL-C過低是斑塊形成的高危因素，動脈硬化斑塊的形成增加腦梗死發(fā)生風(fēng)險〔12〕。糖脂代謝紊亂是缺血性腦卒中和T2DM共同的病理變化，因此調(diào)整血脂治療具有重要作用。在T2DM合并缺血性腦卒中的患者中，應(yīng)用阿托伐他汀不僅能有效降低血清TC、TG、LDL-C水平，提高HDL-C水平，還能降低CRP水平，抑制炎癥反應(yīng)〔13〕。他汀類藥物屬于羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，對腦卒中的一級預(yù)防和二級預(yù)防有效，除了降脂作用外，還具有舒張血管、抑制血栓形成、抗炎、抗氧化等多效性作用，在急性腦缺血后應(yīng)用他汀藥物可能還有神經(jīng)保護(hù)作用〔14〕。

本研究結(jié)果表明伴T2DM的急性腦梗死患者早期應(yīng)用大劑量他汀強(qiáng)化降脂可抑制進(jìn)展性腦卒中的發(fā)生，促進(jìn)神經(jīng)功能早期恢復(fù)，而小劑量他汀作用相對較弱。本研究結(jié)果還說明長期應(yīng)用阿托伐他汀有利于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，可改善腦梗死患者恢復(fù)期預(yù)后，降低致殘程度，且大劑量他汀對促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)作用更顯著。項薇等〔15〕報道了阿托伐他汀鈣對急性腦卒中患者具有較好的抗感染、抗氧化作用，能有效改善患者神經(jīng)功能，且安全性較高。阿托伐他汀能有效減輕氧化型低密度脂蛋白導(dǎo)致的人微血管內(nèi)皮細(xì)胞活化和損傷，對保護(hù)血管內(nèi)皮功能具有一定作用〔16〕。

本研究兩組患者連續(xù)服用不同劑量阿托伐他汀6個月后，應(yīng)用大劑量他汀強(qiáng)化降脂治療，可減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)。陳群等〔17〕報道了急性腦梗死患者給予阿托伐他汀20 mg每日1次口服治療后TC、TG、LDL-C水平降低，HDL-C水平升高。也有研究〔18〕表明阿托伐他汀鈣治療急性腦梗死的臨床效果顯著，能夠降低CRP水平，改善急性腦梗死患者預(yù)后。本研究結(jié)果HDL-C水平，與有關(guān)文獻(xiàn)報道不一致，可能與樣本量較少有關(guān)，需以后大樣本研究進(jìn)一步證實。余科等〔19〕研究腦梗死合并大腦中動脈狹窄患者連續(xù)服用阿托伐他汀40 mg每日和10 mg每日，1年隨訪發(fā)現(xiàn)應(yīng)用大劑量阿托伐他汀組腦梗死復(fù)發(fā)率5%，小劑量阿托伐他汀組腦梗死復(fù)發(fā)率16.9%，從而表明應(yīng)用大劑量阿托伐他汀強(qiáng)化降脂治療更能減少腦梗死患者腦卒中復(fù)發(fā)。應(yīng)用阿托伐他汀能夠降低腦梗死的復(fù)發(fā)，原因考慮阿托伐他汀可有效降低動脈粥樣硬化患者的TC、TG、LDL-C，減小動脈粥樣硬化斑塊的厚度和面積，降低動脈硬化指數(shù)，從而有效預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生〔20〕。阿托伐他汀可降低血液黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)及血細(xì)胞比容，對治療糖尿病合并腦梗死的患者臨床療效可靠，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后，不良反應(yīng)輕微〔21〕。本研究結(jié)果表明腦梗死患者強(qiáng)化他汀治療，不良反應(yīng)比較少見，相對安全。有文獻(xiàn)〔2〕報道服用阿托伐他汀 40 mg和20 mg患者的 ALT、AST、血清肌酸激酶和乳酸脫氫酶等血生化指標(biāo)沒有明顯改變，而且有文獻(xiàn)〔22〕報道阿托伐他汀還能有效改善早期T2DM患者腎臟功能，且安全性好。

綜上，對于伴T2DM的急性腦梗死患者應(yīng)用大劑量他汀強(qiáng)化降脂治療可明顯減輕神經(jīng)功能缺損，降低致殘程度，減少缺血性腦卒中復(fù)發(fā)，出現(xiàn)不良反應(yīng)概率極低，為臨床優(yōu)化治療方案提供參考價值。