趙珊珊， 李怡文， 常曉紅， 劉陽， 南海龍

隨著當前生活節(jié)奏的加快，社會競爭日益激烈，各種壓力不斷增加，導致人們的心理健康難免會出現(xiàn)問題。抑郁情緒就是常見的心理問題之一。抑郁的患病率各國有所不同，全球總體約為6%[1]，我國抑郁的終身患病率2019年的研究結(jié)果為6.8%[2]。有抑郁心理問題的人，其飲食、睡眠、自我感覺和思考方式都受到影響，萎靡不振，憂愁苦悶，對自我評價過低，對周圍困難估計過高。長期處于抑郁狀態(tài)是多種慢性病的獨立危險因素。20%～35%的抑郁者社會功能或職業(yè)能力受影響。抑郁的嚴重后果是自殘、自殺甚至傷害他人[3]。森林療養(yǎng)是利用包括森林風景、色彩、聲音、地形、土壤、芳香物質(zhì)、溫度、濕度、森林植物等環(huán)境開展的療養(yǎng)活動[4]。當前社會正在迅速城市化，越來越多的人居住在接近自然條件有限的城市環(huán)境中[5-7]。隨著人們對森林療養(yǎng)保健意識的增強，它已經(jīng)在不同的人群中開始實施。已有的研究表明，森林療養(yǎng)可促進身體和心理健康，對心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能及對抑郁、焦慮、注意力缺陷多動障礙和壓力等都有改善作用[8-9]。更清晰、全面地認識森林療養(yǎng)對心理健康的影響，對于進一步完善森林療養(yǎng)具有重要意義。在研究設計中，采用隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)Meta分析進行系統(tǒng)綜述時，證據(jù)分級是最高的。雖然已有許多研究報道了森林療養(yǎng)對抑郁情緒的作用，但尚未對基于RCT的證據(jù)進行系統(tǒng)評價。本研究總結(jié)來自RCT的關(guān)于森林療養(yǎng)對抑郁情緒作用的證據(jù)，評估現(xiàn)有研究的方法學嚴謹性和科學證據(jù)質(zhì)量，對森林療養(yǎng)對抑郁情緒作用的效果進行系統(tǒng)評價和Meta分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索方法

應用Pubmed、Cochrane library、EMbase、Web of science、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、SinoMed進行檢索，國家、地區(qū)、語言不限。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年8月。中文檢索詞包括“森林療法” “森林療養(yǎng)” “森林沐浴” “森林治療” “情感” “抑郁” “情緒” “抑郁障礙”和“心理健康”等，英文檢索詞包括“shinrinyoku” “forest therapy” “forest bathing” “forest healing” “forest treatment” “affect” “depression” “emotions” “mood” “depressive symptoms” “depressive disorder” “psychological well-being”和“mental health”等，通過自由檢索和主題檢索相結(jié)合，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫進行適當調(diào)整。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①森林療養(yǎng)對人群抑郁情緒作用的RCT；②試驗組的受試者采用森林療養(yǎng)，對照組的受試者按照日常工作或不在森林中做同樣活動。排除標準：①自身前后對照試驗；②交叉試驗；③個案報道；④定性研究；⑤無法獲取全文的文獻。結(jié)局指標：包括抑郁相關(guān)量表和生理指標。

1.3 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價

由本研究課題組兩位成員獨立進行數(shù)據(jù)抽取，參照Cochrane系統(tǒng)評價格式。從每項研究中提取以下數(shù)據(jù)：第一作者、發(fā)表日期、研究地點、研究設計、倫理考慮、受試者特征、受試者人數(shù)、干預和控制條件、報告結(jié)果和偏倚風險。若全文未提供數(shù)據(jù)，則采用WebPlot Digitizer 4.1(德克薩斯，美國)軟件從圖中提取數(shù)據(jù)。將提取的數(shù)據(jù)輸入Excel軟件編輯整理。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.0.1 RCT偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險[10]，包括是否采用隨機分配方法；分配方案是否隱藏；是否實施盲法；有無退出或失訪；有無選擇性報告研究結(jié)果；其他偏倚。每項評價結(jié)果分為“低風險” “高風險” “不清楚”三個級別。針對每篇納入文獻，由兩位研究者獨立進行方法學質(zhì)量評價，如有任何分歧則討論解決。

1.4 統(tǒng)計分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。采用均數(shù)差(MD)作為連續(xù)變量的統(tǒng)計量，并計算其95%CI，檢驗水平α=0.05，繪制森林圖。納入研究間的異質(zhì)性判斷采用χ2檢驗，當各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性時(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型對各研究進行Meta分析，反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對納入研究進行敏感性分析，判斷研究結(jié)果的穩(wěn)定性。若納入的研究個數(shù)≥10項，繪制漏斗圖判斷納入研究的發(fā)表偏倚。利用Egger回歸方法對發(fā)表偏倚進行檢驗，P<0.05提示研究結(jié)果將可能受到發(fā)表偏倚的影響。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢出文獻939篇?；趯ξ恼聵祟}和摘要的審查，分別排除了534篇和229篇文獻后，瀏覽全文對剩余176篇文獻進行資格評估。有些文獻因主題與森林療養(yǎng)無關(guān)被排除在外，例如樹分析(分類和回歸樹分析)、膽管/支氣管樹、森林建模和森林破碎化等。最后，納入10項研究(英文：9篇[11-19]，韓文：1篇[20])。文獻篩選流程圖見圖1。

2.2 納入研究基本情況

所納入的10項研究均發(fā)表在2012年及以后，其中1項研究[17]在瑞典進行，2項研究[11，18]在波蘭進行，4項研究[14，16，19-20]在韓國進行，3項研究[12-13，15]在中國進行。研究摘要見表1。

表1 納入研究的論文基本情況

2.2.1 受試者對健康人進行了5項研究[11，13，18-20]，其余的5項研究針對有各種健康問題的人，如高血壓老年人[12]、酗酒者[14]、疲勞障礙患者[17]、慢性卒中患者[16]和慢性阻塞性肺疾病患者[15]。共489例受試者，樣本量最多的研究為99例受試者[17]。所有受試者都無抑郁癥及使用抗抑郁藥物史。所有研究都遵循道德規(guī)范，如由倫理委員會審查和批準，受試者簽署知情同意書。

2.2.2 森林療養(yǎng)的形式與內(nèi)容在這10項研究中森林療養(yǎng)的程序和內(nèi)容有所不同。森林療養(yǎng)干預時間從1天之內(nèi)到11周不等。關(guān)于森林療養(yǎng)的內(nèi)容，大多數(shù)研究都把在森林中步行作為森林療養(yǎng)的重要組成部分。森林療養(yǎng)的其他方面包括觀賞風景、通過五官(看、聽、摸、聞、嘗)體驗森林境況，以及冥想、爬山、放松、舞蹈和躺下休息等。

2.2.3 研究結(jié)果3項研究使用抑郁相關(guān)量表和生理指標[13，15-16]，而7項研究僅使用抑郁相關(guān)量表[11-12，14，17-20]，6項研究使用心境狀態(tài)量表來評估抑郁情緒[11-13，15，18-19]。研究所用的其他抑郁量表包括漢密爾頓抑郁量表[16]、貝克抑郁量表[14，16，20]、醫(yī)院焦慮與抑郁量表[17]。生理指標包括活性氧代謝物水平和生物抗氧化能力[16]、皮質(zhì)醇[12-13，15]、腎上腺素[15]和睪酮[13]等。所有10項研究都評估了干預后的抑郁情緒水平，有1項研究進行了額外的長期隨訪評估[17]。

2.3 質(zhì)量評價

所有研究均為RCT，有3項研究描述了隨機序列產(chǎn)生的方法[16-17，20]，其他研究沒有對隨機序列產(chǎn)生的描述，1項研究[17]描述了分配隱藏的方法。所有研究都在受試者和研究者雙盲方面有很高的偏倚風險，盲法是森林療養(yǎng)干預研究的主要局限性之一。7項研究結(jié)果僅抑郁相關(guān)量表的研究可能因盲法缺失受到影響[11-12，14，17-20]。3項研究既使用抑郁相關(guān)量表，又測量了生理指標的研究，減低了偏倚風險[13，15-16]。由于在數(shù)據(jù)分析過程中沒有報告缺失的結(jié)果數(shù)據(jù)，7項研究在不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)中存在不明確的偏差風險[11-16，19]。3項研究的偏倚風險低，因其報告了有受試者失訪[17-18，20]。10項研究都報告了研究目的、結(jié)果評估方法和所有結(jié)果，所有研究在選擇性報告中都有較低的偏倚風險。在其他偏倚的評估中，6項研究樣本量較小(<50)[12-13，15，18-20]，7項研究森林療養(yǎng)干預持續(xù)時間較短(<10天)[11-16，18]。納入研究的偏倚風險見圖2。

2.4 系統(tǒng)評價與Meta分析結(jié)果

心境狀態(tài)量表主要包括緊張-焦慮(tension-anxiety，T-A)、抑郁-沮喪(depression-dejection，D)、憤怒-敵意(anger-hostility，A-H)、疲勞-惰性(fatigue-inertia，F(xiàn))、慌亂-困惑(confusion-bewilderment，C)、活力-活動(vigor-activity，V)6個分量，對6項研究進行Meta分析[11-13，15，18-19]，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=83%，P<0.000 01)，采用隨機效應模型。結(jié)果顯示，干預后試驗組心境狀態(tài)量表評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=1.24，95%CI：1.10～1.39，P<0.000 01)。其中對于T-A、D、A-H、F、C、V試驗組和對照組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Meta分析結(jié)果見圖3。

3項研究使用貝克抑郁量表評估抑郁情緒[14，16，20]，對其中2項研究進行Meta分析[16，20]，結(jié)果顯示，試驗組和對照組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。1項研究因無法提取到足夠數(shù)據(jù)未納入Meta分析[14]，結(jié)果顯示，試驗組和對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。1項研究使用漢密爾頓抑郁量表評估抑郁情緒[16]，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組和對照組差異有統(tǒng)計學意義(MD=-5.50，95%CI：-6.58～-4.42，P<0.000 01)。1項研究使用醫(yī)院焦慮與抑郁量表評估抑郁情緒[17]，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組和對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2項研究Meta分析結(jié)果顯示[13，15]，皮質(zhì)醇水平試驗組和對照組差異有統(tǒng)計學意義(MD=-39.08，95%CI：-63.85～-14.30，P=0.002)。1項研究[15]Meta分析結(jié)果顯示，腎上腺素水平試驗組和對照組差異有統(tǒng)計學意義(MD=-38.21，95%CI：-48.48～-27.94，P<0.000 01)。1項研究Meta分析結(jié)果顯示[13]，睪酮水平試驗組和對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。1項研究Meta分析結(jié)果顯示[16]，活性氧代謝物水平、生物抗氧化能力試驗組和對照組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 敏感性分析與發(fā)表偏倚

采用依次去除心境狀態(tài)量表各單項研究，觀察整體合并效應量的變化來進行敏感性分析。剩余研究的MD值變化范圍為0.95～1.44，95%CI值的下限均≥0.83，無MD值的統(tǒng)計學差異消失或反轉(zhuǎn)的情況出現(xiàn)，可以認為本研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。

心境狀態(tài)量表Meta分析納入研究少于10個，根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)建議，不采用漏斗圖分析其發(fā)表偏倚。進行Egger檢驗評估發(fā)表偏倚，Egger檢驗結(jié)果P=0.987，提示無發(fā)表偏倚。

3 討論

森林療養(yǎng)源自德國，在20世紀90年代經(jīng)過在日本和韓國等發(fā)達國家的發(fā)展興盛后，于21世紀被引入我國。本研究所納入的所有文獻都是在近8年內(nèi)發(fā)表的，證實森林療養(yǎng)是新興的保健輔助治療干預手段。本研究結(jié)果表明，與對照組相比，森林療養(yǎng)可以有效改善健康人或有健康問題者的抑郁情緒。

當檢驗一個研究假設時，RCT是最科學嚴謹?shù)姆椒?，通常被認為是研究設計的金標準[21]。本研究納入的所有研究都是基于數(shù)據(jù)的RCT。盡管如此，這些已發(fā)表的研究在方法嚴謹性方面也存在一些不足，主要問題是：①樣本量太小，難以保證試驗組和對照組在基線時的一致性；在統(tǒng)計學上容易犯Ⅱ型錯誤，產(chǎn)生假陰性結(jié)果。②森林療養(yǎng)的特點決定了在研究實施時難以施行盲法，增加了研究的偏倚風險。抑郁量表包括自評與他評量表，自評量表是讓受試者通過自我報告的調(diào)查問卷主觀評估自己抑郁情緒的程度，這樣的結(jié)果也可能因為盲法缺失導致偏倚。③常用抑郁量表包括適用于普通人的抑郁自評量表和貝克抑郁量表等，也有用于特定人群的老年抑郁量表、兒童抑郁量表、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表等。今后開展森林療養(yǎng)對抑郁情緒作用的專門研究，也要根據(jù)目標人群選用合適的抑郁量表。④用于評估壓力水平和抑郁狀況有一些生理指標，包括唾液淀粉酶活性[22]、皮質(zhì)醇和腎上腺素[23]等。然而，本研究所納入研究的生理指標結(jié)果種類和數(shù)量較少，不足以進行Meta分析。因此，今后研究森林療養(yǎng)對抑郁情緒的作用時，除了抑郁相關(guān)量表，還需要使用既定又可靠的生理指標，以全面了解森林療養(yǎng)的作用效果。⑤森林療養(yǎng)作為一種保健輔助治療干預手段，在進行過程中的安全性方面可能會發(fā)生的不良事件，如受試者對花粉過敏、在戶外受傷等，在納入研究中都沒有詳述。

森林作為陸地生態(tài)系統(tǒng)的主體，地形和氣候各有特點。森林療養(yǎng)是充分利用各種植物、動物、水、陽光、空氣、地形等平靜安全的景觀資源，使人放松身心。所以森林療養(yǎng)的形式和內(nèi)容也非一成不變，而是豐富多彩，各具特色。本次納入10項研究的森林療養(yǎng)設計安排也完全不同。但不管變化有多大，總的來說，森林療養(yǎng)分為三個不同層次的森林接觸：觀賞自然、臨近自然和積極參與自然。觀賞自然是在森林中在靜止狀態(tài)下觀賞風景，臨近自然包括在森林中散步和冥想等，積極參與自然包括通過五種感官體驗森林等。因此，未來也要基于對森林療養(yǎng)具體健康益處的科學證據(jù)，制定結(jié)構(gòu)化的和基于理論的森林療養(yǎng)干預措施和治療方案，建立標準，規(guī)范流程。對于未來的研究，也要深思熟慮和仔細選擇研究結(jié)果指標以及可能獲益的目標人群。此外，還需要進行縱向研究，觀察森林療養(yǎng)對抑郁情緒作用的長期效果以及抑郁情緒在一段時間內(nèi)的變化。

本研究局限之處是語言偏見，在納入研究時雖然沒有語種限制，然而，檢索文獻時僅有漢語和英語檢索詞，結(jié)果只納入了以英語和韓語發(fā)表的研究。盡管存在這些局限性，但本研究增進了以森林療養(yǎng)對抑郁情緒作用的了解。

本研究綜述森林療養(yǎng)是一種新興的、有效的改善抑郁情緒的干預措施。然而，現(xiàn)有的研究在方法的嚴謹性方面還有一些欠缺。未來的研究評估森林療養(yǎng)對抑郁情緒的作用，還需要嚴格的試驗設計。