田苗， 張豪， 余軍， 劉冰

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量涉及國(guó)民切身利益，與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革成效休戚相關(guān)[1]。重視群眾看病就醫(yī)問(wèn)題，改善并提高醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，已成為各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的重要使命和職責(zé)[2]。因此，秉承人本位醫(yī)療為核心的優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念，從患者的角度出發(fā)，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，是有效推進(jìn)公立醫(yī)院改革、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，讓患者擁有獲得感、幸福感和安全感的重要舉措[3]。本調(diào)查旨在針對(duì)南水北調(diào)水源區(qū)某二甲醫(yī)院住院患者的就醫(yī)體驗(yàn)進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素進(jìn)行重要性矩陣分析，助力醫(yī)院管理部門(mén)找到醫(yī)院服務(wù)的優(yōu)勢(shì)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，為醫(yī)院改善服務(wù)質(zhì)量提供參考依據(jù)，為優(yōu)化水源區(qū)整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出科學(xué)合理的建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究于2017年6—7月選取湖北省丹江口市一家二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院490名住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本次研究；②患者住院時(shí)間≥ 3天；③年齡≤80周歲；④神志清晰，認(rèn)知功能正常，且能自如表達(dá)(12歲以下兒童由家長(zhǎng)代替填寫(xiě))。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重軀體疾病、較嚴(yán)重的認(rèn)知及精神障礙患者；②樣本醫(yī)院的職工。本次調(diào)查實(shí)際發(fā)放問(wèn)卷490份，回收問(wèn)卷480份，其中有效問(wèn)卷473份，有效回收率96.53%。

1.2 調(diào)查工具與方法

1.2.1 調(diào)查工具本研究采用的《住院患者就醫(yī)體驗(yàn)問(wèn)卷》由第三軍醫(yī)大學(xué)專(zhuān)家依據(jù)研究設(shè)計(jì)的目的和要求，根據(jù)《國(guó)家等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和國(guó)家醫(yī)療核心制度相關(guān)內(nèi)容設(shè)計(jì)而成，問(wèn)卷符合新形勢(shì)下我國(guó)國(guó)情。問(wèn)卷總Cronbach'sα系數(shù)為0.970，KMO值為0.965，Berrlett球形檢驗(yàn)χ2=27 083.387(P<0.001)，具有較好的信效度。問(wèn)卷分為兩部分：第一部分為被調(diào)查者的人口學(xué)特征，包括性別、年齡、患者來(lái)源等；第二部分包括患者體驗(yàn)相關(guān)的有關(guān)問(wèn)題，主要涉及醫(yī)療服務(wù)模塊22個(gè)條目、護(hù)理服務(wù)模塊13個(gè)條目、輔檢服務(wù)模塊6個(gè)條目、醫(yī)院綜合管理模塊10個(gè)條目的診療與服務(wù)環(huán)節(jié)的相關(guān)內(nèi)容。每項(xiàng)測(cè)評(píng)指標(biāo)根據(jù)“Likert 5分量表”分為“非常不滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意、一般、滿(mǎn)意、非常滿(mǎn)意”5個(gè)等級(jí)，并依次賦予分值1～5分。

1.2.2 調(diào)查方法本調(diào)查采用電子問(wèn)卷測(cè)評(píng)的形式，利用專(zhuān)用移動(dòng)測(cè)評(píng)終端，由第三方調(diào)查員通過(guò)對(duì)患者的面訪(fǎng)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。

1.3 關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素分析

本研究根據(jù)顧客滿(mǎn)意度重要性矩陣分析模型建立患者體驗(yàn)重要性矩陣分析模型。通過(guò)主成分分析方法計(jì)算出護(hù)理服務(wù)模塊、醫(yī)療服務(wù)模塊、輔檢服務(wù)模塊、綜合管理模塊每個(gè)模塊各條目權(quán)重值，并將各條目權(quán)重值作為縱坐標(biāo)，各條目的患者就醫(yī)體驗(yàn)得分作為橫坐標(biāo)，將影響程度和患者體驗(yàn)得分的均值作為基準(zhǔn)，劃分界限形成4個(gè)象限，得出住院患者就醫(yī)體驗(yàn)的重要性矩陣結(jié)果[4]。見(jiàn)圖1。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用Epidata 3.1和SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析，顯著性水平取α=0.05。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行主成分分析，建立住院患者就醫(yī)體驗(yàn)的重要性矩陣，進(jìn)行關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在473名有效調(diào)查對(duì)象中，男性232人、女性241人，性別構(gòu)成上相對(duì)較均衡。18歲以下26人，占比7.61%；18～<60歲的患者為246人，占比52.01%；60歲以上191人，占比40.38%?；颊邅?lái)源主要集中在調(diào)查當(dāng)?shù)?，?58人，占比96.8%。

2.2 住院患者就醫(yī)體驗(yàn)總體滿(mǎn)意度

本次調(diào)查有449名住院患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)總體滿(mǎn)意，占比94.90%。其中，對(duì)醫(yī)院服務(wù)很滿(mǎn)意86人，占比18.18%；對(duì)醫(yī)院服務(wù)滿(mǎn)意人數(shù)363人，占比76.75%；對(duì)醫(yī)院服務(wù)感覺(jué)一般的人數(shù)為21人，占比4.44%；對(duì)醫(yī)院服務(wù)不滿(mǎn)意3人，占比0.64%。

2.3 住院患者就醫(yī)體驗(yàn)的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素分析

2.3.1 護(hù)理服務(wù)模塊患者體驗(yàn)的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素分析

2.3.1.1 護(hù)理服務(wù)模塊權(quán)重值測(cè)量此模塊條目的KMO檢驗(yàn)系數(shù)為0.916，Bartlett's檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.001，表明數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)合理，可以進(jìn)行主成分分析。通過(guò)主成分分析結(jié)果，計(jì)算出各條目的權(quán)重。見(jiàn)表1。

2.3.1.2 護(hù)理服務(wù)模塊患者體驗(yàn)驅(qū)動(dòng)因素結(jié)果處于改進(jìn)區(qū)的條目有“醫(yī)護(hù)人員保護(hù)隱私”“醫(yī)護(hù)人員關(guān)心病人不適” “護(hù)士健康宣教及心理指導(dǎo)” “護(hù)士介紹操作目的及注意事項(xiàng)” “護(hù)士技術(shù)水平” “醫(yī)護(hù)人員介紹用藥方法”,這些條目影響程度高但患者就醫(yī)體驗(yàn)較低，需要醫(yī)院優(yōu)先改進(jìn)。見(jiàn)圖2。

表1 護(hù)理服務(wù)模塊各測(cè)量指標(biāo)的權(quán)重值

2.3.2 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)模塊患者體驗(yàn)的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素分析

2.3.2.1 醫(yī)療服務(wù)模塊權(quán)重值測(cè)量此模塊條目的KMO檢驗(yàn)系數(shù)為0.906，Bartlett's檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.001，表明數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)合理，可以進(jìn)行主成分分析。通過(guò)主成分分析結(jié)果，計(jì)算出各條目的權(quán)重。見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)療服務(wù)模塊各測(cè)量指標(biāo)的權(quán)重值

2.3.2.2 醫(yī)療服務(wù)模塊患者體驗(yàn)驅(qū)動(dòng)因素結(jié)果患者就醫(yī)體驗(yàn)較差但影響力較高，處于改進(jìn)區(qū)，需要醫(yī)院優(yōu)先改進(jìn)的因素有“醫(yī)生安排手術(shù)的效率” “術(shù)前醫(yī)生告知手術(shù)目的、方案和風(fēng)險(xiǎn)” “術(shù)前麻醉醫(yī)師告知麻醉方式”。見(jiàn)圖3。

2.3.3 醫(yī)院輔檢服務(wù)模塊患者體驗(yàn)的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素分析

2.3.3.1 輔檢服務(wù)模塊權(quán)重值測(cè)量此模塊條目的KMO檢驗(yàn)系數(shù)為0.808，Bartlett's檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.001，表明數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)合理，可以進(jìn)行主成分分析。通過(guò)主成分分析結(jié)果，計(jì)算出各條目的權(quán)重值。見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)院輔檢服務(wù)模塊各測(cè)量指標(biāo)的權(quán)重值

2.3.3.2 醫(yī)院輔檢服務(wù)模塊患者體驗(yàn)驅(qū)動(dòng)因素結(jié)果患者就醫(yī)體驗(yàn)較差但影響力較高，處于改進(jìn)區(qū)，需要大力改進(jìn)的因素有“超聲預(yù)約等候時(shí)間”。見(jiàn)圖4。

2.3.4 醫(yī)院綜合管理模塊患者體驗(yàn)的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素分析

2.3.4.1 醫(yī)院綜合管理模塊權(quán)重值測(cè)量此模塊條目的KMO檢驗(yàn)系數(shù)為0.873，Bartlett's檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.001，表明數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)合理，可進(jìn)行主成分分析。通過(guò)主成分分析結(jié)果，計(jì)算出各條目的權(quán)重。見(jiàn)表4。

表4 綜合管理模塊各測(cè)量指標(biāo)的權(quán)重值

2.3.4.2 醫(yī)院綜合管理模塊患者體驗(yàn)驅(qū)動(dòng)因素結(jié)果患者就醫(yī)體驗(yàn)較差但影響力較高，處于改進(jìn)區(qū)，需要醫(yī)院大力進(jìn)行改進(jìn)的因素有“醫(yī)療費(fèi)用感知” “醫(yī)院膳食服務(wù)”。見(jiàn)圖5。

3 討論

3.1 住院患者就醫(yī)體驗(yàn)總體滿(mǎn)意度分析

本次調(diào)查總體滿(mǎn)意度為94.90%，高于國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[5-7]。可能是與各研究的調(diào)查方式、測(cè)量工具、測(cè)量指標(biāo)，以及不同地域醫(yī)療水平和醫(yī)療環(huán)境的差異有關(guān)。而本次調(diào)查的醫(yī)院具有較高的住院患者滿(mǎn)意度可能是因?yàn)椋孩俦景咐t(yī)院在當(dāng)?shù)厥蔷C合實(shí)力最強(qiáng)的醫(yī)院，能夠滿(mǎn)足當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)需求，在當(dāng)?shù)鼐哂休^強(qiáng)的公信力；②根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策，二甲醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用方面對(duì)于當(dāng)?shù)鼐用裼休^高的報(bào)銷(xiāo)力度，大大緩解了患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；③本案例二甲醫(yī)院對(duì)于當(dāng)?shù)鼗颊邅?lái)說(shuō)，有較為便利的交通和較熟悉的醫(yī)療環(huán)境，有利于患者快速就醫(yī)；④相對(duì)于擁擠的三甲醫(yī)院，二甲醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境寬松，就醫(yī)流程更順暢。上述幾點(diǎn)原因提高了二甲醫(yī)院住院患者就醫(yī)體驗(yàn)，產(chǎn)生良好的就醫(yī)獲得感。

3.2 住院患者就醫(yī)體驗(yàn)驅(qū)動(dòng)因素分析及建議

3.2.1 護(hù)士對(duì)病人的關(guān)心及健教指導(dǎo)、患者隱私保護(hù)、護(hù)士技術(shù)水平是護(hù)理服務(wù)模塊需要優(yōu)先改進(jìn)的關(guān)鍵因素病人在“醫(yī)護(hù)人員關(guān)心病人不適”方面體驗(yàn)較差，說(shuō)明患者在就醫(yī)過(guò)程中面臨痛苦不適時(shí)需要護(hù)士能夠給予心理上的安慰和有效地健康指導(dǎo)，而護(hù)理人員工作繁忙很容易缺乏耐心致使患者產(chǎn)生不被重視、不被尊重的負(fù)面情緒。國(guó)內(nèi)外大量研究表明，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意程度與醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的關(guān)心程度呈正相關(guān)[8-10]?！白o(hù)士健康宣教及心理指導(dǎo)”方面患者體驗(yàn)較差，可能是因某些醫(yī)院科室護(hù)理工作模式落后，護(hù)士工作主要是以被動(dòng)、機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑為主，護(hù)士忙于常規(guī)護(hù)理工作忽略了對(duì)病人疾病信息的交流等。“患者隱私保護(hù)”的體驗(yàn)較差，主要是由于在服務(wù)過(guò)程中部分護(hù)士沒(méi)有隱私保護(hù)意識(shí)。因此建議護(hù)士應(yīng)提升職業(yè)道德素養(yǎng)，培養(yǎng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，尊重和關(guān)愛(ài)病人，為病人的就醫(yī)全過(guò)程提供優(yōu)質(zhì)的人性化服務(wù)。護(hù)理管理者應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理流程，讓護(hù)士有更多的時(shí)間和途徑參與到護(hù)患溝通當(dāng)中。在患者隱私方面，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)隱私保護(hù)意識(shí)，醫(yī)院應(yīng)為保護(hù)患者隱私提供良好的就醫(yī)環(huán)境，在診室設(shè)置布簾、屏風(fēng)等方便醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者隱私部位檢查或做治療時(shí)進(jìn)行遮擋，避免陌生人員出入診室，邀請(qǐng)病人參與教學(xué)活動(dòng)時(shí)要事先征得其同意。在提高護(hù)士技術(shù)水平方面，應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鞏固專(zhuān)科知識(shí)，鼓勵(lì)護(hù)士參加醫(yī)院新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，每年組織全院技能操作考核和競(jìng)賽，提高護(hù)士操作技能。

3.2.2 醫(yī)院需在優(yōu)化手術(shù)流程安排、手術(shù)及麻醉告知方面做好改進(jìn)工作患者在手術(shù)環(huán)節(jié)醫(yī)生談話(huà)及麻醉師談話(huà)告知相關(guān)條目滿(mǎn)意度都較低，可能是因?yàn)槎鄶?shù)患者在術(shù)前會(huì)有不同程度的焦慮、恐懼與擔(dān)憂(yōu)，使得患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生強(qiáng)烈的依賴(lài)和期望，迫切希望能夠與醫(yī)生針對(duì)手術(shù)事宜進(jìn)行溝通，希望醫(yī)生在術(shù)前能給予心理支持、信息支持，幫助患者緩解因手術(shù)帶來(lái)的焦慮[11]。因此建議醫(yī)生應(yīng)選擇合適的時(shí)機(jī)，相對(duì)安靜、隱蔽、舒適的地點(diǎn)與患者進(jìn)行談話(huà)。鼓勵(lì)安慰患者，給予良好的心理支持。在談話(huà)形式上，醫(yī)生除了口頭、書(shū)面解釋外，還可提供圖片、器官模型、錄像等，有助于患者對(duì)手術(shù)及檢查的相關(guān)知識(shí)有更進(jìn)一步的了解。此外，在術(shù)前告知內(nèi)容時(shí)要盡可能詳細(xì)完善，談話(huà)態(tài)度要嚴(yán)謹(jǐn)、真實(shí)。另外，醫(yī)院管理人員應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)安排流程，提高診療效率，以提高患者及家屬的滿(mǎn)意度。

3.2.3 超聲預(yù)約等候時(shí)間是醫(yī)院輔檢服務(wù)需要優(yōu)先改進(jìn)的關(guān)鍵因素在輔檢服務(wù)模塊，“超聲預(yù)約等候時(shí)間”患者體驗(yàn)較低，這可能是因?yàn)槌暱剖侵匾脑\療科室，要同時(shí)滿(mǎn)足門(mén)診及住院部患者的超聲診療工作，常常人滿(mǎn)為患，且檢查用時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，特別是上午時(shí)段超聲科人流量最大，患者預(yù)約候診時(shí)間較長(zhǎng)，需要排隊(duì)等候，所以嚴(yán)重影響患者就醫(yī)體驗(yàn)，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛[12-13]。建議醫(yī)院完善預(yù)約流程，制定預(yù)約制度；輔檢科室彈性排班，科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提前告知檢查注意事項(xiàng)，讓患者提前做好準(zhǔn)備，節(jié)省時(shí)間，提升檢查效率。預(yù)約方式應(yīng)多樣化，緩解超聲科導(dǎo)醫(yī)臺(tái)排隊(duì)預(yù)約的壓力。

3.2.4 醫(yī)院需要大力改進(jìn)醫(yī)療收費(fèi)服務(wù)、膳食服務(wù)患者在醫(yī)療費(fèi)用感知方面體驗(yàn)較差，可能是因?yàn)樽≡菏召M(fèi)制度不夠透明，醫(yī)護(hù)人員在治療前未對(duì)治療方案特點(diǎn)、用藥情況、預(yù)計(jì)費(fèi)用等進(jìn)行告知，容易造成患者對(duì)醫(yī)療價(jià)格信息認(rèn)知的不對(duì)等，也使患者對(duì)治療費(fèi)用沒(méi)有合理的預(yù)期。因此建議在診療過(guò)程中及時(shí)告知患者費(fèi)用情況，并調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)和價(jià)格，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。膳食服務(wù)方面，應(yīng)優(yōu)化就餐環(huán)境，合理設(shè)置用餐價(jià)格，保證食材新鮮、可口、安全，針對(duì)住院病人實(shí)行個(gè)性化訂餐服務(wù)等。