羅麗莎， 王云云， 王宇， 黃笛， 李緒輝， 閻思宇， 王永博， 曹世義， 靳英輝， 曾憲濤

循證醫(yī)學(evidence-based medicine，EBM)的理念近20余年來已深入到臨床、護理等醫(yī)藥衛(wèi)生領域，成為國際臨床醫(yī)學倡導的學科發(fā)展方向之一[1-2]。2008年，教育部在《本科醫(yī)學教育標準》中明確將EBM列為臨床醫(yī)學專業(yè)必修課，并將“運用循證醫(yī)學原理，針對臨床問題進行查證、用證的初步能力”作為醫(yī)學本科生必須達到的技能目標之一”[3]。EBM教學目的是為了讓學生在臨床實踐中具備EBM的理念，建立以最優(yōu)研究證據(jù)、科學臨床經(jīng)驗和患者意愿為一體的新型醫(yī)療決策模式[4]。我國現(xiàn)有研究主要聚焦于EBM的教學方式評價，但少有研究針對醫(yī)學碩、博士研究生的教學效果進行對比分析[5]。本研究通過對武漢某大學循證醫(yī)學課程的碩、博士研究生進行問卷調(diào)查，比較其課前、課后對EBM的知識、態(tài)度和行為變化，以評價該門課程的教學效果，為EBM的教學及改革提供科學的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用武漢某大學2018-2019學年第一學期選修循證醫(yī)學課程的全部188名醫(yī)學科學型碩、博士研究生作為研究對象，專業(yè)包括臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生、藥學、影像學以及護理學。

1.2 調(diào)查方法

研究采用自設“知識、態(tài)度與行為測評問卷”，包括四個版塊，第一版塊：基本信息，例如性別、年齡等；第二版塊。知識，共有8個條目，了解學生對循證醫(yī)學基本概念的理解程度；第三版塊：態(tài)度，共有7個條目，了解學生對循證醫(yī)學信息的認同度；第四版塊：行為，共有14個條目，了解學生課程前后的能力變化。

所有條目均為單選題，問卷的設計通過專家咨詢及德爾菲法，條目池的建立、篩選、確立、預試驗(評價問卷條目的可讀性、可理解性及研究對象的配合程度)、調(diào)試、討論修改、統(tǒng)計分析等諸多環(huán)節(jié)后，最終確定其具有較高的信度及效度。專家函詢各個條目重要性的變異系數(shù)在0.00～0.32之間，函詢專家意見的權威系數(shù)均為0.77，專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.19。問卷重測信度在0.79～0.95之間，問卷內(nèi)容總體的重測信度為0.88，該問卷經(jīng)過了信度和效度驗證。

在本次研究的課程授課開始前，要求每位學生填寫并提交紙質(zhì)版問卷，不做任何需要再次填寫的暗示或說明；在所有課程全部結束后，由學生再次填寫并提交相同問卷。本研究獲該大學醫(yī)學部倫理委員會批準，所有學生對本研究知情同意。

1.3 統(tǒng)計分析

調(diào)查結束后，核對問卷數(shù)目，采用Epidata 3.1錄入問卷建立數(shù)據(jù)庫、SAS 9.4軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。采用χ2檢驗或Fisher確切概率法對學生課程前后循證醫(yī)學知識、態(tài)度與行為進行差異性分析，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

本研究共有188名學生參與，其中男性63人(33.51%)、女性125人(66.49%)；博士生31人(16.49%)、碩士生157人(83.51%)；問卷回收率100%。

2.2 對循證醫(yī)學知識的調(diào)查情況

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在課程前，除了可信區(qū)間外，有30%以上的學生不理解相對危險度、絕對危險度、系統(tǒng)評價、比值比、Meta分析、異質(zhì)性等常用概念；課程結束后，超過90%的學生完全理解或部分理解了上述概念，與課前相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 課程前后醫(yī)學碩、博士研究生對循證醫(yī)學概念的理解程度比較 單位：人(占比/%)

2.3 對循證醫(yī)學信息認同度的調(diào)查情況

本研究結果顯示，有80%以上學生認為EBM在臨床實踐中的應用是必須的；有80%以上學生認為醫(yī)生在日常工作中應當增加對醫(yī)學證據(jù)的使用；近90%的學生認為循證醫(yī)學可以改善醫(yī)療保健現(xiàn)狀；90%以上的學生認為應用循證醫(yī)學模式時需要考慮病人的意愿。與課前相比，課程結束后學生們對EBM的認同度未有明顯變化，相應條目的結果差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4 對循證醫(yī)學行為的調(diào)查情況

課程前有21%的學生完全不能通過互聯(lián)網(wǎng)訪問EBM相關數(shù)據(jù)庫，而課程結束后超過97%的學生具備了這門技能，前后差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=35.087，P<0.001)。課程結束后，學生對專業(yè)文獻的嚴格評價等行為與課前相比有了明顯提升(χ2=60.950，P<0.001)，每天平均檢索文獻的次數(shù)相比課前也有了明顯增加(χ2=9.728，P=0.008)，但學生應用文獻檢索工具的能力以及每月平均閱讀文獻的時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 循證醫(yī)學課程前后醫(yī)學碩、博士研究生對循證醫(yī)學信息的認同度 單位：人(占比/%)

表3 循證醫(yī)學課程前后醫(yī)學碩、博士研究生的行為變化之一 單位：人(占比/%)

除此之外，學生在課程結束后對資料獲取、信息檢索、電子數(shù)據(jù)庫的使用以及對信息的解讀、整理及加工等能力與課前相比均有了明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 循證醫(yī)學課程前后醫(yī)學碩、博士研究生的行為變化之二 單位：人(占比/%)

3 討論

作為一門新興的交叉學科，EBM代表了現(xiàn)代醫(yī)學教育的發(fā)展方向，對臨床實踐、衛(wèi)生事業(yè)管理以及醫(yī)學教育等領域產(chǎn)生了巨大的影響。臨床醫(yī)生在診斷、治療等實踐中需要具備EBM的思維模式，結合最佳研究證據(jù)、個人臨床經(jīng)驗以及患者意愿和價值觀等作出準確可靠的臨床決策[2，6]。本研究通過對EBM課程的醫(yī)學碩士生和博士生進行問卷調(diào)查，評估課程前后學生對EBM的知識、態(tài)度和行為變化，評價該門課程的教學效果，從而有針對性地對課程設計進行改革與調(diào)整。

循證醫(yī)學為本研究樣本學校研究生專業(yè)必修課，共計32個學時，分為10個章節(jié)，由理論講授和實踐操作構成。調(diào)查結果顯示，該校絕大部分醫(yī)學科學型碩、博士研究生能清晰地意識到EBM在臨床決策中的重要性及應用場景，課程前后并無較大差異，這與前期研究結果一致[7]，表明學生已經(jīng)建立了基本的科研思維和科研素養(yǎng)，能夠意識到EBM對臨床實踐的重要性。然而，醫(yī)學碩士生和博士生對于循證醫(yī)學的知識卻所知甚少，甚至不理解循證醫(yī)學常用的基本概念，知識儲備遠遠無法滿足臨床實踐需求；其次，研究發(fā)現(xiàn)有很多學生完全不具備循證醫(yī)學相關的基本技能，例如評價專業(yè)文獻、通過互聯(lián)網(wǎng)訪問EBM相關的數(shù)據(jù)庫等，也未養(yǎng)成良好的科研習慣，如檢索和閱讀文獻等；以上問題均說明醫(yī)學科學型碩士生和博士生雖然已了解EBM的相關信息，但仍然不具備EBM相關的理論知識和實踐能力，因此在醫(yī)科院校為醫(yī)學碩、博士研究生設置循證醫(yī)學課程是十分必要的。

EBM課程的開設可以使得學生很快接受和理解EBM的理念、方法及其原則等，本研究課程前后對比結果充分顯示，該門課程的教學效果顯著。課程結束后，學生們不僅對EBM常用基本概念的理解有了明顯提升，而且對EBM數(shù)據(jù)庫檢索、專業(yè)文獻評價和資料的獲取、整理及加工等能力均有了明顯提升。除此之外，相比于課程前，學生花費每天檢索文獻的次數(shù)也大大增加，提示學生對EBM及其實踐的積極性有所增長。由于該校碩、博士研究生的來源不一，有的在本科階段已經(jīng)完成了EBM的教育，有的在本科或/和碩士階段沒有開設相關課程，這就導致如果絕對按照本科、碩士和博士的培養(yǎng)曲線去使這3個不同階段的課程具有延續(xù)性，則對于其他未開設課程的學生來講難以跟上節(jié)奏；而如果過多地考慮這個因素，對于已經(jīng)接受過的學生來講，會使課程重復設置的內(nèi)容較多。這是開設這類課程的一個難點，特別是在開展的研究生教育中。

本研究也存在一些局限性。第一，本課程中博士生較少，因此研究未對碩士和博士生進行亞組分析，而不同學歷學生的科研素養(yǎng)和能力差別較大，未來應對比分析碩博生對EBM課程的認識和理解；第二，本研究僅針對的是科學型碩、博士研究生，而未對專業(yè)型學生進行分析，未來應在專業(yè)型碩博生中開展相關研究；第三，因本課程為專業(yè)必修課程，研究無法設置對照組；第四，為避免問卷過長影響答題質(zhì)量，循證醫(yī)學知識版塊的條目可能涵蓋不全。

綜上所述，本課程顯著改善了醫(yī)學碩士生和博士生循證醫(yī)學相關的知識和行為，但學生應用文獻檢索工具的能力和閱讀文獻的時間未有明顯提升；此外，學生在課前對循證醫(yī)學信息就持有較高的認同度，課后未有明顯變化，建議未來進一步對課程教學方法進行評價與改進，重點培養(yǎng)學生應用文獻檢索工具的能力，鼓勵學生養(yǎng)成閱讀文獻的習慣，不斷提高學生對EBM的認知和能力。