賴啟忠，林天燁，楊 鵬，熊冰朗，鄒啟昭，蔡開沈，李子祺，何 偉，張慶文

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS），是一種滑膜、滑膜囊和腱鞘的良性增生性疾病，以滑膜絨毛結(jié)節(jié)狀增生及大量含鐵血黃素沉積為特征［1］。其發(fā)病原因尚未明確，存在創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥等學(xué)說，有局限型和彌漫型之分［2，3］。本病發(fā)病年齡多為20～40 歲，主要侵犯人體大關(guān)節(jié)，最常見為膝關(guān)節(jié)［4］。外科手術(shù)是治療該病最常見的方法［5］，有滑膜切除術(shù)（開放性或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)）、關(guān)節(jié)置換術(shù)等，但存在術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，尤 其 是 彌 漫 型［2］。文 獻(xiàn) 報(bào) 道［6］，對(duì)214 例 膝 關(guān) 節(jié)PVNS 平均隨訪25 個(gè)月，術(shù)后局限型復(fù)發(fā)率為8.6%，彌漫型復(fù)發(fā)率為47.6%。由于PVNS 復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)后需要再次手術(shù)，而手術(shù)并不一定能完全緩解疼痛，這給患者帶來情感、心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［7，8］。近年來，輔助治療在降低復(fù)發(fā)率及減輕癥狀方面發(fā)揮了越來越大的作用，而術(shù)后聯(lián)合放療是其中之一［5］。一些病例研究［9-11］報(bào)道滑膜切除術(shù)后聯(lián)合放療可以降低復(fù)發(fā)率，并且可得到良好的關(guān)節(jié)功能。然而，也有文獻(xiàn)報(bào)道滑膜切除術(shù)后聯(lián)合放療并不能降低復(fù)發(fā)率［12］，甚至聯(lián)合放療會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，并有誘發(fā)癌變的風(fēng)險(xiǎn)［13-15］。

膝關(guān)節(jié)PVNS 的治療尚未有明確共識(shí)，而且滑膜切除術(shù)后聯(lián)合放療存在著質(zhì)疑［1，16］。因此，筆者結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究成果，探索滑膜切除術(shù)后聯(lián)合放療治療膝關(guān)節(jié)PVNS 的效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

按照主題詞與自由詞結(jié)合的方式，利用計(jì)算機(jī)檢 索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science 4 個(gè)英文數(shù)據(jù)庫；SinoMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普4 個(gè)中文數(shù)據(jù)庫。檢索年限為建庫時(shí)間至2020年10 月。中文檢索詞為：膝關(guān)節(jié)、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、術(shù)后、放療等；英文檢索詞為：knee、pigmented villonodular synovitis、synovectomy、radiotherapy 等。

1.2 文獻(xiàn)的選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究；（2）研究對(duì)象：診斷符合膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者［3，17］；（3）干預(yù)措施：聯(lián)合組采用開放性或關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)，術(shù)后輔助放療；對(duì)照組僅采用開放性或關(guān)節(jié)鏡行滑膜切除術(shù)治療；（4）結(jié)局指標(biāo)：復(fù)發(fā)情況、并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）描述性研究；（2）會(huì)議報(bào)道、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)介紹及綜述文獻(xiàn)；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（5）無法下載全文的文獻(xiàn)；（6）結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不全的研究；（7）非中文或英文的文獻(xiàn)。

1.2.3 結(jié)局指標(biāo) （1）主要結(jié)局指標(biāo)：復(fù)發(fā)情況；（2）次要結(jié)局指標(biāo)：并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

將檢索的文獻(xiàn)利用Note Express 除去重復(fù)文獻(xiàn)并保存，建立數(shù)據(jù)庫。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，由2 名研究者獨(dú)立閱讀檢索出的文獻(xiàn)題目和摘要，篩選出可能符合的文獻(xiàn)。對(duì)于篩選出的文獻(xiàn)，認(rèn)真閱讀全文，標(biāo)記符合納入的文獻(xiàn)。2 名研究者交叉核對(duì)納入文獻(xiàn)，若對(duì)納入文獻(xiàn)存在分歧，則小組討論解決并達(dá)成共識(shí)，以此作為最終結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。2 名研究者運(yùn)用Microsoft Excel 2019 提取納入文獻(xiàn)的信息，包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究類型、聯(lián)合組及對(duì)照組例數(shù)、隨訪時(shí)間、干預(yù)措施、復(fù)發(fā)情況、并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等相關(guān)信息。提取信息后2 名研究者分別認(rèn)真核對(duì)，最后保存數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估，隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究依據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表［18］進(jìn)行評(píng)估，該量表有3 個(gè)欄目，分別為：研究人群選擇、組間可比性、結(jié)果，滿分為9 分。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Jadad 量表［19］進(jìn)行評(píng)估，該量表有3 個(gè)欄目，分別為隨機(jī)、盲法、失訪與退出，滿分為5 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)；計(jì)量資料則根據(jù)測(cè)量方法異同，用加權(quán)均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)和I檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)P＞0.1且I2＜50%時(shí)，認(rèn)為異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P＜0.1 或I2＞50%時(shí)，認(rèn)為存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；當(dāng)異質(zhì)性較高時(shí)，找出異質(zhì)性來源，進(jìn)行敏感性分析或亞組分析。用漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚?？尚艆^(qū)間為95%，P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索文獻(xiàn)流程及結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)382 篇，其中，中文文獻(xiàn)219 篇、英文文獻(xiàn)163 篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后為193 篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、全文后，最終納入11 篇文獻(xiàn)［12，20-29］。一共510 例患者，其中聯(lián)合組280 例，對(duì)照組230 例。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 Flowchart of literature screening

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的基本特征見表1、2，隊(duì)列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Jadad 量表評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，10 篇隊(duì)列研究文獻(xiàn)中9 篇≥7 分，1 篇 為5 分；1 篇 隨 機(jī) 對(duì) 照 試 驗(yàn)Jadad 量 表 評(píng) 分為2 分。

表1 納入研究的基本特征Tab 1 Basic characteristics of the included studies

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 復(fù)發(fā)情況 納入的所有文獻(xiàn)［12，20-29］均報(bào)道了復(fù)發(fā)情況，其中1 篇［21］根據(jù)病變部分不同又分為3個(gè)小組，故把3 個(gè)小組獨(dú)立分析以減小異質(zhì)性（分別以①②③表示），P＝0.54，I2＝0%，無顯著異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析。結(jié)果顯示，聯(lián)合組的復(fù)發(fā)情況明顯低于對(duì)照組［OR＝0.33，95%CI（0.20，0.55）］，2 組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1）。2 篇文獻(xiàn)［24，28］質(zhì)量較低，故剔除這2 篇文獻(xiàn)后再次行meta 分析，結(jié)果顯示，2 組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝0.41，95%CI（0.24，0.70），P＝0.001］。根據(jù)放療方式，進(jìn)行亞組分析。7 篇研究體外照射放療文獻(xiàn)［21-24，26-28］無顯著異質(zhì)性（P＝0.97，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示滑膜切除術(shù)后聯(lián)合體外照射放療復(fù)發(fā)率明顯低于單純手術(shù)組［OR＝0.16，95%CI（0.07，0.38），P＜0.000 1］。對(duì)3 篇研究體內(nèi)放療文獻(xiàn)［12，25，9］進(jìn)行分析，結(jié)果顯示術(shù)后聯(lián)合體內(nèi)放療復(fù)發(fā)率與單純手術(shù)相比未見顯著差異［OR＝0.54，95%CI（0.25，1.14），P＝0.10］。見圖2～5。

圖2 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較的森林圖Fig 2 Forest diagram for comparison of postoperative recurrence rates between the two groups

圖3 剔除2 篇文獻(xiàn)后兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較的森林圖Fig 3 Forest diagram for comparison of postoperative recurrence rates between the two groups after the exclusion of the two references

圖4 關(guān)節(jié)外放療兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較的森林圖Fig 4 Forest diagram for comparison of postoperative recurrence rates between the two groups after extraarticular radiotherapy

圖5 關(guān)節(jié)內(nèi)放療兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較的森林圖Fig 5 Forest diagram for comparison of postoperative recurrence rates between the two groups after intraarticular radiotherapy

表2 納入研究的基本特征Tab 2 Basic characteristics of the included studies

2.3.2 并 發(fā) 癥 5 篇 文 獻(xiàn)［12，20，22，25，27］記 錄 了 治 療 后 的并發(fā)癥，其中1 篇［20］沒有明確說明是哪組的并發(fā)癥，故對(duì)4 篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta 分析，文獻(xiàn)無顯著異質(zhì)性（P＝0.37，I2＝4%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析，結(jié)果顯示，2 組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝2.70，95%CI（1.16，6.31），P＝0.02］。見圖6。

圖6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較的森林圖Fig 6 Forest diagram for comparison of postoperative complications between the two groups

2.3.3 優(yōu) 良 率 有4 篇 文 獻(xiàn)［23，24，27，28］報(bào) 道 了 優(yōu) 良 率，其中1 篇［24］只有聯(lián)合組數(shù)據(jù)，無對(duì)照組數(shù)據(jù)，所以對(duì)3 篇文獻(xiàn)進(jìn)行了分析。值得注意的是，這3 篇文獻(xiàn)的判斷優(yōu)良率的標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的，具有同質(zhì)性（P＝0.72，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析，結(jié)果顯示，2 組優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝2.86，95%CI（1.23，6.64），P＝0.01］。見圖7。

圖7 兩組術(shù)后優(yōu)良率比較的森林圖Fig 7 Forest diagram for comparison of the excellent and good rate postoperative between the two groups

2.3.4 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 有4 篇文獻(xiàn)［21-23，25］記錄完整的可用于分析的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，異質(zhì)性分析顯示未見顯著異質(zhì)性（P＝0.21，I2＝30%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示2 組間膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝2.96，95%CI（-0.54，6.47），P＝0.10］。見圖8。

圖8 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較的森林圖Fig 8 Forest diagram for comparison of range of motion of knee postoperative between the two groups

2.3.5 膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分 5 篇文獻(xiàn)［21-23，25，28］記錄完整的可用于分析的膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分，納入研究具有異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝85%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示2 組間膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝3.22，95%CI（-0.51，6.96），P＝0.09］。見圖9。

圖9 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分比較的森林圖Fig 9 Forest diagram for comparison of Lysholm score postoperative between the two groups

2.3.6 膝 關(guān)節(jié)IKDC 評(píng) 分 有4 篇 文 獻(xiàn)［21，23，25，28］記 錄完整的可用于分析的膝關(guān)節(jié)IKDC 評(píng)分，異質(zhì)性分析顯示存在異質(zhì)性（P＝0.000 5，I2＝78%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析，結(jié)果顯示2 組間膝關(guān)節(jié)IKDC 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝2.88，95%CI（-1.07，6.82），P＝0.15］。見圖10。

圖10 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)IKDC 評(píng)分比較的森林圖Fig 10 Forest diagram for comparison of IKDC score postoperative between the two groups

2.4 敏感性分析 膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分和IKDC 評(píng)分中發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性高，逐一排查后發(fā)現(xiàn)1 篇文獻(xiàn)［28］較高，剔除該文獻(xiàn)后分析，最終結(jié)論沒有改變。異質(zhì)性可能來源于膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分和IKDC 評(píng)分具有一定的主觀性。見圖11～12。

圖11 膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分敏感性分析Fig 11 Sensitivity analysis of Lysholm score of knee

圖12 膝關(guān)節(jié)IKDC 評(píng)分敏感性分析Fig 12 Sensitivity analysis of IKDC score of knee

2.5 發(fā)表偏倚分析

對(duì)滑膜切除聯(lián)合術(shù)后放療治療膝關(guān)節(jié)PVNS的復(fù)發(fā)情況作漏斗圖進(jìn)行偏倚分析，共納入11 篇文獻(xiàn)［12，20-29］，結(jié)果如圖13 所示，散點(diǎn)存在不對(duì)稱現(xiàn)象，提示存在發(fā)表偏倚，可能是樣本量較小及陰性結(jié)果的試驗(yàn)未發(fā)表等因素導(dǎo)致。

圖13 復(fù)發(fā)情況的漏斗圖Fig 13 Funnel plot of recurrence

3 討論

膝關(guān)節(jié)PVNS 病變滑膜組織具有侵襲性，可破壞骨質(zhì)，早期手術(shù)切除病變滑膜組織具有重要意義，目前滑膜切除主要有開放性手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。不管何種手術(shù)方式均存在復(fù)發(fā)的可能，膝關(guān)節(jié)PVNS 的復(fù)發(fā)率與隨訪時(shí)間有關(guān)［30］，隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)發(fā)可能越大。不同類型病變復(fù)發(fā)率也不一樣，Palmerini 等［31］回顧分析294 例PVNS 患者，28%的患者報(bào)告了局部復(fù)發(fā)，局限型為14%，彌漫型為36%（P＝0.002），復(fù)發(fā)中位時(shí)間為16 個(gè)月，平均隨訪 時(shí) 間4.4 年，5 年 無 復(fù) 發(fā) 者 為66%。Patel 等［6］報(bào)道，214 例膝關(guān)節(jié)PVNS，平均隨訪25 個(gè)月（1.5～168個(gè)月），發(fā)現(xiàn)局限型復(fù)發(fā)為8.6%，而彌漫型為47.6%。對(duì)于局限型，開放性手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)率未見明顯差異［6］，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥較少，所以更推薦關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療局限型PVNS。對(duì)于彌漫型，Gu 等［32］報(bào)道多方向關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面優(yōu)于開放性手術(shù)，并且可以縮短住院時(shí)間、減少出血量。而一些文獻(xiàn)［6，33，34］建議開放性手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)彌漫型PVNS，認(rèn)為彌漫型及關(guān)節(jié)鏡與復(fù)發(fā)有密切關(guān)系。關(guān)節(jié)鏡治療彌漫型PVNS 復(fù)發(fā)率高可能與其暴露的范圍過小有關(guān)，達(dá)不到徹底地切除病灶。對(duì)于這種情況，開放性手術(shù)切除是一種較為理想的手術(shù)方式。另外，一些研究［35，36］報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合開放性手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)PVNS可得到更好的結(jié)果。本研究納入分析的文獻(xiàn)，10 篇研究對(duì)象均為彌漫型病變，1 篇沒有說明何種病變，共510 例患者，其中復(fù)發(fā)94 例。

對(duì)于彌漫型病變，全滑膜切除可能很難實(shí)現(xiàn)［37］，這是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，而術(shù)后放療為根除術(shù)后殘留微小病灶起了輔助作用［20］。放療包括關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外放射治療，對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高病例，可以降低復(fù)發(fā)率，一些研究［9-11］報(bào)道了滑膜切除術(shù)后聯(lián)合放療可有效降低復(fù)發(fā)。Oztemur 等［38］報(bào)道，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或開放性手術(shù)聯(lián)合放療治療膝關(guān)節(jié)PVNS 均是有效的，但兩種術(shù)式相比沒有差異。然而，Gortzak 等［12］的研究，納入膝關(guān)節(jié)PVNS 患者56例，聯(lián)合組34 例，滑膜切除術(shù)后6～8 周行關(guān)節(jié)內(nèi)注射釔-90；對(duì)照組22 例，僅行滑膜切除術(shù)。平均隨訪7.3 年（2.5～25.5 年），聯(lián)合組有15 例復(fù)發(fā)，對(duì)照組為11 例（P＞0.05），術(shù)后聯(lián)合（關(guān)節(jié)內(nèi)）放療并沒有降低復(fù)發(fā)率。本研究對(duì)納入的11 篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta 分析顯示，控制復(fù)發(fā)率方面，術(shù)后聯(lián)合放療優(yōu)于單純手 術(shù)［OR＝0.33，95%CI（0.20，0.55），P＜0.000 1］。結(jié)果與2015 年的1 篇個(gè)體數(shù)據(jù)meta 分析相似［39］，但是，該篇meta 分析納入的文獻(xiàn)絕大部分是描述性研究，并沒有設(shè)置對(duì)照組，研究時(shí)間較為久遠(yuǎn)，而且沒有納入國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)。當(dāng)根據(jù)不同放療方式進(jìn)行分析時(shí)，滑膜切除術(shù)后聯(lián)合體外照射放療復(fù)發(fā)率明顯低于單純手術(shù)組［OR＝0.16，95%CI（0.07，0.38），P＜0.000 1］，而對(duì)于體內(nèi)放療未見顯著差異［OR＝0.54，95%CI（0.25，1.14），P＝0.10］。結(jié)果分析表明，聯(lián)合關(guān)節(jié)外放療降低復(fù)發(fā)率是可行的，關(guān)節(jié)內(nèi)放療未發(fā)現(xiàn)顯著性證據(jù)。值得一提的是，前者有7 篇文獻(xiàn)，而后者只有3 篇，這也有可能是發(fā)表偏倚或文獻(xiàn)數(shù)量過少導(dǎo)致的結(jié)果。有研究［40］發(fā)現(xiàn)術(shù)前中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合局部放療后膝關(guān)節(jié)PVNS 復(fù)發(fā)的簡(jiǎn)便而經(jīng)濟(jì)的預(yù)測(cè)因子，這對(duì)臨床工作具有指導(dǎo)意義。

并發(fā)癥方面術(shù)后聯(lián)合放療明顯高于單純手術(shù)［OR＝2.70，95%CI（1.16，6.31），P＝0.02］。放療可以清除術(shù)后殘留病灶，但同時(shí)對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍組織也是一種損傷，所以放療可能伴隨并發(fā)癥的出現(xiàn)［11，13-15，41］，其中有近期的，如關(guān)節(jié)腫脹，一過性骨髓抑制等，也有遠(yuǎn)期的，如皮膚色素沉著等，嚴(yán)重的是骨缺血性壞死及癌變。基于這方面的考慮，Stephan等［1］并不推薦放療用于治療膝關(guān)節(jié)PVNS。如需要術(shù)后聯(lián)合放療，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行以減少相關(guān)并發(fā)癥［42］。優(yōu)良率方面聯(lián)合組明顯好于對(duì)照組，可能是各個(gè)研究評(píng)價(jià)優(yōu)良的標(biāo)準(zhǔn)不一樣導(dǎo)致出現(xiàn)這樣的結(jié)果。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)方面，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm 評(píng)分、IKDC 評(píng)分，兩組未見顯著差異。

文章的局限性：（1）納入文獻(xiàn)僅1 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且研究質(zhì)量不高，余以隊(duì)列研究為主，結(jié)論容易受到研究證據(jù)等級(jí)較低的影響；（2）納入研究的總樣本數(shù)量有限，并不能充分消除偏倚，且部分指標(biāo)納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，同時(shí)符合納排標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)外文獻(xiàn)也較少，必然影響結(jié)論；（3）各研究的隨訪時(shí)間有差異，故不能很好地判斷長(zhǎng)期療效，存在較高的異質(zhì)性。（4）術(shù)后聯(lián)合放療，放療的具體方式有多種，由于文獻(xiàn)的數(shù)量有限，并不能一一分析每種方式的療效，組合在一起分析可能導(dǎo)致偏倚。故對(duì)于該meta分析的結(jié)論應(yīng)該持有謹(jǐn)慎態(tài)度。

總之，本文meta 分析顯示膝關(guān)節(jié)PVNS 滑膜切除術(shù)后聯(lián)合放療可以降低復(fù)發(fā)率，但與單純手術(shù)相比存在較高的并發(fā)癥。但文章所納入的研究的數(shù)量及質(zhì)量仍需提高，該結(jié)論需要更多的前瞻性、大樣本、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)提供更加可靠的證據(jù)。

作者貢獻(xiàn)度說明

賴啟忠：設(shè)計(jì)執(zhí)行者，參與文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)分析及論文初稿寫作等工作。張慶文：通訊作者，設(shè)計(jì)方案及文章內(nèi)容審校。林天燁：參與初稿內(nèi)容的改正。楊鵬：統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件方面給予支持。熊冰朗：參與文獻(xiàn)檢索及篩選。鄒啟昭：參與文獻(xiàn)查閱及數(shù)據(jù)提取。蔡開沈：參與文獻(xiàn)查閱及數(shù)據(jù)提取。李子祺與何偉：文章內(nèi)容審校。