段紹杰，劉尊敬，陳佳良，姚樹(shù)坤

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2. 中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100029；3. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心，北京 100015；4.中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100029）

非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指在排除長(zhǎng)期大量飲酒和其他明確肝病基礎(chǔ)上，表現(xiàn)為5%以上肝細(xì)胞脂肪變的一種病理綜合征［1］，疾病譜包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、肝硬化和肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）［2］。近年來(lái)，NAFLD 患病率迅速攀升并呈年輕化趨勢(shì)，已經(jīng)成為我國(guó)第一大慢性肝病和健康體檢肝生化指標(biāo)異常的首要原因［3-6］。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransfease，ALT）作為評(píng)價(jià)肝功能損害的重要生化指標(biāo)，與肝臟脂肪變性以及炎癥、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗等密切相關(guān)，若ALT 持續(xù)升高，不僅會(huì)加快NAFLD 向NASH、肝硬化及肝癌的不斷進(jìn)展，還會(huì)增加代謝綜合征及其各組分（如高血壓、高血糖、高血脂等）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7，8］。因此，明確NAFLD 患者ALT 升高的相關(guān)危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)早期預(yù)測(cè)診斷，并針對(duì)性進(jìn)行早期干預(yù)，顯得尤為重要。舌診作為中醫(yī)四診中“望診”的重要組成部分，作為一種非侵入式的有效診查手段，對(duì)肝病的診療有著重要的臨床價(jià)值［9］。本研究旨在通過(guò)對(duì)NAFLD 患者的舌象特征及相關(guān)臨床指標(biāo)進(jìn)行觀察，探索NAFLD 患者ALT 升高的舌象及臨床指標(biāo)危險(xiǎn)因素，并嘗試建立包含舌象特征及相關(guān)臨床指標(biāo)的中西醫(yī)結(jié)合模式的NAFLD 患者ALT 升高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為本病的中西醫(yī)結(jié)合防治提供新思路。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究樣本來(lái)源均來(lái)自于中日友好醫(yī)院體檢中心，標(biāo)準(zhǔn)化收集受試者人口學(xué)資料、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)（身高、體重等）及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血脂、血糖、尿酸、肝功能等），并標(biāo)準(zhǔn)化采集舌象照片。本研究方案經(jīng)過(guò)中日友好醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2018-110-K79-1），所有研究對(duì)象簽署知情同意書。

依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入、排標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入200 例確診為NAFLD 的受試者，其中男性136 例，女性64 例，平均（40.22±10.57）歲，根據(jù)ALT 是否升高分為ALT 升高組（70 例，35%）和ALT 正常組（130 例，65%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

NAFLD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)脂肪性肝病專家委員會(huì)修訂的《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 年更新版）》［10］，本研究脂肪肝診斷均依據(jù)超聲診斷，根據(jù)肝臟前場(chǎng)回聲增強(qiáng)（“明亮肝”）、遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減以及肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清楚等特征診斷脂肪肝。

以ALT＞40 U/L 診斷為ALT 升高；體重指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2定義為肥胖；腰圍（WC）男性≥90 cm 或女性≥85 cm 定義為腹型肥胖；收縮壓（SBP）≥140 mmHg 和（或）舒 張 壓（DBP）≥90 mmHg 或近2 周內(nèi)服降壓藥血壓正常者為血壓升高；空腹血糖（FGB）≥6.1 mmol/L 為血糖升高；總膽固醇（TC）≥5.18 mmol/L 為TC 升高；三酰甘油（TG）≥1.70 mmol/L 為TG 升高；尿酸（SUA）≥420 μmol/L（男性）或≥360 μmol/L（女性）為SUA升高。

舌象要素分類標(biāo)準(zhǔn)及判定參考《中醫(yī)診斷學(xué)》［11］教材“望舌”內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)舌診圖譜制定［12，13］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合西醫(yī)診斷；（2）年齡18～65 歲；（3）能按要求完成資料采集且自愿簽署知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）長(zhǎng)期吸煙、飲酒史者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）合并嚴(yán)重的腦、心、肺、腎、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病、感染性疾病及惡性腫瘤者；（4）因藥物、酒精、自身免疫等其他因素所導(dǎo)致脂肪肝或肝損害者。

1.5 舌象采集與標(biāo)注

在排除一切食物和藥物染苔的前提下，在自然光線環(huán)境下，患者正坐位，將舌體自然伸出口外，舌體放松，舌面平展，舌尖略向下，充分暴露舌體。采用新繹健康科技有限公司智能健康鏡（參數(shù)：屏幕分辨率800×1 280，圖像分辨率為4 224×3 136）采集舌象照片，并進(jìn)行人工智能顏色矯正，然后由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的2 名副高及以上職稱的中醫(yī)師按照舌象要素調(diào)查表對(duì)每例舌象照片統(tǒng)一進(jìn)行舌象標(biāo)注，對(duì)于不一致的結(jié)果需與另一名主任中醫(yī)師協(xié)商后作出統(tǒng)一意見(jiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。使用logistic 回歸分析篩選NAFLD 患者ALT 升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并基于此建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。使用Hosmer-Lemshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型的校準(zhǔn)度，若P＞0.05，提示模型擬合優(yōu)度較高，表示預(yù)測(cè)模型有較好的校準(zhǔn)能力。使用受試者工作特征曲線下面積（AUROC）及其95%可信區(qū)間（95%CI）評(píng)價(jià)模型的區(qū)分度，并計(jì)算最大約登指數(shù)、靈敏度、特異度，若0.9≥AUROC＞0.7 時(shí)，提示有一定的準(zhǔn)確性，若AUROC＞0.9 時(shí)，提示準(zhǔn)確性較高。所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P＜0.05 表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征分析

ALT 升高組男性患病率高于ALT 正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；ALT 升高組的平均年齡低于ALT 正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ALT 升高組的BMI、WC 水平均高于ALT正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ALT 升高組的SUA、TC 和TG 水平及升高率均高于ALT正常組，而HDL-C 水平低于ALT 正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。舌象特征方面，ALT 升高組點(diǎn)刺舌出現(xiàn)率高于ALT 正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。兩組間SBP、DBP、FGB 以及LDL-C 比 較，差 異 無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 受試者基線特征分析Tab 1 Baseline characteristics of study participants

2.2 單因素logistic 回歸分析

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量并賦值，具體如下：性別（男=1，女=0），年齡＜40 歲（是=1，否=0），肥胖（是=1，否=0），TC 升高（是=1，否=0），TG 升高（是=1，否=0），SUA 升高（是=1，否=0），點(diǎn)刺舌（是=1，否=0）；根據(jù)ALT 是否升高作為因變量（ALT 升高=1，ALT 正常=0）。單因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，男性、年齡＜40 歲、肥胖、TC 升高、TG 升高、SUA 升高、點(diǎn)刺舌等7 個(gè)變量均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 單因素logistic 回歸分析Tab 2 Univariate logistic regression analysis

2.3 多因素logistic 回歸分析

結(jié)合上述單因素分析結(jié)果，將年齡＜40 歲、男性、肥胖、TC 升高、TG 升高、SUA 升高、點(diǎn)刺舌這7個(gè)變量納入多因素logistic 回歸分析，結(jié)果提示男性、肥胖、TC 升高、TG 升高以及點(diǎn)刺舌是NAFLD患者ALT 升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。其中，點(diǎn)刺舌NAFLD 患者ALT 升高風(fēng)險(xiǎn)是非點(diǎn)刺舌患者的3.646 倍（95%CI：1.747～7.610）。

2.4 NAFLD 患者ALT 升高的預(yù)測(cè)模型建立

基于多因素logistic回歸分析結(jié)果，本研究共建立了兩個(gè)預(yù)測(cè)模型。模型一（不含點(diǎn)刺舌），即單純西醫(yī)預(yù)測(cè)模型，logistic回歸方程為：logit（P1）=-4.607+1.698X1+0.788X2+0.768X3+0.917X4；模型二（含點(diǎn)刺舌），即中西醫(yī)結(jié)合預(yù)測(cè)模型，logistic 回歸方程為：logit（P2）= - 5.381+1.802X1+0.754X2+0.974X3+0.745X4+1.294X5。見(jiàn)表3、4。

表3 多因素logistic 回歸模型一（不含舌象）Tab 3 Multivariate logistic regression of model 1

表4 多因素logistic 回歸模型二（含舌象）Tab 4 Multivariate logistic regression of model 2

2.5 Hosmer-Lemshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)?zāi)Ｐ托?zhǔn)度

分別對(duì)上述兩個(gè)模型進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)。結(jié)果顯示：模型一的Hosmer-Lemshowχ2=4.498，P=0.721；模型二的Hosmer-Lemshowχ2=5.331，P=0.722。說(shuō)明兩個(gè)預(yù)測(cè)模型均有較好的校準(zhǔn)度。

2.6 受試者工作特征曲線下面積（AUROC）檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛥^(qū)分度

繪制兩個(gè)模型預(yù)測(cè)NAFLD 患者ALT 升高的ROC 曲線圖（圖1）。模型一和模型二的ROC 曲線下面積分別為0.771（95%CI：0.703～0.840）、0.801（95%CI：0.736～0.866），最大約登指數(shù)、靈敏度、特異 度 分 別 為0.414、0.829、0.585 和0.478、0.686、0.792。同理可知，男性、肥胖、TG 升高、TC 升高和點(diǎn)刺舌這5 個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)NAFLD 患者ALT升高的ROC 曲線下面積分別為0.658（95%CI：0.582～0.734）、0.605（95%CI：0.522～0.688）、0.638（95%CI：0.558～0.718）、0.581（95%CI：0.496～0.665）、0.632（95%CI：0.553～0.712）。結(jié)果表明，模型一、模型二對(duì)NAFLD 患者ALT 升高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度，均優(yōu)于單個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度。

圖1 NAFLD 患者ALT 升高的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型ROC 曲線Fig 1 ROC curve of risk prediction models for elevated ALT in patients with NAFLD

3 討論

臨床中，NAFLD 是無(wú)癥狀性ALT 升高的首要病因，但由于ALT 升高一般無(wú)明顯癥狀，不足以引起醫(yī)生和患者的重視，常導(dǎo)致誤診漏診，加重肝內(nèi)及肝外代謝相關(guān)性疾病的進(jìn)展，嚴(yán)重危害健康。因此，加強(qiáng)NAFLD 患者ALT 升高的早期診斷預(yù)測(cè)并及時(shí)干預(yù)，具有重要臨床意義。從單因素logistic 回歸分析結(jié)果得知，NAFLD 患者ALT 升高與年齡、性別、肥胖、尿酸升高、總膽固醇升高、三酰甘油升高以及點(diǎn)刺舌密切相關(guān)。經(jīng)過(guò)多因素logistic 回歸分析校正混雜因素后，男性、肥胖、總膽固醇升高、甘油三酯升高以及點(diǎn)刺舌仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是NAFLD 患者ALT 升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

研究顯示，男性NAFLD 患者ALT 升高的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于女性（P＜0.001），是女性患者的5.421～6.059 倍。胡淑娟等［14］對(duì)11 553 名中老年居民的血清ALT 水平研究發(fā)現(xiàn)，男性ALT 水平明顯高于女性（P＜0.01），與本研究結(jié)果較為一致。究其原因，可能與男女之間雌激素水平的差異有關(guān)。有研究表明，雌激素可以通過(guò)抗氧化應(yīng)激、抑制肝星形細(xì)胞活化、保護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)和功能，以及調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等作用途徑發(fā)揮對(duì)肝細(xì)胞的保護(hù)作用［15］。因此，相對(duì)于絕經(jīng)前的女性而言，男性NAFLD 患者可能因相對(duì)缺乏雌激素的保肝作用而更容易出現(xiàn)ALT升高，故而更應(yīng)該值得重點(diǎn)關(guān)注。另外，研究顯示，肥胖（BMI≥28 kg/m2）、總膽固醇升高、三酰甘油升高的NAFLD 患者ALT 升高的風(fēng)險(xiǎn)分別提高了2.198～2.216 倍、2.195～2.649 倍、2.106～2.502 倍。舒楊等［16］對(duì)肥胖與超敏C 反應(yīng)蛋白、肝功能指標(biāo)的相關(guān)性研究顯示，相較于體重正常組受試者，肥胖組受試者超敏C 反應(yīng)蛋白、ALT 水平明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），并指出這可能與肥胖患者脂肪組織擴(kuò)張產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)（脂肪細(xì)胞因子）所引發(fā)機(jī)體慢性低度炎癥有關(guān)。而肥胖患者因脂質(zhì)代謝紊亂常伴有總膽固醇及三酰甘油異常，多種因素交互影響，愈發(fā)增加了NAFLD 患者ALT 升 高 的 風(fēng) 險(xiǎn)。Zhang 等［17］在 運(yùn) 動(dòng) 對(duì) 改 善 肥 胖成年人脂肪肝的影響的研究中發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量下降7%～10%時(shí)，能顯著降低血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶水平并改善NASH。因此，加強(qiáng)NAFLD 患者的體重控制以及血脂水平的監(jiān)測(cè)，對(duì)ALT 升高的防治具有重要臨床意義，當(dāng)然除了運(yùn)動(dòng)減重之外，最關(guān)鍵的還需要改善飲食結(jié)構(gòu)，減少飲食熱量攝入。

舌診作為中醫(yī)司外揣內(nèi)的主要途徑，是辨證論治的主要依據(jù)之一，正如《辨舌指南》言：“辨舌質(zhì)，可決五臟之虛實(shí)；視舌苔，可察六淫之淺深?！鄙嘞竽軌蜉^為客觀地反映人體的臟腑經(jīng)絡(luò)虛實(shí)、氣血津液盈虧，對(duì)病邪性質(zhì)、病位深淺和病勢(shì)進(jìn)退有較好的預(yù)測(cè)指導(dǎo)意義。本人對(duì)慢性肝病領(lǐng)域的舌診研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，不同舌象特征與肝病的分級(jí)、分期以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等有著密切聯(lián)系。點(diǎn)刺舌是紅點(diǎn)舌與芒刺舌的總稱，主要提示臟腑熱極，或血分熱盛。從現(xiàn)代舌體解剖角度看，點(diǎn)刺舌主要是由舌蕈狀乳頭充血、腫大甚或增生、突起等形成，多見(jiàn)于機(jī)體代謝亢進(jìn)，或多種急、慢性炎癥等。而ALT作為重要的肝功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，其水平升高可見(jiàn)于各類急慢性肝病，多提示存在炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果提示點(diǎn)刺舌是NAFLD 患者ALT 升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有點(diǎn)刺舌的NAFLD 患者ALT 升高風(fēng)險(xiǎn)是非點(diǎn)刺舌NAFLD 患者的3.646 倍，也進(jìn)一步提示了NAFLD 患者的肝臟炎癥狀態(tài)可能與人體出現(xiàn)點(diǎn)刺舌的內(nèi)在病理學(xué)基礎(chǔ)密切相關(guān)。因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注有點(diǎn)刺舌NAFLD 患者的肝功能監(jiān)測(cè)。同時(shí)，結(jié)合點(diǎn)刺舌的中醫(yī)內(nèi)涵，確立以清熱解毒、涼血活血為主的治則治法，為NAFLD 患者ALT 升高的中醫(yī)辨治拓寬了思路。

此外，基于上述NAFLD 患者ALT 升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，筆者還建立了兩個(gè)logistic 回歸預(yù)測(cè)模型，模型一是不含點(diǎn)刺舌的西醫(yī)預(yù)測(cè)模型，模型二是包含點(diǎn)刺舌的中西醫(yī)結(jié)合預(yù)測(cè)模型。相比較而言，模型二的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度（0.802vs.0.771）以及特異度（0.792vs.0.585）略高于模型一，而靈敏度（0.680vs.0.829）略低于模型一。結(jié)合臨床實(shí)際情況分析，靈敏度偏高的模型一在一定程度上可以減少漏診率，而特異度偏高的模型二在一定程度上可以用減少誤診率和降低醫(yī)療資源浪費(fèi)。整體而言，兩模型均有較好的校準(zhǔn)度和區(qū)分度，對(duì)NAFLD 患者ALT升高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力均明顯優(yōu)于單個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)能力，且在不同的適用場(chǎng)景可相互補(bǔ)充。對(duì)于NAFLD 的預(yù)測(cè)模型，前人已有較多研究［18，19］，但對(duì)于NAFLD 患者ALT 升高的預(yù)測(cè)模型卻鮮有報(bào)道。本研究首次建立了包含舌象特征的中西醫(yī)結(jié)合模式的NAFLD 患者ALT 升高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，是對(duì)中醫(yī)舌診臨床應(yīng)用的拓展以及現(xiàn)代化舌診研究思路的初步探索，具有一定的創(chuàng)新性。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)了男性、肥胖、總膽固醇升高、三酰甘油升高以及點(diǎn)刺舌是NAFLD 患者ALT升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基于此建立的兩個(gè)logistic 回歸預(yù)測(cè)模型校準(zhǔn)度與區(qū)分度均良好，能作為NAFLD 患者ALT 升高的有效輔助診斷預(yù)測(cè)工具，未來(lái)值得進(jìn)一步探索研究。當(dāng)然，本研究也存在樣本量較少等局限性，未來(lái)仍需進(jìn)一步從多中心納入更多樣本量對(duì)模型進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證和完善。

作者貢獻(xiàn)度說(shuō)明：

段紹杰、姚樹(shù)坤：進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；段紹杰、陳佳良：進(jìn)行數(shù)據(jù)收集整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并撰寫論文；姚樹(shù)坤、劉尊敬：進(jìn)行論文修訂、質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。